Rehabilitaci贸n respiratoria. Cough assist
Test previo 1-Un programa de rehabilitación respiratoria puede desarrollarse durante el ingreso del paciente A-Si, puede educarse al paciente e iniciar el entrenamiento que posteriormente seguirá en casa. B-No la rehabilitación debe en los servicios de rehabilitación y se prolongará de por vida C-Los programas de rehabilitación pueden iniciarse durante el ingreso y se deben continuar la supervisión y educación entre 4 semanas y 6 meses dependiendo de la enfermedad y el paciente.
Test previo • Pertinencia • Factibilidad • Conocimiento
OBJETIVOS REHABILITACIÓN RESPIRATORIA • Mejorar el aclaramiento mucociliar • Mejorar la eficacia de los músculos respiratorios • Disminuir la sensación de disnea • Mantener una buena movilidad osteoarticular.
Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica • •
Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software • DEFINICIÓN • “entrenamiento con ejercicios durante al menos cuatro semanas con o sin educación o apoyo psicológico) en la calidad de vida (CdV) y la capacidad para el ejercicio “. • RESULTADOS(31 ECA) 1-CALIDAD DE VIDA 1a. 12 ensayos (CRQ) mejoras clínicas y estadisticamente significativa en disnea, fatiga, función emocional y destreza. 1b. En St George diferencias estadisticamente significativas en dos de tres dimensiones.
2-Capacidad de ejercicio: capacidad de ejercicio funcional y máxima el efecto fue pequeño y un poco por debajo del umbral de la significación clínica para la distancia caminada en seis minutos (DMP 48 metros; IC del 95%: 32 a 65; n = 16 ensayos).
Características 1.
2. 3. 4.
CONTENIDO Educación centrada en el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento. Fisioterapia Soporte psicosocial Entrenamiento muscular.
1.
2.
1. 2.
DURACIÓN Disnea ligera moderada PROGRAMA CORTO de 8-12 semanas Disnea severa al menos 6 meses en 40 sesiones LOCALIZACIÓN Mas experiencia en hospitalarios Trabajos en domicilio
EASP. www.escueladepacientes.es
Recomendaciones previas • Uso de medicación a demanda (previo y durante). • Hacer ejercicio de forma suave y progresiva. • Evitar hacerlos tras la comida principal (tres horas).
Caminar Debe caminar despacio, por terreno llano, al ritmo que tolere, sin forzar. Evite los momentos del día de más calor o de frío intenso. El objetivo es caminar de 30 minutos a 1 hora diaria, de 3 a 7 días a la semana. Comience por 15 minutos al día y aumente 5 minutos más cada semana.
Bicicleta Siga las mismas recomendaciones en cuanto al tipo de respiraci贸n, postura, ropa c贸moda y uso de los inhaladores. Comience por 5 minutos por la ma帽ana y 5 minutos por la tarde todos los d铆as. Aumente 5 minutos cada semana.
Otros ejercicios • Los ejercicios que se exponen a continuación se realizan en posición sentada, con el tronco erguido y los hombros relajados. • Cada ejercicio se realiza en 2 tandas: primero se hace 5 veces, se descansa un minuto y se repite el ejercicio otras 5 veces. • Todos los ejercicios hay que realizarlos de forma suave y progresiva.
Labios fruncidos Coja el máximo de aire por la nariz, de forma lenta y profunda, inflando el abdomen y después échelo por la boca de forma suave, como si soplara. Fregonezi G, Requeti V, Güell R. La respiración con los labios fruncidos. Arch Bronconeumol 2004; 40(6):279-82.
Expansión costal • Levante los brazos hasta la horizontal respirando por la nariz y baje los brazos echando el aire por la boca. • INSPIRON
Ejercicios de brazos Flexión de brazos • Levante los brazos por delante del tronco, hasta el máximo que pueda por encima de la cabeza, manténgalos 3 segundos y bájelos. Abducción de brazos • Abrir los brazos hasta la altura de los hombros, manténgalos de 3 a 5 segundos y bájelos.
Flexo-extensión de codos • Con los brazos extendidos, flexione los codos, manténgalos de 3 a 5 segundos y extiéndalos nuevamente.
N0 DEBE HACER EJERCICIO • Si tiene dificultad respiratoria severa • Si la fiebre es superior a 38ºC • Si siente dolor torácico • Si se presenta Inflamación articular
PEDALIER 1. Para ejercitar las piernas Busque un asiento c贸modo, ponga el pedalier en el suelo, delante de sus piernas y haga el ejercicio de la bicicleta con este aparato. 2 . P a r a e j e r c i ta r l o s brazos Ponga el pedalier en una mesa, y realice ejercicios de pedaleo con los brazos de forma suave y progresiva, de 10 a 15 minutos por la ma帽ana y por la tarde.
Tabla de ejercicios
Eficacia de los componentes de la rehabilitación respiratoria Componente
Nivel de evidencia científica
Entrenamiento de piernas Entrenamiento de los brazos Entrenamiento de los músculos respiratorios
1A 1A 1B
Educación y fisioterapia Soporte psicosocial Suplementos nutricionales Agentes anabólicos
1B 2C 2C Ries et al 2007
Eficacia de la RHR Beneficios
Nivel de evidencia cient铆fica
Disnea
1A
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
1A
Beneficios psicosociales
2B
Recursos econ贸micos
2B
Supervivencia
Ries et al 2007
BIBLIOGRAFIA 1. American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1666-1682. 2. Morgan, DL. British Thoracic Society Standars of Care Subcommittee on PulmonaryRehabilitation. Thorax. 2001; 56:827-834. 3. Hodgkin JE. Pulmonary Rehabilitation. AARC Clinical Practice Guideline. Respir Care 2002;47(5):617625. 4. Fahy BF. Pulmonary Rehabilitation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a scientificand political agenda. Respir Care 2004; 49 (1): 28-36. 5. Finnish Medical Society Duodecim. Physical activity in the prevention, treatment and rehabilitation of diseases. En: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; Oct 2007. 6. Lacasse Y et al. Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible
7. Normativas SEPAR. Normativa sobre rehabilitación respiratoria. Arch Bronconeumol 2000; 36: 257-274. 8. Fregonezi G, Requeti V, Güell R. La respiración con los labios fruncidos. Arch Bronconeumol 2004; 40(6):279-82. 9. Canadian Thoracic Society. Recommendations for Management of ChronicObstructive Pulmonary Disease. Can Respir J. May/June 2003; Volume 10 (Supplement A). 10. GOLD 11. Celli B.R. ATS-ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932946. 12. Puhan M.A et al. How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation?Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal muscle dysfunction. Thorax 2005;60:367-375. 13. Martinez F.J et al. Supported arm exercise vs unsupported arm exercise in the rehabilitation of patients with severe chronic airflow obstruction. Chest 1993; Vol 103, 1397-1402. 14. Sangenis Pulido, M. Fisioterapia respiratoria. En:Güel Rous y De Lucas Ramos. Tratado de rehabilitación respiratoria. SEPAR. 2005. 15. RIES al, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler Da et al. Pulmonary ehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clíical practice guidelines. Chest 2007, 131:442
Rehabilitación en enfermo agudo • Enfermo respiratorio (EPOC, bronquiectasias) • Enfermo con patología neuromuscular (incluidos ACV con afectación de la musculatura respiratoria).
Técnicas activas o autónomas • Tos controlada y dirigida • Técnicas de espiración forzada (TEF) • Aumento del flujo espiratorio (AFE) • Aumento del flujo inspiratorio (INSPIRON)
Técnicas pasivas o dependientes • Drenaje postural • Vibraciones • Presiones de la caja torácica
Drenaje postural • Indicado en hipersecretores (bronquiectasias abscesos de pulmón) • Contraindicado en disnea excesiva, insuficiencia respiratoria HTA no controlada y edema cerebral. • EDIC ejercicio de débito inspiratorio controlado
Vibraciones • Aplicación de vibración a 3 a 75 Hz en fase ESPIRATORIA a fin de cambiar la elasticidad del moco • Indicada en pacientes con importante debilidad y deterioro y contraindicada en enfisema bulloso • El clapping no puede conseguir la fuerza y frecuencias necesarias.
Presiones manuales torácicas • Fuerza ejercida manualmente por el fisioterapeuta sobre tórax o abdomen para aumentar el flujo respiratorio • Indicado en pacientes débiles, intubados y sobre todo en patologia neuromuscular • Contraindicados en osteoporosis grave, marcapasos y fragilidad vascular
Enfermo neuromuscular Técnicas específicas
Evaluación inicial • •
Tratar de prevenir el compromiso respiratorio. PICO DE FLUJO DE TOS INFERIOR A 270 LT/MINUTO ADEMAS DEL DETERIORO DE LA FVC.
Mecanismos 1. déficit de musculatura inspiratoria que impide alcanzar el TLC 2. déficit de musculatura espiratoria 3. dificultades en el cierre de la glotis.
Tos asistida manual • Indicación incapacidad de la musculatura espiratoria para desarrollar tos efectiva. • Compresión en fase espiratoria de tos y/o abdomen acompañada de tos. Puede utilizarse ambú • Si ventilado volumetricamente modalidad air Stacking (maximo de 3 veces consecutivas)
Hiperinsuflaciones (IPPB intermittent positive presure breathing • Dispositivo alpha 2000, envia hiperinsuflaciones de alta frecuencia optimizando la salida de secreciones e hiperventilando al paciente puede realizarse a traves de pipeta, traqueostomia o nasobucal. • Tres sesiones de 30 minutos
Coug assist (in-exsuflattor) • Aplicación de presión positiva durante la inspiración de 30-40 cm de agua seguido de presión negativa que genera una inspiración de hasta 400 l minuto. • Puede añadirse oxigenoterapia (region distal o gafas nasales). • Cuidado con el colapso traqueal