Tratamiento Topico Colitis Ulcerosa Distal Jose Manuel Minguez Cortes Hospital Comarcal de la Axarquia AGS Este de Málaga-Axarquía UGC MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES MEDICAS
Tipos de Enfermeda Inflamatoria Intestinal Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn
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Sindromes especificos de la EII. Proctitis Proctosigmoiditis Colitis izquierda Pancolitis Ileitis Ileocolitis
Definicion.CU Distal. Se denomina a la Colitis Ulcerosa que afecta distalmente al angulo Esplenico del colon. Pueder ser en su totalidad o parcialmente. Engloba asi pues: Proctitis ulcerosa. Proctosigmoiditis Colitis izquierda.
The UC Continuum: Extent of Disease Ulcerative Colitis
Extensive Ulcerative Colitis/Pancolitis • La inflamacion se exiende mas alla del angulo esplenico y puede incluir todo colon (pancolitis) 1 • ~37% of UC patients2
Left-sided or Distal Ulcerative Colitis • Inflammation extends as far as the splenic flexure 1 • ~17% of patients2
Proctosigmoiditis • Inflammation extends to include the rectosigmoid colon1
Ulcerative Proctitis (UP) • Inflammation limited to the rectum 1 • ~46% of patients (proctitis/proctosigmoiditis) 2 1. Miner PB, Jr. In: Kirsner JB, ed. Inflammatory Bowel Disease. 5th ed. 2000. 2. Farmer RG, et al. Dig Dis Sci. 1993;38:1137-1146.
Referral Population Cohort: Disease Distribution at Presentation
n = 1116
37% 46% 17%
Farmer RG, Easley KA, Ranking GB. Dig Dis Sci 1993;38(6):1137-1146
Extent of Disease Impacts Formulation Choice Distribution of Topic Preparations
Enemas • May reach the splenic flexure2-4 • Do not frequently concentrate in the rectum3
Foam
• Reach the proximal sigmoid. • More viscous y adhesive to the colonic mucosa. • More uniform distribution
Suppositories • Reach the upper rectum2,5 (15-20 cm beyond the anal verge) 1. Sandborn WJ, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:29-42; 2. Regueiro M, et al. Inflamm Bowel Dis. 2006;12:972–978; 3. Van Bodegraven AA, et al. Aliment Pharmacol Ther. 1996; 10:327-332; 4. Chapman NJ, et al. Mayo Clin Proc. 1992;62:245-248; 5. Williams CN, et al. Dig Dis Sci. 1987;32:71S-75S.
Se trata de una enfermedad cronica de etiologia desconocida en la que participan: Factores de predisposicion genetica. Respuesta inmunologica alterada a agentes( como la propia flora bacteriana). Desencadenantes ambientales.( no plenamente conocidos) Protectores( tabaco) inductores
Un porcentaje variable de pacientes con colitis ulcerosa tiene una enfermedad que se extiende sólo al colon izquierdo. En la mayoría de las series este porcentaje oscila entre el 30%50%. La principal peculiaridad de este grupo es la posibilidad de recibir tratamiento administrado por vía rectal. De hecho, el término colitis distal, en ocasiones utilizado para definir la proctosigmoiditis y en ocasiones para la enfermedad que llega al ángulo esplénico, se entiende hoy en día como el que acuña a la colitis ulcerosa susceptible de recibir tratamiento tópico por vía rectal.
Otra particularidad de este grupo es la habitual falta de expresión biológica (alteraciones analíticas), lo que acontece especialmente en las proctitis, y la ausencia de afectación sistémica (fiebre, taquicardia...). Debido a ello, los índices de actividad habitualmente empleados en la colitis ulcerosa (Truelove-Witts) no suelen ser útiles en estas formas para monitorizar la respuesta al tratamiento.
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Anatomical location of ulcerative colitis
Se estima que dos tercios de la CU debutan como colitis distal. Se desconoce la causa de la preferencia por la afectacion distal. Posibilidad de extension en las fases de recaida. Hasta un 30% de los pctes con afectacion distal se extienden a lo largo del seguimiento ( 10 primeros a単os) Riesgo mayor------------- No fumadores y respuesta inadecuada al tto
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Endoscopic features of ulcerative colitis
(reproduced with permission, Schiller et al, 1986)
Proctitis.
Proctitis
Angulo esplenico
Ulceras en recto
Union rectosigmoidea
Diagnostico Diferencial Colitis infecciosas. Enfermedad de crohn de localizacion colica. Colitis actinica. Colitis por antibioticos. Colitis isquemica
Colitis infecciosas Las colitis producidas por Shigella, Salmonella y Campilobacter, sobretodo en los casos graves, puede ser indistinguibles endoscopicamente de la colitis distal.Asi pues: Es imprescidible obtener. Serologia. Coprocultivos. Cultivos de la mucosa. En muchas ocasiones son Negativos. Si esto ocurre las diferencias histologicas podrian ser de ayuda
Colitis Infecciosas Otras entidades con las que deberiamos hacer d/d: Colitis por CMV Inclusiones en la biopsia.
Colitis por protozooos. E.Hystolitica. Schsitosoma Manzoni.
Cuando la localizacion es fundamentalmente rectal hay que considerar ETS. • •
Muy frecuentes en pctes VIH. N.Gonorrae, VHS tipo II, T.Pallidum,C.Trachomatis, H.Ducrey.
TRATAMIENTO ¿ Que perseguimos? Obtencion de la remision clinica, endoscopica e
Histologica. Mantenimiento de esta a largo plazo.
¿ Como establecer la pauta terapeutica?.Preciso conocer: Extension de la enfermedad. Grado de actividad Inflamatoria.
Indices de actividad---- Truelove-Witss*** Hallazgos endoscopicos e Histologicos
La localizacion de la inflamacion permite un Tto topico de eleccion ya que obtiene: Mayor accesibilidad. Mayor contacto Mayor concentraci贸n sobre la mucosa afecta.
Disponemos: Supositorios------- 18-20 cm Espumas ------------- C. Descendente Distal Enemas --------------- Angulo esplenico. Marcacion isotopica y alcance mediante gammacamara
TRATAMIENTO DE INDUCCION Objetico: A Control de los sintomas . B Desaparicion de la inflamacion Endoscopica Histologica Eleccion del mismo dependera: Grado de actividad 5- Aminosalicilatos. Extension Corticoides Azatioprima y mercaptopurina
FARMACOS
Ciclosporina Tacrolimus Infliximab
5-ASA Son el tto de elecccion de la colitis distal brote leve-moderado. Mecanismo exacto de acción antiinflamatoria es desconocido. Inhiben las prostaglandinas,factor nuclear kB y determinadas citoquinas proinflamatorias. Funcion antioxidantes. Produce la activación de los receptores nucleares PPAR-γ de las células colónicas y está relacionado con el control de la inflamación, proliferación celular, apoptosis. Estudios recientes con Rosiglitazona (DM -2) resultados prometedores en CU.
Su administracion por via topico logra una mayor concentracion sobre la mucosa afecta y menor absorcion sistemica. La combinacion oral y topica mejora el curso evolutivo de una colitis recidivante. Aunque puede presentar menor adherencia por parte del pcte.
PRESENTACIONES TĂ“PICAS DE MESALAZINA Pentasa 1g supositorios Pentasa enemas 1g Claversal supositorios 500 mgrs Claversal espuma 1 gr Dr Falk Mesalazina enemas 4 g. Dr Falk Mesalazina Espuma 1 g
ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS MESALAZINA TOPICA •
Supositorios:
CLAVERSAL PENTASA
•
•
Espuma:
Enema:
500 mg 1g
CLAVERSAL
1 g/aplicación
SALOFALK
1 g/aplicación
PENTASA
1g en 100 ml
SALOFALK
4 g en 60 ml
Corticoides En supositorios, espuma o enemas son eficaces para la CU. Los mas utilizados han sido el fosfato de Prednisolona y la hidrocortisona Absorcion Sistemica:Mayor tasa de efectos sedundarios. DiseĂąo de nuevas formulaciones con menor Biodisponibilidad Budesonida En enemas tan eficaz como el F. De Predinisolona o la hidrocortisona. Inhibe menos el eje Hipotalamo-Hipofisario
Algunos estudios indican que la union de 5 ASA mas corticodes topicos es superior a cada uno por separado. En casos de brotes moderados – severos esta indicado la utilizacion de corticoides sistemicos.
CORTICOIDES TOPICOS ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS HIDROCORTISONA: HEMISUCCINATO DE HIDROCORTISONA: DIACETATO DE TRIAMCINOLONA:
BUDESONIDA:
100 mg de Actocortina en 100 cc agua CORTENEMA 0.02% en 100 ml + 1 ampolla de Actocortina
PROCTOSTEROID ESPUMA 10 mg/aplicaci贸n
ENTOCORD ENEMA
2 mg/100 ml
INTESTIFALK ESPUMA 2 mg/aplicaci贸n
Azatiprina.Mercaptopurinas. Se utiliza como tratamiento de mantenimiento. Los datos obtenidos son menos claros que en la enfemedad de crohn. Su mayor rendimiento se logra en pctes corticodependientes Indicada a la dosis de 2-3 mgr/kgr. Podria ser util en pctes con recaidas o retratamiento con corticoides en 1 a単o.
Ciclosporina Util en los pctes con CU severa y reflactaria a corticoides. Dosis 2 mgrs/kg de peso. Normalmente se asocia al inicio de Tto con analogos de la purinas.( para utilizarlo como terapia de mantenimiento a largo plazo) La asociacion de corticoides es recomendable pero no estrictamente necesaria.Pauta descendente. Inicialmente Iv con posterior paso a Via Oral.( doble de dosis) Generalmente la duracion del tratamiento 3-6 meses.( algunos autores 2-3 semanas con buenos resultados) Si se asocian corticoides/AZA/CYA se recomienda profilaxis para Pneumocistis Carinii.
Infliximab Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra TNF
alfa
Su utilidad queda reservada para aquellos caso reflactarios al tto convencional Incluidos corticoides Iv e inmunosupresores
En la terapia de induccion se recomienda tres dosis semanas 0-2-6. Recomendable la utilizacion de Inmunosupresores para disminuir la foprmacion de acs anti-infliximab.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO. Los farmacos utilizados son: 5-ASA AZATIOPRINA Y MERCAPTOPURINA INFLIXIMAB (recientemente) 5-ASA
Los 5-Asa son el tto recomendado de mantenimiento en la C distal leve o moderada. No hay consenso sobre la dosis ideal P.o proctitis 1 supositorio/24 -72horas. Proctosigmoidistis espuma 24-72 horas Colitis izquierda enemas 48-72 horas. Las dosis alta se reservan para pctes con un curso recidivante.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Azatioprina El mayor beneficio se logra en pctes corticodependientes o con alta tasa de recaidas. Util en el tratamiento de mantenimiento de los pctes tratados con Ciclosporina IV.
Corticoides Los corticoides son utiles en caso de: Reflactariedad a 5-ASA. CD moderada grave.
No se utilizan como tratamiento de mantenimiento. En caso de reflactariedad o dependencia a estos se recomiendan el uso de Inmuno supresores.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Infliximab
Indicado como mantenimiento si falta de respuesta al tto convencional.
Dosis recomendada 5 mgrs/kg cada 8 semanas.
Tasa de respuesta superior al tto episodico con: -- menor numero de hospitalizaciones. -- menor numero de intervenciones. -- menor formacion de ATI.
La duracion del tratamiento de mantenimiento aun no se ha definido.
TRATAMIENTO TÓPICO EN LA COLITIS EXTENSA •
Combinación de 5-ASA oral y en enema es más efectivo en tratamiento de CU extensa leve- moderada que 5-ASA oral sólo.
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Marteau. Gut 2005
Tratamiento mantenimiento. PATRON CLINICO
FARMACO
DOSIS
Proctitis
Supositorios de 5-ASA Espuma de 5-ASA
500 mgrs/48 horas. 1 gr cada 1-3 dias.
Proctosigmoiditis
Supositorios 5-ASA Espuma 5-ASA Enemas 5 ASA
Cada 48 horas 1 gr/1-3 dias. 1-4 gr/1-3 dias.
Colitis izquierda Colitis extensa Pancolitis
Tratamiento oral + Tratamiento topico
Mesalazina 1,5-2,5 g/dia
Conclusiones. o
La colitis distal tiene la ventaja por localizacion de poder utilizar un tratamiento topico. Asi garantiza: Mayor tiempo de exposicion Mayor concentracion del mismo. Menor absorcion sistemica. Mayor eficacia terapèutica.
El tratamiento topico es de eleccion en la colitis distal en sus diferentes presentaciones.
Conclusiones El tratamiento de eleccion de la colitis distal en brote leve o moderado son los 5 – ASA. Son mas eficaces que los esteroides topicos. Combinados mejoran la evolucion con un mejoria mas rapida aunque sin diferencias en la tasa de curacion. Los 5-ASA se utilizan como tratamiento de mantenimiento. Las dosis altas se reservan para pctes con curso recidivante.
Los corticoides se utilizan en caso de : Reflactariedad a los 5-ASA. CD moderada –grave. No se utilizan como tratamiento de mantenimiento.
Conclusiones. En la corticodependencia se podria utilizar azatiprina o mercaptopurina. En la CD grave y reflactaria a esteroides se podria utilizar Infliximab o Ciclosporiba segĂşn la experiencia del centro.