INTRODUCCIÓN A LOS CUIDADOS PALIATIVOS Una visión general
Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía UGC MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES MEDICAS
CUIDADOS PALIATIVOS DEFINICIÓN La OMS define a los cuidados paliativos como el enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales Dicha concepción, considera que pacientes con enfermedades distintas al cáncer, que sean irreversibles, progresivas y en fase terminal, también pueden beneficiarse de su aplicación.
CUIDADOS PALIATIVOS ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LOS CP Las intervenciones paliativas deberían basarse en las necesidades del enfermo y de su familia más que un plazo de supervivencia esperado. Todos los enfermos en FFV (fase terminal de la vida) deberían tener acceso a un nivel básico de cuidados en todos los ámbitos de atención. Las organizaciones sanitarias deberian fomentar la formación de sus profesionales para propocionar unos CP básicos, independientemente del ámbito asistencial. Los CP de cualquier nivel, deberían ser proporcionados , preferentemente, por un equipo multidisciplinar adecuado. Se deberían garantizar la coordinación entre los distintos servicios y ambitos asistenciales y la continuidad de cuidados.
CUIDADOS PALIATIVOS Características de la Enfermedad Terminal Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapeútico, muy relacionado con la presencia, explicita o no, de muerte. Pronóstico de vida inferior a 6 meses. Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable
CUIDADOS PALIATIVOS OBJETIVOS DE LA TERAPIA EN LOS CP 1.- Atención integral de los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales del paciente. Debe ser atención continuada e individualizada. 2.- El enfermo y la familia son la unidad a tratar. 3.- La promoción de la autonomia y la dignidad del enfermo deben regir en las decisiones terapeúticas. 4.- Debe existir una atmósfera de respeto, confort ,soporte y comunicación; esencial para el control de los síntomas.
CUIDADOS PALIATIVOS INSTRUMENTOS BÁSICOS
Control de los síntomas. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terepeútico. Cambios en la organización, que permitan el trabajo interdisciplinar y adaptación flexible a los objetivos cambiantes del paciente. Equipo interdisciplinar.
CUIDADOS PALIATIVOS PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS
La valoración de los síntomas debe ser multidisciplinar, individualizda, adaptada al paciente y su familia y continuada en el tiempo. Si se opta por escalas de valoración , deben ser instrumentos validados (ESAS: Edmonton Symtomp Assessment System). Elegir la pauta de tratamiento más sencilla, efectiva y cómoda; así como informar al paciente y la familia de las opciones disponibles y considerar sus preferencias. La vía de administración debe ser preferentemente la via oral. Si no es posible, se recomienda la vía subcutánea. En el caso del fentanilo y buprenorfina se utiliza la vía transdérmica.
CUIDADOS PALIATIVOS PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS
Antes de tratar hay que valorar: - mecanismo que provoca el síntoma - intensidad del síntoma - impacto que produce en la calidad de vida - factores que provocan o aumentan cada síntoma Registrar los síntomas. Establecer un plan terapéutico a plazos, respecto a la situación global y para cada síntoma concreto. Evitar la medicación a demanda ante síntomas constantes.
CUIDADOS PALIATIVOS PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS
Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento. No limitar los tratamientos al uso de fármacos. Simplificar en lo posible el tratamiento, favoreciendo con ello el grado de cumplimiento. Considerar el beneficio/riesgo para el paciente en toda indicación diagnóstica y terapéutica. Evaluar periódicamente el tratamiento.
CUIDADOS PALIATIVOS PRINCIPIOS GENERALES DE ANALGESIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele. Realizar una valoración integral del dolor, teniendo en cuenta su origen, intensidad y repercusión sobre el enfermo y su familia. Se recomienda instruir e involucrar al paciente y su familia en el correcto uso de las medidas analgésicas propuestas. En la valoración del dolor se deben utilizar escalas validadas para la cuantificación del mismo. Se recomiendan el uso de escalas visuales analógicas (EVA) o el Cuestionario Breve del Dolor (CBD).
CUIDADOS PALIATIVOS PRINCIPIOS GENERALES DE ANALGESIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
Se recomienda utilizar la escalera analgésica de la OMS junto a fármacos adjuvantes, si fuera necesario, en el tratamiento farmacológico del dolor. Se deben utilizar los fármacos según la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. La analgesia será pautada, no a demanda, con esquemas simples y pocos fármacos; monitorizando la respuesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada. Los tres analgésicos de base son la aspirina, la codeina y la morfina.
CUIDADOS PALIATIVOS PRINCIPIOS GENERALES DE ANALGESIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgésicos periféricos con centrales (potencian sus efectos analgésicos). No se deben mezclar dos analgésicos opioides, aunque sean compatibles. Las dosis varían de un paciente a otro, siendo necesario individualizarlas. Cuando se utilizan opioides hay que asociar laxantes. La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y nunca la supervivencia prevista. Los analgésicos deben suministrarse a horas fijas.
CUIDADOS PALIATIVOS PRINCIPIOS GENERALES DE ANALGESIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en el dolor neuropático. En caso de intolerancia o contraindicación, se recomiendan los antoconvulsivantes. La radioterapia es el tratamiento de elección en las metástasis óseas dolorosas. En pacientes con metástasis óseas dolorosas y pronóstico superior a seis meses, dependiendo del tipo de tumor y su extensión, se recomienda el uso de bifosfonatos (pamidronato y ácido zolendrónico).
CUIDADOS PALIATIVOS PRINCIPIOS GENERALES DE ANALGESIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
Los radioisótopos no deben utilizarse como primera línea de tratamiento de las metástasis óseas, aunque pueden ser útiles en casos seleccionados, como pacientes con cáncer de próstata con fracaso del tratamiento hormonal, o cancer de mama o pulmón con contraindicación de radioterapia, quimioterapia y bifosfonatos. Las terapias alternativas no constituyen un tratamiento de primera linea para el dolor en pacientes en CP.
CUIDADOS PALIATIVOS ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS (1986) 1) Primer escalón: - Corresponde a los anlagésicos no opioides (AINEs, Metamizol y Paracetamol). No se han encontrado diferencias significativas entre los diferentes AINEs. - Los AINEs son la primera elección en el dolor de etiología ósea, como son las metástasis 2) Segundo escalón: - Corresponde a los opioides débiles; en nuestro medio codeina, dihidrocodeina y tramadol. - Existe consenso en la posibilidad de asociación de los fármacos del primer escalón con los de los escalones siguientes.
CUIDADOS PALIATIVOS ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS (1986) 3) Tercer escalón: - Lo constituye los oipiodes potentes. El fármaco de elección es la morfina, que puede utilizarse por vía oral tanto de liberación rápida (solución o comprimidos) como de liberación retardada; por vía IM, IV o subcutánea (con posibilidad de usarla en bombas de infusión). - Se comenzará con morfina oral cada 4 horas hasta conseguir una analgesia adecuada. Después puede cambiarse a la dosis equivalente de morfina retardada en dos dosis. Si no se consigue una analgesia adecuada realizar incremento de dosis del 25%-50%. - La Metadona tiene una eficacia similar a la morfina
CUIDADOS PALIATIVOS ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS (1986) 3) Tercer escalón: - La Metadona tiene una vida media larga, con el riesgo de acumulación, y una respuesta muy variable, lo que dificulta su dosificación. - El Fentanilo no es más eficaz que la morfina oral. Tiene la ventaja de su administración en forma de parches transdérmicos, lo que permite su utilización en casos de trastornos de la deglución. Su efecto dura 72 horas, lo que dificulta el ajuste de dosis, por lo que no se recomienda en el caso de dolor inestable ni en los últimos días de vida. - Buprenorfina puede administrarse por via oral parenteral y transdérmica (72 horas). Existe menos evidencia en su uso.
CUIDADOS PALIATIVOS ROTACIÓN DE LOS OPIODES Si no ha respuesta o aparecen efectos secundarios severos, se debe sustituir el fármaco inicial por un segundo opioide. El segundo opioide utilizado con más frecuencia es Metadona. Otras alternativas: Fentanilo. Existe una gran variabilidad individual de respuesta a los opioides. Al inicio del tratamiento es necesario pautar laxantes y en ocasiones antieméticos.
CUIDADOS PALIATIVOS ANALGÉSICOS ADYUVANTES
Son fármacos cuya indicación primaria no es el dolor, pero que tiene efectos analgésicos en determinadas situaciones. Se utilizan para potenciar el efecto de los opiodes, disminuir la dosis de los mismos o en cuadros de dolor complejo. Su uso es casi obligado en el dolor neuropático o en las metástasis óseas dolorosas. También se emplean para tratar la comorbilidad (depresión,etc.) 1.- Corticoides: el mas utilizado la Dexametasona 2.- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina 3.- Antidepresivos no tricíclicos: paroxetina, venlafaxina, fluoxetina, Sertralina, citalopram, nefazadona
CUIDADOS PALIATIVOS ANALGÉSICOS ADYUVANTES 4.- Anticonvulsivantes : carbamazepina, gabapentina, pregabalina 5.-Antagonistas de los receptores NMDA (N-Metilo-D-Aspartato): Ketamina, dextrometorfano, metadona, amantadina,memantina 6.- Anestésicos locales: lidocaina, capsaicina 7.- Relajantes musculares: ciclobenzapirina, baclofeno 8.- Benzodiazepinas: diazepan, lorazepan, midazolam, clonazepan 9.- Bifosfonatos: pamidronato, ácido zoledrónico 10.- Radioisótopos: Estroncio-89
CUIDADOS PALIATIVOS CONCEPTO DE RESCATE Es la toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo (crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base). Si se prescribe un opioide de liberación retardada, se debe recetar también uno de acción rápida para rescate. Si aparece dolor leve, se puede usar como rescate un fármaco del primer escalón. Se realiza con morfina oral de liberación normal (dosis del 10% de la dosis total diaria de morfina).
CUIDADOS PALIATIVOS CONCEPTO DE RESCATE En caso de dolor muy severo, se puede utilizar de rescate morfina subcutánea. Fentanilo oral transmucosa (piruletas) para rescate en dolor irruptivo en pacientes estabilizados con morfina oral o fentanilo transdérmico (200, 400, 800 y 1200 ug) Equianalgesia: 200 ug = 2mg de morfina iv = 6mg morfina oral= 3mg s.c.
CUIDADOS PALIATIVOS SEDACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS Es la administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos síntomas. Se puede clasificar: 1.- Según el objetivo: primaria (buscada como finalidad) o secundaria ( somnolencia como efecto 2º de una medicación). 2.- Según la temporalidad: continua (sin periodos de descanso) o intermitente (permite periodos de alerta). 3.- Según la intensidad: profunda (no permite la comunicación del paciente) o superficial (permite la comunicación con los cuidadores).
CUIDADOS PALIATIVOS SEDACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS A) SEDACIÓN PALIATIVA: es la administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente en situación terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, con su consentimiento, o si no es factible, con el de su familia o representante. Se trata de una sedación primaria que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda. Se entiende por síntoma refractario aquel que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente.
CUIDADOS PALIATIVOS SEDACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS A) SEDACIÓN TERMINAL: sedación que se utiliza en la agonía y es tan profunda como sea necesaria para aliviar un sufrimiento físico o psicológico intenso en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima, con su consentimiento o, si éste no es posible, con el de sus familiares o representantes legales. El consentimiento del paciente constituye un requisito importante (voluntad previa: testamento vital, etc…). En una situación urgente con un enfermo incapaz, no se conoce su voluntad previa, y la familia no está presente, decide el médico responsable del paciente.
CUIDADOS PALIATIVOS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA SEDACIÓN El uso de morfina exclusivamente para la sedación costituye una mala practica médica. Puede asociarse con Midazolam si se está utilizando previamente para el control del dolor o la disnea. A) SEDACIÓN SUPERFICIAL: Midazolam 2,5 mg, repitiendo cada 15 minutos hasta llegar al grado deseado de sedación. Posteriormente, la dosis total que se ha requerido en bolos cada 4 horas o en infusión continua. B) SEDACIÓN PROFUNDA: Midazolam 5-10 mg, continuando con bolos de 5-10 mg cada 15-20 minutos hasta conseguir la sedación profunda adecuada. Después se aplica la dosis total necesaria en infusión continua. Si no hay respuesta con dosis de 160-200 mg/día, sustituir por haloperidol u otros fármacos no benzodiacepínicos.
CUIDADOS PALIATIVOS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA SEDACIÓN C) SEDACIÓN TERMINAL: En caso de mantener la sedación profunda hasta el fallecimiento: 1.- Midazolam s.c. 60-100 mg/día + Haloperidol s.c. 20-40 mg/día 2.- Si no es suficiente dicha pauta: - Fenobarbital s.c. 200mg inicialmente + 600-1200 mg/24 horas o - Levomepromacina s.c. 25-200mg/24 horas o - En casos excepcionales sedación iv con clometiazol, propofol u otros
CUIDADOS PALIATIVOS APOYO ESPIRITUAL EN LOS CP Se entiende por espiritualidad una dimensión que reúne actitudes, creencias, sentimientos y prácticas que van más allá de lo estrictamente racional y materia, concepción más amplia que la religiosa La espiritualidad repercute en el bienestar general de los pacientes en CP y en su calidad de vida El equipo que atiende a personas en CP debería tener en cuenta sus creencias y necesidades espirituales Se debe ofrecer dicho apoyo como parte integral de los cuidados, y con un enfoque basado en los principios de la comunicación afectiva