Dra. Maribel García Calvo 23.01.2014
DEMENCIA
Demencia UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
DEMENCIA. Definición • •
Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders (DMS-IV) Desorden caracterizado por: – Evidencia por la historia y examen mental que indica afectación importante del proceso de aprendizaje y memoria así como, al menos, una de las siguientes: • • • •
Capacidad para el manejo de órdenes complejas Capacidad de razonamiento Orientación y habilidad espacial Lenguaje
DEMENCIA. Definición •
Los síntomas cognitivos deben interferir con el trabajo, actividades sociales o relaciones interpersonales.
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Deben representar un declive significativo del nivel funcional previo.
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Comienzo insidioso y curso progresivo
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No se detectan, exclusivamente, durante un episodio de delirio.
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No pueden justificarse por un trastorno psiquiátrico, enfermedad sistémica o cerebral.
DEMENCIA. • Factores de riesgo – Edad: La incidencia continua aumentando después de los 85 años. – Historia familiar: Familiar en primer grado: de riesgo 10-30% Si la demencia se desarrolló después de los 85 años no hay aumento de riesgo. Herencia autosómica dominante en formas familiares: Gen precursor de proteína amiloide Gen de presenilina 1 Gen de presenilina 2 – Trastorno cognitivo leve – Factores de riesgo cardiometabólico – Educación ó “Reserva cognitiva”
DEMENCIA •
La incidencia anual de demencia en España se estimó entre 10-15 casos por 1.000 personas-año en la población mayor de 65 años.
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La prevalencia de Alzheimer EA en nuestro país se sitúa alrededor del 6% en el grupo de mayores de 70 años y representa el 70% de las demencias
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La Demencia Vascular (DV) representa el 12,5-27% de las demencias.
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Demencia con cuerpos de Lewy (DLB) en torno al 8,9%
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Degeneración lobular frontotemporal (DLFT): No hay suficientes datos para estimar la incidencia de la DLFT.
DEMENCIA. Clínica. • Síndromes demenciales: – – – – – –
Trastorno cognitivo leve Enfermedad de Alzheimer Demencia de cuerpos de Lewy Demencia Fronto-temporal Demencia vascular/multi-infarto Demencia con Enfermedad de Parkinson
DEMENCIA. Clínica. • Trastorno cognitivo leve: Déficit mensurable en cualquier aspecto cognitivo, sin demencia ni afectación de las actividades de la vida diaria. – Forma amnéstica – Afectación única del leguaje, habilidades espaciales, funciones ejecutivas… – Términos relacionados: Demencia incipiente, Trastorno aislado de la memoria, Pródromos de demencia, Predemencia, EA de inicio…
DEMENCIA. Clínica. • Trastorno cognitivo leve: – Parece tener riesgo de desarrollo de demencia (¿10%/ año?) – De momento no hay datos para estratificar el riesgo de demencia con estudios neuropsicológicos, biomarcadores, LCR, imagen, Apo ε 4… – No existe tratamiento que mejore la sintomatología ni la progresión – Si hay patología cerebro-vascular se trataran los factores de riesgo, aunque esto no altera la progresión a demencia, parece que afecta de forma eficaz la reducción de eventos cerebro y cardio-vasculares.
DEMENCIA. Clínica
DEMENCIA
DEMENCIA •
Se considera que un 20 % están mal diagnosticados y un 20 % sin diagnosticar.
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La pérdida de memoria es referida por familiares.
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El envejecimiento se asocia a dificultad para adquirir nuevos conocimientos pero no hay afectación de memoria de fijación
DEMENCIA • Hª clínica confrontada con familiares o personas cercanas. • Hª de consumo de drogas: analgésicos, anticolinérgicos, psicotropos, sedantes, hipnópticos… • Hª de abuso de tóxicos: alcoholismo… • Hª de enfermedades generales: riesgo CV, infecciones, trastornos psiquiátricos…
DEMENCIA • Exploración del estado mental: – Nivel de conciencia: Sensorio despejado es prerrequisito ara la exploración del estado mental. – Atención y concentración: • Atención: habilidad para enfocar el proceso cognitivo y resistir a la distracción. • Concentración: habilidad para enfocar la atención y sostenerla en el tiempo. Es evidente su afectación en la entrevista clínica. Déficits importantes son más típicos de encefalopatías tóxicas y metabólicas.
DEMENCIA • Memoria: – Reciente/fijación de nuevo material aprendido. – Memoria remota
• Lenguaje: Fluencia, contenido, uso de nominales, comprensión, lectura, escritura…
• Percepción visual: Datos de la historia: perder objetos, no encontrar objetos en una parte del armario, del plato…, inseguridad en zonas no familiares…
DEMENCIA • Praxis: Praxis ideomotora: hacer que use un objeto. No se precisa su exploración si la familia informa problemas al vestirse, comer, asearse… Si hay problemas de comprensión del lenguaje no puede explorarse
• Cálculo: Giro angular izq
DEMENCIA • Función ejecutiva: Función compleja y difícil de explorar. – Se precisa integridad de: • • • • • •
Memoria Flexibilidad mental Lenguaje Programación motora Habilidad de inhibir respuestas. Razonamiento abstracto
• Estado de ánimo.
DEMENCIA • Laboratorio: B12 TSH No se recomienda despistaje de Lues ni HIV Neuroimagen: TAC s/c ó RNM en la evaluación inicial. Factores predictivos de causas reversibles: Edad< 60 años Focalidad neurológica < 2 años de sintomatología (????)
DEMENCIA. TRATAMIENTO • Inhibidores de la colinesterasa: EA:
Producción de Acetil colina transferasa Síntesis de Acetil Colina Función colinérgica cortical
Los precursores de Ache fueron ineficaces Agonistas colinérgicos postsinápticos: efectos colaterales
DEMENCIA. TRATAMIENTO â&#x20AC;˘ Inhibidores de la colinesterasa
DEMENCIA. TRATAMIENTO • Donepezil: – Eficacia demostrada en EA leve/moderada en test cognitivos. No se demostró efecto en la calidad de vida de los pacientes – Demostró retraso en el avance del deterioro de actividad diaria. No retrasó la institucionalización. – La retirada de la droga tras 24 semanas, demostró que no afecta al curso de la enfermedad. – Bien tolerado. Efectos colinérgicos transitorios y ligeros. Bradicardia sintomática – Parece tener efecto sobre la sintomatología neuropsiquiátrica.
DEMENCIA. TRATAMIENTO • Inhibidores de la colinesterasa: • • • •
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En EA avanzada se puede hacer ensayo terapéutico. Demencia vascular: Mejoría leve de actividades de vida diaria y cognitivas. Demencia Mixta: Puede producir algún beneficio. DLB: Algunos tienen importante mejoría de las alteraciones de comportamiento y alucinaciones por lo que debe ensayarse el tratamiento si se sospecha el diagnóstico. D. Fronto-temporal y defecto cognitivo leve: No hay datos que soporten su uso.
DEMENCIA. TRATAMIENTO • Inhibidores de la colinesterasa: • En general los efectos son pequeños y que se mantengan a largo plazo es dudoso y conflictivo. • Parece que el efecto no es predecible y es muy variable: 30-50% no muestran beneficio y un 20% muestran alguna mejoría Suspenderlo en 8 semanas si el cuidador/médico no objetivan mejoría. • A veces hay empeoramiento al retirarlos ? • Se pueden mantener indefinidamente • El tratamiento no continuado no afecta al beneficio.
DEMENCIA. TRATAMIENTO â&#x20AC;˘ Inhibidores de la colinesterasa
DEMENCIA. TRATAMIENTO. • MEMANTINA: – Antagonista del receptor de N-metil-D- aspartato (NMDA). Su excesiva estimulación por isquemia produce “excito-toxicidad”. Se ha sugerido que su bloqueo evitaría el daño isquémico. – Ha demostrado beneficios modestos en EA moderada/severa – Poca/ninguna eficacia en EA leve. – Menos efectos colaterales que los colinérgicos. – Lo más común es sensación de mareo. También alucinaciones sobre todo en DLB. “Parece mejorar todos los síntomas de demencia aunque sin mejorar la calidad de vida. Su uso será individualizado considerando efectos secundarios y coste”.
DEMENCIA. TRATAMIENTO. • MEMANTINA + INHIBIDORES DE COLINESTERASA: – Estudio 24 semanas : Memantina+placebo vs Memantina+ Donepezil: mejoró actividades de vida diaria y comportamiento – Estudio de 24 semanas comparando IC + placebo vs IC+ Memantina: no hubo diferencias
– Estudio comparando :ningún tratamiento / Donepezil / Donepezil+ Memantina: no hubo diferencias entre los 2 grupos de tratamiento
DEMENCIA. TRATAMIENTO. • Otros: – – – – –
Vitamina E y Selegilina Estrógenos AINE Ginkgo biloba Estatinas.
DEMENCIA. TRATAMIENTO. • Síntomas neuropsiquiátricos: – Pueden esta desencadenados por: • Confusión por el déficit cognitivo • Miedo por ilusiones paranoides • Dolor • Depresión en un paciente incapaz de expresarse • Trastornos del sueño.
DEMENCIA. TRATAMIENTO. โ ข Antipsicรณticos: Son los agentes de elecciรณn en el tratamiento de las alucinaciones e ilusiones paranoides. No se trataran si no suponen un problema para el paciente o la familia. No deben usarse para el tratamiento de la agitaciรณn. Tienen muchos efectos secundarios pero no hay alternativa.
DEMENCIA. TRATAMIENTO. •
Antipsicóticos: – – – –
Todos se han relacionado con Ictus, IAM y muerte. El riesgo es mayor con Haloperidol y menor con Quetiapina. Haloperidol IV: prolongación significativa de QT Pacientes con DLB son especialmente sensible y pueden tener efectos adversos idiosincrásicos. Se iniciará con dosis muy bajas de atípicos.
– Antipsicóticos típicos:
• Baja potencia: Clorpromazina/Thioridazina Muy sedantes Actividad anticolinérgica • Alta potencia: Haloperidol (efectos extrapiramidales)
– Antipsicóticos atípicos: Parecen tener menos efectos adversos aunque quizá solo sea cierto a dosis bajas.
DEMENCIA. TRATAMIENTO. • Antipsicóticos atípicos: – Olanzapina: Inicio 2,5 mg/24 h (Ziprexa) Dosis máxima: 5 mg/12 h – Quetiapina: Inicio 25 mg al acostarse (Seroquel) Dosis máxima: 75 mg/12 h – Risperidona: 1 mg/24 h (Arketin, Diaforin, Risperdal) El tratamiento solo se mantendrá si se observan beneficios.
DEMENCIA. TRATAMIENTO. • Antidepresivos (SSRI): – Bien tolerados – No hay evidencia de su eficacia. – Se usan en síntomas de agitación y paranoia en EA por la posibilidad de que se trate de depresión no verbalizada. – Se puede asociar a Quetiapina en las primeras semanas • Fluxetina: vida media larga/ más interacciones • Paroxetina: el más anticolinérgico • Citalopran: el preferido. Se puede usar si hay depresión o si esta no se puede descartar . • Trazodona (Deprax): mejora la ansiedad sobre todo por la noche
DEMENCIA. TRATAMIENTO. • Antidepresivos tricíclicos: Pueden aumentar la confusión por sus propiedades anticlolinérgicas y no son bien tolerados
• Antiepilépticos: No hay evidencia sobre su eficacia.
• Benzodiazepinas: Trastornos de la marcha (caidas), agitación paradójica.