DESBRIDAMIENTO DE FLICTENAS EL ETERNO DEBATE Dña. Cristina Trujillo Rodríguez. Enfermera. Residente 1º. UGC Vélez-Sur AGS Este de Málaga-Axarquía
Introducción
En esta sesión nos centraremos fundamentalmente en el debate existente alrededor de si se deben o no desbridar las flictenas. Las flictenas a las que nos referiremos, serán las tratadas más comúnmente en las urgencias del centro de salud y que son características en quemaduras de 2º grado superficial. Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica no anterior al 2010, que no pretende dar pautas de actuación, sino animar al debate sobre las distintas líneas de actuación.
Debemos aclarar que en la búsqueda bibliográfica no se han encontrado estudios que otorguen un grado de evidencia científica elevado a ninguna de las actuaciones, lo que nos indica la necesidad de realización de algún proyecto científico completo y estructurado que arroje más luz sobre este tema. La información aquí expuesta procede de opiniones de expertos, personal con más de 20 años de experiencia en unidades de quemados, manuales y Guías de Práctica Clínica.
QUEMADURA DE 2ยบ GRADO SUPERFICIAL
Características Afectación: Epidermis y dermis papilar Alteración de la función protectora de la piel Signo clave: aparición de ampollas en la zona afectada Son muy dolorosas por la exposición de las
terminaciones nerviosas Retorno venoso normal Folículo piloso conservado Curación en 14-20 días espontáneamente con posible despigmentación cutánea como secuela
Ejemplo de flictena en quemadura de segundo grado superficial
DESBRIDAMIENTO VS NO DESBRIDAMIENTO
QUEMADURA DE 2ยบ GRADO SUPERFICIAL
Por qué NO deben pincharse ni desbridarse El líquido que forma la flictena es un líquido estéril. La piel que las recubre actúa de protección frente a los
microorganismos patógenos, lo que evita su contaminación. Desbridarlas implica un aumento en el riesgo de contaminación. Desbridarlas aumenta el dolor, al dejar las terminaciones sensitivas expuestas. Mantener la piel íntegra representa un buen apósito biológico.
“El líquido de las flictenas es un líquido estéril” En un principio es un líquido estéril, pero en escasas
horas se contamina. Las flictenas se pueden contaminar a partir de la flora saprófita que coloniza el interior de las glándulas sudoríparas y sebáceas. Flora que estará protegida de el efecto antibacteriano de cualquier producto que utilicemos de manera externa por la capa de piel muerta. Caldo de cultivo excelente y a una temperatura ideal. Para los anaerobios una dificultad para la llegada de oxígeno.
“La piel que las recubre impide su contaminación” No es tal piel. Se trata sólo de epidermis, que se ha
convertido en materia orgánica muerta. En todas las zonas del organismo existen poros: glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas. A través de estos poros pueden entrar bacterias hacia los espacios intraglandulares (flora saprófita, que en un momento dado puede convertirse en flora oportunista)
“Al desbridarlas abrimos una puerta de entrada a las bacterias y gérmenes”
Como hemos dicho antes, no es una barrera efectiva contra la entrada de gérmenes del exterior y no impide la contaminación autóloga.
“ Desbridarlas aumenta el dolor” Es un punto cierto, aunque también es cierto que la aplicación de un apósito correcto inmediatamente disminuye este dolor. También puede aumentar el dolor por la presión que ejerce el líquido sobre la base de la herida. En estos casos el dolor desaparece al desbridar la flictena.
“ Mantener la piel íntegra representa un buen apósito biológico” El primer paso para lograr el cierre de cualquier herida
es la retirada de todo el material orgánico desvitalizado. El material orgánico muerto representa un caldo de cultivo. El control de la carga bacteriana es imprescindible para la buena evolución de la herida. Mantener una flictena íntegra representa un elevado riesgo de proliferación bacteriana.
MÁS ARGUMENTOS A FAVOR … Si no se desbridan no se puede diagnosticar la profundidad. Mantener una flictena intacta puede elevar la presión ejercida sobre el lecho de la herida, lo que provocaría que se siga profundizando la lesión, pasando a una lesión de 2º grado profunda. El líquido de las flictenas contiene sustancias citotóxicas procedentes de la destrucción celular colindante ---causa de profundización de la lesión. El mantenimiento de la flictena impide la llegada correcta de los productos utilizados al lecho de la herida ---- consiguiente retraso en la curación.
MÁS ARGUMENTOS A FAVOR …
Preferible desbridarla en un medio aséptico a que se produzca una ruptura accidental en un medio contaminado.
CITANDO ALGUNOS DOCUMENTOS … “Luego de estabilizar al paciente se procede con el
lavado de las áreas quemadas, eliminación de tejido desvitalizado, destechado de flictenas, cobertura con sulfadiazina de plata y apósitos secos limpios”…
“Manejo del paciente quemado” Revista médica de nuestros Hospitales. Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil. Octubre/Noviembre/Diciembre 2010 Vol16 Nº4.
“Lavado estéril, cura oclusiva con sulfadiazina argéntica. Retirar el techo de las flictenas.”
“Capitulo 42: Tratamiento de las quemaduras”. Manual de Urgencias Quirúrgicas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. 4º Ed. Mayo 2011.
CITANDO ALGUNOS DOCUMENTOS …
“En todas las unidades de quemados que se precien, todas las flictenas deben desbridarse lo antes posible. Es decir, en el momento que dispongamos de un apósito adecuado para cubrirlas. Se aceptan que NO se deben desbridar en las emergencias”
Binom-i s.c.p. Formación de enfermería para enfermeria. Josep M. Petit. Enfermero. Unidad de grandes quemados. H. Vall d’hebron. Barcelona.
“ Algunos defienden que deben dejarse intactas … pero se ha demostrado que el fluido acumulado en la ampolla contiene mediadores de la inflamación, que si no se eliminan, continuaran actuando localmente … se aconseja el desbridamiento de la misma ..”
Tema 86. Manual de Cirugía Plástica . SECPRE. Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora y Estética.
¿EVIDENCIAS? Por último aludir a la “Guía de Práctica Clínica para el Cuidado de personas que sufren quemaduras” del Servicio Andaluz de Salud.
Según ésta, La retirada de ampollas y flictenas tiene un nivel de evidencia bajo. EVIDENCIA BAJA ---- no sinónimo de mala evidencia. Sino falta de estudios que confirmen o desmientan el resultado, o bien, son estudios cualitativos, consenso de expertos, etc.
¿EVIDENCIAS? Se recomienda el desbridamiento de las ampollas
asociadas a quemaduras de grosor medio en base a la disminución de infecciones, y de complicaciones en la herida … Estas ampollas presentan una mayor probabilidad de riesgo de ruptura.
Las últimas revisiones de estudios demuestran que las ampollas o flictenas < 6 mm deben mantenerse íntegras excepto si interfieren con el movimiento y son molestas para el paciente. Riesgo de rotura poco probable.
OTRAS OPINIONES
Otros autores --- deben dejarse intactas para reducir el riesgo de infección. Posición anatómica; hace necesario la intervención por motivos funcionales --- la aspiración aparece como menos dolorosa que la retirada de la piel, evitando que el líquido de la ampolla pueda perjudicar en la cicatrización de la piel.
vs Otros abogan por no aspirar con aguja debido al
aumento del riesgo de infección.
Y VOSOTROS … ¿QUÉ OPINAIS?
GRACIAS POR SU ATENCIÓN Cristina Trujillo Rodríguez, Residente 1º UGC Vélez-Sur