Comparación De Las Normativas De Diagnóstico y Tratamiento De La Neumonía Adquirida En La Comunidad
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2005
Definición
“La neumonía es un proceso infeccioso que cursa con una inflamación del parénquima pulmonar y que clínicamente se caracteriza por un proceso fébril agudo, sintomatología respiratoria variable e infiltrado en la radiografía de tórax”
Celli en Normativa SEPAR sobre diagnostico y tratamiento de las neumonías.
Mortalidad:
•1-3% tratados ambulatoria. •10-15% NAC hospitalizada. •30% NAC ingresada en UCI. La incidencia y la mortalidad se incrementan en personas mayores, con comorbilidad e inmunosuprimidos.
NeumonĂa adquirida en la comunidad Manejo segĂşn severidad
Incidencia Leve 80% Moderada 15-20% Severa 3-5%
Mortalidad Treatment setting ambulatorio 0-2% hospital 10% UCI 30%
Valoraci贸n de gravedad
Estratificación de gravedad SEPAR:1992-1997 1.
2. 3. 4. 5.
Neumonía no grave, sin riesgo de etiología no habitual. Diferencia típica, atípica o indeterminada. Neumonía no grave con uno o varios factores de riesgo para etiología no habituales. Neumonía grave sin factores de riesgo para etiología no habituales. Neumonía grave con factores de riesgo para etiología no habituales Neumonía de presentación muy grave.
Factores de riesgo de etiología no habitual.SEPAR 1997
Senilidad Patologías cronico-debilitantes
EPOC IC CIRROSIS HEPATICA Insuficiencia renal crónica Diabetes. Alcoholismo Inmunosupresión
Falta de respuesta a antibiotico empirico 48-72 h. Sospecha rx de patogeno no habitual Sospecha de aspiración Presentación inicial muy grave.
Criterios de gravedad. SEPAR 1997
Inestabilidad hemodinámica. Desorientación o estupor Trabajo respiratorio importante FR>30 Afectación multilobar Derrame pleural significativo. Cociente pO2/FiO2 < 300 Insuficiencia renal aguda Leucopenia o leucociosis severa Anemia Hipoalbuminemia Bacteriemia o afectación metastásica.
Presentación inicial muy grave. SEPAR 1997
Insuficiencia respiratoria que obliga a ventilación. Shock. Fracaso renal que obliga a dialisis. CID Meningitis Coma.
American Thoracic Society
Estratificación de gravedad. ATS I. Los enfermos ambulatorios sin la historia de enfermedad cardiopulmonar, y ningún factor modificador II. Los enfermos ambulatorios con la enfermedad cardiopulmonar (deficiencia cardíaca congestiva o EPOC) y/o otros factores modificadores (los factores de riesgo para NMRP o las bacterias gram-negativas) III. Pacientes con criterios de ingreso no admitidos en UCI que tiene lo siguiente : a) enfermedad cardiopulmonar, y/o otros factores modificadores (vive en una residencia) b) Ninguna enfermedad cardiopulmonar, y ningún otro factor modificador IV. Pacientes admitidos en UCI que tienen lo siguiente A Ningún riesgo para tener Pseudomonas aeruginosa B. los Riesgos para tener Pseudomonas aeruginosa
Am j respir crit Care Med, vol 163, 7 2001 1730-1740
Criterios de gravedad. ATS 2001 1. Mayor de 65 años 2. La concurrencia des enfermedades como la EPOC, el bronquiectasias, neoplasias (*), diabetes, el fracaso renal crónico (*), la insuficiencia cardíaca congestiva (*),hepatitis crónica (*), abuso del alcohol crónico, la desnutrición, enfermedad cerebrovascular (*), y postesplenectomía Una historia de hospitalización dentro del último año también es un factor de riesgo 3. Ciertos resultados de la exploración físicos también predicen cualquier morbi-mortalidad aumentada, o un curso complicado. Estos resultados físicos incluyen una proporción 30 rpmin (*); la presión de sangre del diastolica 60 mm Hg o la presión sistólicas < 90 mm Hg (*); pulso 125/min (*); la fiebre < 35 or 40° C (*); confusión o disminución del nivel de conciencia (*); y evidencia de de infección extrapulmonar
Criterios de gravedad. ATS 2001 4. los resultados del laboratorio también predicen morbimortalidad aumentada a. La leucopenia o leucocitosis extrema ( < 4 × 109/L or > 30 × 109/L) , o una neutropenia absoluto está debajo de 1 × 109/L b. pO2 < 60 mm Hg (*) o pCO2 > 50 mm Hg. c. La evidencia de función renal anormal, como manifestado por el creatinine de suero de 1.2 mg/dl o un of > 20 mg del BUN el dl (> 7 mM) (79) d. Presencia de ciertos resultados de radiografía de TORAX desfavorables, por ejemplo, afectación multilobar, presencia de una cavidad, evolución radiográfica rápida (qué normalmente no puede determinarse en el momento de admisión) (8); y la presencia de derrame pleural (*) (78) e. El de Hematocrito < 30% (*) o hemoglobina < 9 mg/dl f. La evidencia de sepsis o trastorno del órgano como manifestado por una acidosis metabólica, o coagulopatía g. El pH arterial < 7.35 (*)
“admission decision remains an "art of medicine" decision”
Criterios de ingreso en UCI. ATS Dependen de la existencia de uno o dos criterios mayores o dos o tres menores Criterios mayores Necesidad de ventilación mecánica shock septico
Criterios menores Presión sistólica < 90 mm Hg Afectación multilobar Pa /FI ratio < 250. O2 O2
Criterios de ingreso en UCI. BTS Pacientes con dos de los siguientes 4 criterios debe considerarse su ingreso en UCI: Frecuencia respiratoria a > 30/min Presión diastolica 60 mm Hg, Urea en sangre> 19.1 mg/dl) Confusión
Infectious Diseases Society of America
Estratificación de la gravedad IDSA
Clase I: Menores de 50 años sin ningun criterio de comorbilidad (enf neoplasica, hepatica, insuficiencia cardica congestiva, ACV o insuficiencia renal) o afectación de los signos vitales o confusión. Clase II a V depende de la puntuación asignada a 3 variables demograficas (edad, sexo o que viven en residencias), 5 condiciones de comorbilidad o 7 parametros complementarios (analitico o radiograficos) Las clases I y II no requieren hospitalización mientras que la IV y V si, la clase III según arte
Clasificaci贸n de gravedad IDSA
Petici贸n de complementarias
Radiografía de tórax
La radiografía inicial todas las guías están de acuerdo, salvo cochrane evidencia C (niega el uso sistemático caso se sospecha de neumonía) La radiografía de seguimiento:
SEPAR no contempla plazos ATS no contemplado caso de buena evolución ISDA en grupo 1 a las 4 semanas (especialmente en EPOC y alcohólicos) COCHRANE 1 o 2 meses sólo en fumadores o evolución no satisfactoria.
Estudio de esputo y cultivo de sangre
SEPAR a partir de NAC con riesgo de etiología no habitual ATS en ingresados ISDA y Canadian Solo en ingresados COCHRANE si el esputo está disponible realizarlo.No contempla hemocultivo.
Serología Atípicas
SEPAR: grupos 3,4 y 5 (a partir de NAC GRAVE) ATS solo para estudios epidemiológicos. IDSA solo para estudios epidemiológicos. COCHRANE no lo contempla
Legionella srt 1 en orina y neumococo
SEPAR: Los grupos graves no habitual y muy graves ATS Caso de sospecha. IDSA Legionella caso de sospecha y ante escasa experiencia del neumococo no lo contempla. COCHRANE no lo contempla
Tratamiento empĂrico
SEPAR 1997
Previo a la era de las nuevas quinolonas, telitromicina y antiestafilococico al contrario que en la agudización del EPOC aún no se ha actualizado. Diferencia en la NAC sin riesgo para germen habitual en atípicos y típicos.
SEPAR 1997
Tratamiento SEPAR 1997 1.
Neumonía no grave, sin riesgo de etiología no habitual TIPICO Amoxicilina 1 gr/8 horas vo. Cefuroxima 1 g/12 horas Peniprocaina 1.200000/12 h IM ATIPICO Macrolidos o tetraciclinas (FQ o psitacosis) Indeterminado Macrólido.
Tratamiento SEPAR 1997 2.Neumonía no grave con uno o varios factores de riesgo para etiología no habituales. Amox clav 1000/125/8 hh Cefuroxima 1g/12 horas vo Ceftriaxona 1 gr/im /24 h. Sospecha atipica asociar macrolido Sospecha de legionella asociar eritro o claritromicina.
Tratamiento SEPAR 1997 3. Neumonía grave sin factores de riesgo para etiología no habituales. Cefalosporina de 3ª Amoxiilina cavulamico 2000/125/8h Sospecha de legionela asociar eritromicina 1gr/iv/6h.
Tratamiento SEPAR 1997 4. Neumonía grave con factores de riesgo para etiología no habituales Cefalosporina de 3ª Amoxiilina clavulámico 2000/125/8h asociar eritromicina 1gr/iv/6h.
Tratamiento SEPAR 1997 5. Neumonía de presentación muy grave. Cefalosporina de 3ª asociada a asociar
eritromicina 1gr/iv/6h.
Asociada
.
a rifanpicina 600 mg/12h.
Tratamiento. ATS I.
Los enfermos ambulatorios sin la historia de enfermedad cardiopulmonar, y ningún factor modificador Macrólidos y como alternativa doxiciclina Si hay baja sospecha de haemophilus no descarta el uso de eritromicina Contempla como alternativa las nuevas fluorquinolonas.
Am j respir crit Care Med, vol 163, 7 2001 1730-1740
Tratamiento. ATS II. Los enfermos ambulatorios con la enfermedad cardiopulmonar (deficiencia cardíaca congestiva o EPOC) y/o otros factores modificadores (los factores de riesgo para NMRP o las bacterias gram-negativas)
Se recomienda la asociación b-lactamico asociado a macrólido o monoterapia con fluorquinolona de antinemococica. La doxiciclina es una alternativa a macrólidos. Si se sospecha neumococos resistentes: ampicilina más nuevos macrólidos. Alternativa para ampicilina ceftriaxona y para macrolido doxiciclina. Am j respir crit Care Med, vol 163, 7 2001 1730-1740
Tratamiento. ATS II. Los enfermos ambulatorios con la enfermedad cardiopulmonar (deficiencia cardíaca congestiva o EPOC) y/o otros factores modificadores (los factores de riesgo para NMRP o las bacterias gram-negativas) Caso de riesgo de anaerobios propone la amoxicilina clavulamico y como alternativa la amoxicilina asociada a macrólidos. Si se confirman los anaerobios añadir clindamicina o metronidazol.
Am j respir crit Care Med, vol 163, 7 2001 1730-1740
Tratamiento. ATS III. Pacientes con criterios de ingreso no admitidos en UCI que tiene lo siguiente : a) enfermedad cardiopulmonar, y/o otros factores modificadores (vive en una residencia)
b-lactamico asociado a macrólido o monoterapia con fluorquinolona de antinemococica. Sospecha de aspiración ampicilina sulbactan o altasdosis de ampicilina. Si se confirman los anaerobios añadir clindamicina o metronidazol.
Am j respir crit Care Med, vol 163, 7 2001 1730-1740
Tratamiento. ATS III. Pacientes con criterios de ingreso no admitidos en UCI que tiene lo siguiente : b) Ninguna enfermedad cardiopulmonar, y ningún otro factor modificador Azitromicina IV 2-3 dias y hasta completar 10 dias oral Alternativa B-lactamicos o doxiciclina o las nuevas quinolonas
Am j respir crit Care Med, vol 163, 7 2001 1730-1740
Tratamiento. ATS IV. Pacientes admitidos en UCI que tienen lo siguiente A NingĂşn riesgo para tener Pseudomonas aeruginosa ď Ž
B lactamicos con actividad antineumocĂłcica asociada a azitromicina o quinolona (no recomiendan eritro por intolerancia)
Am j respir crit Care Med, vol 163, 7 2001 1730-1740
Tratamiento. ATS IV. Pacientes admitidos en UCI que tienen lo siguiente B. los Riesgos para tener Pseudomonas aeruginosa
B-lactamicos (cefepine piperazilina tazobactan – Imipenen o meropenen) asociado a ciprofloxacino. Aminoglucosidos asocado a azitromicina o nuevas quinolonas Alergia a b- lactamicos Aztreonan o asociacion de aminoglucósidos y fluorquinolona
Am j respir crit Care Med, vol 163, 7 2001 1730-1740
ATS 2001Duración de la terapia
7 a 10 dias. Caso de sospecha de C pneumoniae o M. Pneumoniae 10-14 dias Caso de legionella 14 dias o más. Contempla posibilidad de 5 dias para azitromicina y 7 dias para las nuevas fluorquinolonas.
TRATAMIENTO IDSA Sin criterios de ingresos. Combinación de B lactamicos más macrólidos. En regiones con alta prevalencia de neumococo resistente: Monoterapia con quinolonas
TRATAMIENTO IDSA Con criterios de ingresos. Combinación de B lactamicos más macrólidos. En regiones con alta prevalencia de neumococo resistente: Monoterapia con quinolonas En UCI B lactamicos combinados con quinolonas o macroidos
TRATAMIENTO IDSA Con criterios de ingresos.
Caso de sospecha de pseudomona para alergico a b lactamico considerar fluorquinolona co o sin clindamicina. Para sopecha de aspiración fluorquinolona con o sin b lactamico con betalactamasa metronidazol o clindamicina.
Tratamiento Cochrane
Aminopenicilina o macrolidos En menores de 5O años hay que considerar al Mycoplasma especialmente si hay afectación de vía altas, cefalea o síntomas de más de 1 semana de duración Pacientes con mayores criterios de gravedad pero no hospitalizados considerar combinación.
Incumplimiento en Europa 60
40
% 20
0
R.Unido
Francia
Bélgica
Italia
Branthwaite et al, JIMD 1996;24:229
España
Patógenos en la NAC %
Agente Sin filiar
42
S. pneumoniae 41,2 C. pneumoniae L. pneumophila
23,3 21,5
H. influenzae P. aeruginosa M. pneumoniae C. burnetii M. catarrhalis Nocardia spp. S. aureus
3,9 2,6 2,2 1,7 0,9 0,9 0,9
58%
¡Además, neumococo es el agente etiológico más importante de las NAC de etiología desconocida demostrado al realizar técnicas independientes de cultivo!*,**
*Sopena et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1999 **Ruiz González et al Am J Med, 1999
Factores que aumentan posibilidad de resistencia a antibióticos.
-Edad:>65 años. -Terapia antibiótica previa(tres meses). -Alcoholismo. -Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. -Multiples comorbilidades. -Exposiciones a niños en guarderías
S. pneumoniae / Penicilina Suecia (CMI 0,12-1 / ≥ 2 mg/l) R.Unido 8,8-5,5%
1,6-7,8%
Holanda,Bélgica Suiza <5% Alemania 6,2-2,2%
Irlanda 7,6-34%
Polonia 13,2-13,2%
Francia 11-40,1%
Hungría 51,9-13%
Portugal 17,9-10,4%
Turquía 22,1-14,3% España 12-42,1%
Italia 5-10%
Estudios de vigilancia Protekt
S. pneumoniae / Eritromicina Suecia (CMI >1 mg/l) R.Unido 13,2%
4,7%
Holanda,Austria Suiza 7-14% Alemania 15,7%
Irlanda 26,4%
Polonia 23,52%
Bélgica 32,1% Francia 57,6%
Hungría 55,6%
Portugal 16%
Turquía 15,,6% España 29,3%
Italia 43,7%
Estudios de vigilancia (Protekt)
H. Influenzae / Resistencia CMI 0,03-32 mg/l
EU: β -lac + ≈ 15%
21% 23%
2,5% alt. PBP
9% 35% 35%
10% 15%
Estudios de vigilancia (Libra, Alexander Project)
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES: Varón de 58 años Ex fumador importante Ha recibido antibióticos en 3 ocasiones en los últimos 8 meses
HISTORIA ACTUAL 1 Semana de evolución Incremento:
Disnea Volumen de esputo Purulencia Aumento del uso de Beta adrenérgicos
CASO CLÍNICO
ACUDE A URGENCIAS: FR 20 x min, sibilancias bilaterales Analítica normal Rx de tórax sin condensaciones Gases: PaO2 60 mm Hg, PaCO2 45 mm Hg, pH 7.37 Se obtiene muestra de esputo para cultivo
Caso clínico
SE REMITE A DOMICILIO: Corticoterapia oral en pauta decreciente Beta-adrenérgicos de acción corta Corticoides inhalados Amoxicilina 500 mg/vo cada 8 horas. En 72 horas acude a su medico que solicita nueva RX ante mala evolución.
CASO CLÍNICO (3)
EVOLUCION: Persistencia de síntomas y aparición de fiebre después de 4 días de tratamiento Lo remite a urgencias tras radiografía.
POSIBILIDADES: 1-Microorganismos resistentes a los antibióticos: S.pneumoniae y H.influenzae 2-Microoragnismos no cubiertos con pautas habituales: P.aeruginosa y otros
CASO CLÍNICO (4)
CONCLUSION: Abundantes colonias en cultivo puro de H.influenzae productor de beta-lactamasa. Cambio a un antibiótico activo.