Manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo CASO CLINICO Dra.Rocío Acebes Tosti UGC Obstetricia y Ginecología. AGS Este de Málaga Axarquía
Caso Clínico
Gestante de 41 años. Nacionalidad rumana.
Antecedentes familiares: padre DMNID; madre HTA.
Antecedentes personales: Hepatitis A en la infancia, apendicectomía. No alergias medicamentosas conocidas. No fumadora. Usuaria de ACHO.
Fórmula obstétrica: 3-1-2-2-2: - 1ª gestación 1991, N, parto eutócico, RN ♂, 3.600 g; - 2ª gestación 1995, N, parto eutócico, RN ♀, 3.200 g; - 3ª gestación 1999, aborto espontáneo. - 4ª gestación 2012, actual.
Sem. Gest.
T.A.
Peso
1ª
12
120/80
72,600 No
2ª
13+6
140/80
72,900 No
C
3ª
16+4
136/89
76,000 No
C
4ª
21+1
130/70
79,200 No
C
No se realizó (A) por decisión propia. ECO 2º T: N. Control TA. Cito S 33.
5ª
24+5
129/80
86,300 +
C
Solicito control de TA.
6ª
29
148/92
86,300 +
C
7ª
33+1
160/95
88
C
Cito S 37 (HTA).
8ª
34+6
154/113 92
C
Exudado V-R: positivo.
9ª
37+1
162/83 151/74
C
NST: Reactivo.
101
Edemas Alt. Ute. Incidencias / Tratamiento
Acido fólico / Yoduro potásico
No
+++
Derivo HMI (A). Cito S 21.
29 Kg Atención primaria
C.E. Obstetricia
Monitores
Analíticas I y II trimestre: normales.
S 34+6: pautado tto. hipotensor con diuréticos.
S 37+1: ingreso desde monitores por ↑ TA, edemas +++ y ganancia ponderal de 29 Kg en el embarazo, 9 Kg en el último mes.
EXPL: TA: 151/74. Edemas generalizados. Resto N.
Pruebas complementarias: - Hemograma: Hb 10.6; Hto. 30%; leucocitos 15.160; Pqt: 151.000. - Coagulación: normal. - Bioquímica: glucemia 131; creatinina 0,83; ALT 5. - Proteinuria cualitativa en orina: +++.
Inducción médica por preeclampsia grave.
Tras 11 h, cesárea por preeclampsia grave refractaria a tratamiento médico (planificación familiar quirúrgica).
RN ♀ de 3.200 g, Apgar 7 / 10.
Post-operatorio y primeras 24 h en UCI, evolución favorable con tto. hipotensor. Anemia moderada tratada con ferroterapia iv.
Tratamiento al alta: labetalol 300 mg c / 8 h. Control TA y seguimiento en atención primaria.
Puntos clave: Trastornos hipertensivos del embarazo
Problema frecuente: 10% mujeres presentan ↑ TA durante la gestación, 2-8% preeclampsia.
Incidencia de EHE en aumento por edad materna más avanzada.
Aumenta morbi-mortalidad materna grave (1/3 debida a trastornos HTA): 5% preeclampsias graves y eclampsias ingresan en UCI.
Cualquier aumento de la TA durante la gestación incrementa riesgo de enfermedades crónicas (enfermedades cardiovasculares, renales, DM).
Información y asesoramiento sobre futuras gestaciones.
FACTORES DE RIESGO DE EHE / PREECLAMPSIA NULIPARIDAD ADOLESCENTE O EDAD > 35 Aﾃ前S ANTECEDENTES FAMILIARES DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA HTA CRONICA ENFERMEDAD RENAL CRONICA PREECLAMPSIA EN GESTACION PREVIA HTA GESTACIONAL EN GESTACION PREVIA DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL (CLASE B-F) OBESIDAD SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO O L.E.S. DEFICIT DE PROTEINA C, S O ANTITROMBINA FACTOR V DE LEIDEN GESTACION MULTIPLE GESTACION MOLAR CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA POLIHIDRAMNIOS
GESTANTES CON ALTO RIESGO DE PREECLAMPSIA
FACTORES DE RIESGO MODERADOS PARA PREECLAMPSIA
HTA / PE en una gestación previa
Primer embarazo
Enfermedad renal crónica
Edad > 40 años
Enfermedades autoinmunes como LES o Sd. Antifosfolípido
Intervalo entre embarazos > 10 años
DM tipo 1 y 2
Antecedentes familiares de preeclampsia
HTA crónica
Embarazo múltiple
IMC > 35 Kg / m²
Acido acetil salicílico a bajas dosis (50-150 mg / día en gestantes ≤12 SA) para reducir riesgo de preeclampsia en población de alto riesgo o con dos ó más factores de riesgo moderado.
Algunas definiciones:
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA diastólica ≥ 90 mmHg en dos tomas separadas por 6 horas.
HIPERTENSION CRONICA - Hipertensión presente antes del inicio del embarazo o diagnosticada antes de la S 20. - HTA diagnosticada después de la S 20, pero que persiste a las 12 semanas post-parto.
HIPERTENSION GESTACIONAL HTA sin proteinuria después de la S 20 (incluye preeclampsia precoz, HTA transitoria, HTA crónica de debut en la gestación). Grave: TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg.
PREECLAMPSIA HTA con proteinuria (≥ 300 mg / 24h o ≥ 30 mg / dl o > 2+ en una tira de orina) después de la S 20. Hídrops y enfermedad trofoblástica gestacional, aparición precoz. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE PREECLAMPSIA SEVERA TA sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 110 mmHg en dos tomas separadas 6 horas, estando la paciente en reposo en cama Proteinuria ≥ 2 g en orina 24 horas Oliguria ≤ 500 ml en 24 horas Creatinina sérica > 1,2 mg / dL Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas, visión borrosa, amaurosis) Edema de pulmón o cianosis Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho Alteración de las pruebas funcionales hepáticas Alteraciones hematológicas: trombocitopenia (< 100.000 mm³), CID, hemólisis ( ↑ LDH) Afectación placentaria con manifestaciones fetales (CIR)
PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA A HTA CRONICA Incremento de 30 mmHg de la tensión sistólica y/o incremento de 15 mmHg de la tensión diastólica sobre las cifras basales, acompañado de aparición de uno o más signos o síntomas de afectación multiorgánica de la preeclampsia. Empeora el pronóstico materno-fetal.
ECLAMPSIA Presencia de convulsiones generalizadas excluyendo otras causas en una mujer con preeclampsia. Pueden ocurrir antes del trabajo de parto, durante o después del mismo. Un 25% de las crisis acontecen durante las 48 horas siguientes al alumbramiento.
CLASIFICACION ESTADOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACION
Diagnóstico:
Toma correcta de la TA (grado recomendación A): - Gestante sentada, pies apoyados y brazo a la altura del corazón, tras 10 minutos de reposo. En primera visita tomar TA de los dos brazos; posteriormente siempre en el derecho. - Usar esfigmomanómetros de mercurio, con manguito adecuado. - Inflar por lo menos 20 mmHg por encima de la TA sistólica, desinflando de forma lenta, a razón de 2 mmHg por segundo. - Para determinar TA diastólica usar V ruido de Korotkoff (desaparición del ruido). Si no fuera posible, usar IV ruido (atenuación del ruido). - Utilizar instrumentos automáticos con precaución (lecturas más bajas) (grado recomendación B)
Proteinuria en el embarazo Presencia de ≥ 300 mg de proteínas en orina de 24 horas, en ausencia de infección urinaria. (Grado recomendación C) Correlación con ≥ 30 mg / dL en dos muestras aleatorias de orina separadas por 6 horas (2 + en tira reactiva).
Edemas en el embarazo Considerar anormal desarrollo rápido de edema generalizado o si se objetiva un incremento de peso superior a 1 kg por semana, especialmente a partir de las 28 semanas.
Manejo y tratamiento:
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA - Consulta preconcepcional - Manejo ambulatorio en colaboración con nefrólogo o especialista (estudio de fondo de ojo, función renal, etc.). - Tratamiento hipotensor (vía oral): 1. Labetalol (Trandate®) (cat C): 50-600 mg c / 6h. 2. Alfa-metildopa (Aldomet®) (cat B): 250 mg c / 8-12h, aumentando hasta 500 mg c / 6 h. Respuesta a partir del 2º día. 3. Hidralazina (Hydrapres®) (cat C): 10-50 mg c / 6 h. Puede asociarse a las medicaciones anteriores. 4. Nifedipino (Adalat®) (cat C): 10-20 mg c / 6-8 h (formas de liberación prolongada). No recomendados: atenolol, IECAs, bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA o ARA-II), diuréticos. Diazepam?
- Controles: • Toma semanal de la tensión arterial. • Proteinuria cualitativa semanal a partir de S 20. • Monitorización fetal individualizada (ecografía, Doppler, perfil biofísico, RCTG) . - Finalización de la gestación: a término
Necesidad aumentar dosis tto. → Preeclampsia sobreañadida!
HIPERTENSION GESTACIONAL - Manejo ambulatorio en casos leves. - Estudio de bienestar fetal, con periodicidad individualizada (momento de la gestación, gravedad y urgencia del cuadro):
• Ecografía: crecimiento fetal e ILA (grado rec. A). • Doppler umbilical (grado rec. A). • Perfil biofísico. • Doppler fetal y uterino, sobre todo en casos de CIR (grado rec. C). • Test basal (RCTG): desde el diagnóstico (grado rec. B). - Restricción actividad física: reposo relativo (B), no acuerdo unánime. - Dieta: normocalórica (C), normoproteica (B), normosódica (C). - Tratamiento farmacológico oral: si TA diastólica ≥ 100 mmHg (C): 1. Labetalol:100-400 mg / 6-8 h, dosis máxima: 2.400 mg / día. 2. Alfa-metildopa: 250-500 mg / 8 h, máximo 2 g / día. 3. Nifedipino: 10-20 mg / 6-8 h, máximo 180 mg / día. 4. Hidralazina: dosis iniciales 50 mg / día repartidas en 3-4 tomas. Si TA anormal a las 48 h, ↑ progresivamente hasta máx 200 mg / día. Contraindicados: atenolol, IECAs, ARA-II, diuréticos. - Finalización de la gestación: ≥ S 37, de forma individualizada.
PREECLAMPSIA - Valorar ingreso hospitalario para estudio → manejo ambulatorio si PE leve. - Estudio analítico: hemograma; ionograma; pruebas de función renal (urea, creatinina, ácido úrico, aclaramiento de creatinina); pruebas de función hepática (GOT, GPT, fosfatasa alcalina y LDH); coagulación (recuento de plaquetas; si PE grave, determinar tiempo de protrombina, TTPA y fibrinógeno); sedimento de orina y urocultivo; proteinuria en orina 24 h. - Estudio bienestar fetal, reposo relativo y dieta→ = recomendaciones en HTA gestacional y PE leve. - Controles domiciliarios: TA c / 24 h; proteinuria cualitativa c / 24 h.
- Controles en C.E. Obstetricia (semanal o c / 15 días): exploración obstétrica; TA; peso; RCTG (c / 7-15 días desde S 28, semanal desde S 34, B); analítica c / 15 días; ecografía-Doppler (biometría e ILA c / 15 días, Doppler umbilical y fetal c / 7-15 días). - Tratamiento farmacológico: si TA sistólica ≥ 160 mmHg ó diastólica ≥ 100 mmHg o gran variabilidad circadiana de la TA (C). - Pautas de tratamiento hipotensor (vía oral): 1. Labetalol: 100-200 mg c / 6-8 h (máx 2400 mg / día). 2. Hidralacina: dosis inicial 50 mg / día en 3-4 tomas. Esperar efecto 48 h, posteriormente incrementar hasta máx 200 mg / día. 3. Alfa-metildopa: 250-500 mg c / 8h. Contraindicados: atenolol, IECAs, bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA), diuréticos (B). Diazepam? - Finalización de la gestación: a partir de S 37 o en función de estado materno-fetal.
Gracias