Derrame paraneumónico y empiema Dr. Miguel Bentabol Unidad Neumología UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía
21.02.2012
Caso 1
60 años. Exfumador 12 años. Minero carbón. Dolor pleurítico izquierdo con escalofríos y sudoración sin fiebre EF: afectado por el dolor. Crepitantes basales izquierdos. Analítica: 13000 leucos con neutrofilia. SatO2 95%.
Toracocentesis 1900 leucocitos (PMN) pH 6.65 Glucosa 1 Proteínas 4.2 LDH 1345 Cultivos negativos. DRENAJE PLEURAL Y FIBRINOLÍTICOS
Patogenia Se presentan tres fases secuenciales y progresivas:
EXUDATIVA: líquido estéril. Aumento de permeabilidad por citoquinas (pH > 7.20) FIBRINOPURULENTA: invasión bacteriana con inflamación con depósito de fibrina (loculación) y junto con PMN y detritus, aumentan el metabolismo local (< pH). ORGANIZATIVA: fibroblastos, depósito de fibrina y colagenización pleural (> 3 semanas)
Clasificación (Light) No significativo
< 1 cm en DL. No toracocentesis
DPPN típico
>1 cm en DL Gluc > 40, pH > 7.20, G y C (-)
DPPN casi complicado
pH 7-7.20 o LDH > 1000, Gram y cultivo (-)
DPPN complicado simple
pH < 7, Gram o Cultivo (+) No loculado ni pus
DPPN complicado complejo
pH < 7, Gram o cultivo (+) Loculaciones múltiples
Empiema simple
Pus franco No loculado o libre
Empiema complejo
Pus franco Loculaciones múltiples
Microbiología
DPPN > 50% neumonías (empiema 5-10%): descartarse en todas las neumonías > ancianos y niños > en enf. crónicas (alcohol, DM, riesgo de aspiración…) Microorganismos: escasos aislamientos > aerobios G+ y anaerobios > nosocomial: estafilococos y G> comorbilidad: G-
Diagnóstico
DPPN: presencia de microorganismos o pus (empiema). Toracocentesis precoz: ver si está infectado - exudado polinuclear - pH (< 7.20), glucosa (< 40), LDH (> 1000) - Gram y cultivo Estudios Rx: Ecografía y/o TAC torácicos
Tratamiento: Antibióticos • •
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Lo más precoz posible Según el paciente, el lugar de adquisición, el medio geográfico y la actividad del AB en LP (ácido): cefalosporinas, quinolonas… DPPN complicado y empiema: cubrir anerobios Duración 2 semanas (según síntomas, eficacia del drenaje, PCR…)
Tratamiento: Drenaje pleural •
Lo más precoz posible
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Los catéteres pequeños (8-12 F) presentan resultados similares, con menos dolor y más fáciles de colocar y de dirigir.
Tratamiento: Fibrinolíticos •
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Hasta ahora eficaces: < de la hospitalización, duración de la fiebre o del drenaje y necesidad de IQ (Cochrane 2004) MIST1: no mejoría a placebo. Individualizar al paciente. Estreptoquinasa (250.000 UI) es igual que Urokinasa (100.000 UI) pero más barata. Durante tres días.
Fibrinolisis intrapleural
Mortalidad y necesidad de cirugĂa. Meta-anĂĄlisis: Chest 2006
Tratamiento: Cirugía •
Toracoscopia Videoasistida (TVA): resultados favorables en DPPN con fallo en el drenaje, con escasa morbilidad y estancia hospitalaria reducida. Mejor que drenaje + fibrinolíticos.
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Toracotomía: DECORTICACIÓN (empiema complejo)
Pronóstico Factores de mal pronóstico • • • •
LP purulento Retraso del drenaje Comorbilidad: diabetes Loculación
Tratamiento (Light) No significativo
< 1 cm en DL. No toracocentesis
AB
DPPN típico
>1 cm en DL Gluc > 40, pH > 7.20, G y C (-)
AB + toracocentesis terapeútica
DPPN casi complicado
pH 7-7.20 o LDH > 1000, Gram y cultivo (-)
AB + tubo drenaje +/fibrinolisis (FBL)
DPPN complicado simple
pH < 7, Gram o Cultivo (+) No loculado ni pus
AB + tubo drenaje + FBL
DPPN complicado complejo
pH < 7, Gram o cultivo (+) Loculaciones múltiples
AB + tubo drenaje + FBL Considerar TVA
Empiema simple
Pus franco No loculado o libre
AB + tubo drenaje + FBL Considerar TVA
Empiema complejo
Pus franco Loculaciones múltiples
AB + tubo drenaje + FBL + TVA (decorticación)
Consenso ACCP Clase 1 Muy bajo riesgo
< 1 cm en DL, libre Bioquímica y micro ¿?
AB No toracocentesis
Clase 2 Bajo riesgo
> 1 cm y < ½ HT, libre pH > 7.20, glucosa > 60 Gram y Cultivo (-)
AB Toracocentesis y vigilancia
Clase 3 Riesgo moderado
DP libre > ½ HT, loculado o paquipleutitis pH < 7.20, glucosa < 60 Gram o cultivo (+)
AB + drenaje (toracocentesis) Fibrinolíticos? TVA si mala evolución
Clase 4 Alto riesgo
LP PURULENTO
AB + drenaje (toracocentesis) Fibrinolíticos? TVA (Decorticación)
Caso 2
38 años. Fumador y etilismo (Hep crónica) Fiebre y dolor torácico. EF: crepitantes e hipoventilación. Analítica: 14500 leucocitos con neutrofilia. PCR 427.
28-1
1/2
Toracocentesis 2900 leucocitos (PMN) pH 7.04 Glucosa 49 Proteínas 4.2 LDH 1283 Cultivos negativos. DRENAJE PLEURAL Y FIBRINOLÍTICOS
Caso 3
74 años. Exfumador y EPOC severo. DM. Dolor torácico y fiebre. EF: crepitantes basales derechos. Analítica: glucosa 320. Leucocitos 18000 con neutrofilia. PCR 509.
13/12
16/12
Toracocentesis 3700 leucocitos (PMN) pH 6.74 Glucosa 87 (plasma 249) Proteínas 4.6 LDH 1970 Cultivos negativos. DRENAJE PLEURAL Y FIBRINOLÍTICOS
Conclusión • •
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En toda Neumonía descartar DPPN Toracocentesis precoz: pH, Glucosa, LDH, Gram y cultivo. ANTIBIOTERAPIA TEMPRANA Drenaje precoz (si necesario). Fibrinolíticos: individualizar (SK o UK 3 días). Si todo falla: Cirugía de Tórax (TVA).