Primer consenso español sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por úlcera péptica (HDAUP) Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarqúia UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Medicina Clinica: 2010;135(13):608-616
Primer consenso español para el tratamiento de la HDAUP • Una de las causas mas frecuentes de hospitalización. – España 47 casos por 100.000/hab/año (2005) – Nuestro Hospital 46 casos de HDA en 2005
• Mortalidad del 5’5% • Coste/episodio 2000-3000 euros. • El 80-90% de las HDA son de causa no varicosa • La úlcera péptica entre el 35-50%
Primer consenso español para el tratamiento de la HDAUP • Basado en la revisión de las recomendaciones internacionales adaptadas a la práctica clínica y la estructura sanitaria española. – Ann Intern Med 2010;152:101-113 – Ann Intern Med 2003;139:843-857
• Metodología AGREE para la elaboración de las recomendaciones.(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation). • Un grupo “ad hoc” realizó la valoración de la evidencia de acuerdo a la evaluación GRADE. • Reunión en Madrid Enero/2010. (14 expertos) • Las recomendaciones se agruparon en 5 secciones.
Primer consenso español para el tratamiento de la HDAUP • Sección A: A Tratamiento inicial. • Sección B: B Tratamiento endoscópico • Seccion C: C Tratamiento médico. • Sección D: D Tratamiento tras la endoscopia. • Sección E: E AINES y AAS.
Primer consenso español para el tratamiento de la HDAUP Sección A
A-1: A-1 El tto adecuado del paciente con HD requiere la evaluación clínica inmediata e inicio de las maniobras de reanimación apropiadas de manera precoz. Acuerdo 100%. GR: fuerte. CE:moderada A-2: A-2 Se recomienda el uso de escalas pronósticas para la estratificación precoz de los pacientes en bajo y alto riesgo de recidiva hemorrágica y muerte.A. 100%. GR:fuerte. CE:moderada. A-3: A-3 La colocación de la SNG debe limitarse a los pacientes con HDA en los que se estime que los hallazgos puedan tener valor dxco o pronóstico. A:77%. GR: débil; CE:baja. A-4: A-4 Se recomienda transfundir con Hbg: < 7gr/dl (objetivo entre 7 y 9 gr/dl). En pacientes con HD activa o patología cardiaca, ancianos el umbral debe ser superior con objetivo 10gr/dl. A:100%. GR:débil. CE:baja A-5: A-5 Corregir los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda. Sin embargo ésta no debe retrasar la endoscopia de urgencia si la anticoagulación está bien controlada. A:84%.GR:fuerte; CE:baja. CE:baja A-6: A-6 Los procinéticos antes de la endoscopia no deben administrase de forma sistemática pero pueden ser útiles en pacientes seleccionados para aumentar el rendimiento de la endoscopia . A:100%; GR:débil; CE:moderada A-7:Los pacientes identificados como bajo riesgo con criterios clínicos y endoscópicos pueden ser A-7 dados de alta de forma precoz después de la endoscopia: A:100%. GR:fuerte; CE:alta A-8:Se puede considerar el tto con IBPs antes de la endoscopia para reducir la frecuencia de A-8 estigmas endoscópicos de alto riesgo y por tanto la necesidad de terapia endoscópica, pero no debe retrasar la endoscopia precoz. A:100%.GR:fuerte; CE:moderada
Primer consenso español para el tratamiento de la HDAUP Sección B
B-1: B-1 Protocolos específicos para el tatamiento multidisciplinar. Deben incluir la disponibilidad de endoscopia urgente con endoscopista capacitado para terapias hemostásicas. A. 100%. GR: fuerte. CE:baja B-2: B-2 Es necesario disponer de personal de enfermería entrenado para realizar endoscopias urgentes y terapia endoscópica. A. 100%. GR:fuerte. CE:baja. B-3: B-3 La endoscopia debe realizarse en las primeras 24 h del ingreso en HDA. A:100%. GR: fuerte; CE:moderada. B-4: B-4 No está indicada la hemostasia en las lesiones endoscópicas de bajo riesgo (úlcera limpia o con mancha plana de hematina). A:100%. GR:fuerte. CE:alta B-5: B-5 Todo coágulo adherido debe lavarse para desprenderlo y realizar tto endoscópico. A:100%. GR:fuerte; CE:moderada. CE:moderada B-6: B-6 Si está fuertemente adherido la terapia se puede hacer pero no es superior a la terapia intensiva con PPI.. A:100%. GR:fuerte; CE:moderada B-7: B-7 La úlcera péptica con sangrado activo o con vaso visible deben de ser tratados endoscópicamente. A:100%. GR:fuerte; CE:alta B-8: B-8 La monoterapia con inyección de adrenalina debe asociarse siempre a un segundo método hemostático. A:100%. GR:fuerte; CE:alta. B-9: B-9 Los clips y la termocoagulación pueden aplicarse sólos o con adrenalina . A:92%. GR:débil; CE: alta B-10 No se recomienda realizar un “second loock” endoscópico sistemático. A:100%. GR:débil; CE: moderada. B-11 En caso de recidiva hemorrágica se recomienda un segundo intento de tto endoscópico. A:100%. GR:fuerte; CE: moderada.
Primer consenso español para el tratamiento de la HDAUP Sección C C-1: C-1 No administrar antagonistas-H2 en pacientes con HDA. A. 100%. GR: fuerte. CE:alta
C-2: C-2 El octreótido o la somatostatina no deben emplearse de forma rutinaria en pacientes con HDAUP. A. 100%. GR:fuerte. CE:alta. C-3: C-3 En los pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo, la terapia endoscópica debe asociarse con bolo inicial de IBP y luego perfusión continua. A100%. GR: fuerte; CE:alta. C-4: C-4 Tras una HDA los pacientes deben darse de alta con tto con un IBP por via oral el tiempo adecuado a su patología. A:100%. GR:fuerte. CE:moderada.
Primer consenso español para el tratamiento de la HDAUP Sección D
D-1: D-1 En los pacientes con lesiones de bajo riesgo se puede reiniciar la alimentación oral tras la endoscopia. A. 100%. GR: fuerte. CE:alta D-2: D-2 Tras realizar terapia endoscópica los pacientes deberían permanecer hospitalizados al menos 72h. A. 100%. GR:fuerte. CE:baja. D-3: D-3 Los pacientes en los que fracasa la terapia endoscópica inicial deben ser consultados de forma precoz con el cirujano.. A:100%. GR: fuerte; CE:baja. D-4:.Los pacientes en los que fracasa el tto endoscópico, la embolización D-4 arterial percutánea realizada por personal experto parece segura y puede ser eficaz en controlar la hemorragia.A:100%. GR:débil. CE:baja D-5:Se debe investigar siempre la infección por H. Pylori en los pacientes con D-5 UP sangrante. Se debe confirmar su erradicación. A:100%. GR:fuerte; CE:alta D-6: D-6 Las pruebas para H. Pylori presentan una alta tasa de falsos negativos durante la hemorragia. Estas pruebas deben repetirse fuera del episodio agudo siempre que sean negativas.. A:100%. GR:fuerte; CE:moderada. CE:moderada
Primer consenso español para el tratamiento de la HDAUP Sección E
E-1: E-1 En los pacientes con antecedentes de HDAUP que requieren AINES, tanto el tto con un AINE tradicional mas IBP como la monoterapia con un inhibidor selectivo de la COX-2 se asocian a un riesgo residual alto de recurrencia hemorrágica. A. 100%. GR: fuerte. CE:moderada E-2: E-2 Los pacientes con antecedentes de HDAUP que requieren tto con un AINE deben ser tratados con un inhibidor de la COX-2 mas un IBP. A. 100%. GR:fuerte. CE:moderada. E-3: E-3 En los pacientes con HDAUP tratados con AAS a dosis bajas, se debe reinstaurar el AAS tan pronto como se considere que el riesgo de sufrir un accidente vascular supere el riesgo de HDA. A:100%. GR: fuerte; CE:moderada. E-4: E-4 Los pacientes con HDAUP en tto con clopidogrel como terapia preventiva cardiovascular, presentan un riesgo de recidiva hemorrágica netamente superior a la combinación de AAS y un IBP. A:100%. GR:fuerte. CE:alta