Diabetes Mellitus tipo 2 Manejo Inicial
UGC Medicina Interna y Especialidades MĂŠdicas Hospital Comarcal AxarquĂa Octubre 2009
Diabetes Mellitus tipo 2. โ ข
Criterios diagnรณsticos de la OMS: Criterios 1998:
Diabetes IGT
Glucosa en ayuno > 126 mg
Postpandrial (2h) > 200 mg > 126 mg y < 200 mg
Diabetes Mellitus tipo 2. •
Criterios de ADA (1997), recomendaron el uso de Glucemia en ayuno y retiraron del diagnóstico el test de sobrecarga oral de Glucosa.
•
Los criterios se modificaron en el 2003, disminuyendo el umbral diagnóstico de 110 mg a 100 mg y reintroduciendo la Sobrecarga oral en el diagnóstico.
Glucemia en ayuno Normal < 100 mg IFG 100 - 125 mg ITG ---------------Diabetes mellitus > 126 mg
Postpandrial (2 h) < 140 mg 140 - 199 mg >200 mg ó Glucosa aleatoria > 200 mg.
Los criterios deben confirmarse con, al menos, otra determinación.
Diabetes Mellitus tipo 2. •
Criterios de EDEG (European Diabetes Epidemiology Group)- 2006: Recomendó mantener el punto de corte de Glucemia en ayunas en 110 mg
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Comité Internacional de Expertos (Jun-2009): HbA1c > 6,5% en 2 determinaciones
Diabetes Mellitus tipo 2.
Consenso de Americam Diabetes Association y European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 :193
Diabetes Mellitus tipo 2. • METFORMINA: Es la 1ª elección en el tratamiento oral de la DM-2 en ausencia de contraindicaciones.
– Es el único ADO que produce estabilizazción o disminución de peso. – En UKPDS (Lancet 1998 Sep 12;352(9131):854-65) comparada con sulfonilurea e Insulina disminuyó el riesgo de mortalidad en pacientes obesos.
• Puede producir Acidosis láctica:
– Insuficiencia renal :Creatinina > 1,5 mg en y 1,4 mg en (GFR<60ml/mto) – Inestabilidad hemodinámica – Hepatopatía – Etilismo – Insuficiencia cardiaca – Material de contraste, cirugia.
• Efectos gastrointestinales.
Diabetes Mellitus tipo 2. • Sulfonilureas – Eficacia moderada que disminuye con el tiempo. – La hipoglucemia es su mayor efecto secundario y el paciente debe ser instruido en este sentido. Las de acción corta tienen menos probabilidad de hipoglucemia que las antiguas
• En pacientes que no son candidatos o no toleran la Metformina se puede iniciar el tratamiento con una Sulfonilurea de acción corta.
Diabetes Mellitus tipo 2. • Meglitinidas:Drogas de acción corta, farmacologicamente • • • •
diferentes a las sulfonilureas por lo que pueden ser usadas en alergia a estas. Son discretamente menos eficaces, producen el mismo aumento de peso, tienen menor riesgo de hipoglucemia. Considerablemente más caras. Nateglinida (Starlix): Se metaboliza en hígado y se elimina por riñón. En Insuficiencia renal se acumulan metabolitos activos que pueden producir hipoglucemia. Repaglinida (Novonorm/Pandrin): es más eficaz que nateglinida en disminuir HbA1c y no hay que ajustar la dosis en caso de Insuficiencia renal. Repaglinida será considerada como tratamiento inicial en pacientes con Insuficiencia renal que no toleran Sulfonilureas.
Diabetes Mellitus tipo 2. • Tiazolidendionas: Aumentan la sensibilidad a la Insulina. • Como monoterapia son menos eficaces que la Metformina. Se asocian a aumento de peso y son más caras. • El riesgo cardiovascular no está claro. No se recomienda en pacientes con Insuficiencia cardiaca. • Son un tratamiento de 2ª linea. Se prefiere el uso de Pioglitazona (Actos) con respecto a Rosiglitiazona (Avandia), por el perfil lipídico y el potencial riesgo cardiovascular.
Diabetes Mellitus tipo 2. Estilo de vida + Metformina
HbA1c> 7%
Insulina basal Mรกs eficaz HbA1c > 8,5%
Sulfonilurea Mรกs barato
Tiazolidendionas No hipoglucemia
Diabetes Mellitus tipo 2. • Tratamientos basados en GLP-1: – – – –
Enlentecen el vaciamiento gástrico Inhiben la suelta de Glucagón postpandrial. Reducen la ingesta Pérdida de peso
Nauseas y vómitos.
• Sitagliptina: Inhibidor de Dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV), que desactiva GIP,GLP-1. – La metformina parece que aumenta discretamente la secreción de GLP-1 lo que la convierte en terapia combinada atractiva.
• Exenatide: Análogo de GLP-1. – Efectos secundarios: nauseas, vómitos, pancretitis aguda.
Diabetes Mellitus tipo 2. • Sitagliptina: DPP-IV inhibidor. • Efectividad modesta, caro, con limitada experiencia clínica: Se reserva como 2º agente cuando no hay respuesta al primero. • Se podría usar como monoterapia si hay contraindicación a Metformina, Sulfonilurea y Tiazolidendionas (Ejemplo: sería buena opción en pacientes con Insuficiencia renal y riesgo de hipoglucemia)
Diabetes Mellitus tipo 2. • Exenatide: análogo GLP-1 que se administra SC – Se puede considerar como adyuvante en pacientes no controlados con 1 ó 2 agentes. – Puede ser apropiado cuando la pérdida de peso ó evitar la hipoglucemia es lo prioritario y la HbA1c está cerca del rango normal.
Diabetes Mellitus tipo 2.
â&#x20AC;˘ Inhibidores de Alfa- glucosidasa (Acarbosa, Miglitol):ActĂşan por diferente mecanismo que las anteriores por lo que tiene efecto hipoglucemiante aditivo. â&#x20AC;&#x201C; Tiene eficacia reducida, son caras y pobremente toleradas, por lo que nunca se usaran como monoterapias.
Diabetes Mellitus tipo 2. Insulina: Insulina hist贸ricamente se usaba cuando el control no era adecuado con ADO. Cada vez se tiende a iniciar antes la insulinizaci贸n en los pacientes con DM tipo 2.
Diabetes Mellitus tipo 2. •
Tratamiento combinado: – Metformina + Sulfonilureas: Sulfonilureas la metformina tiene un efecto hipoglucemiante aditivo cuando se asocia a Sulfonilueas. Hay tabletas de combinación en varias dosis, significativamente más caras que los componentes individuales. Además impiden hacer ajustes de dosis independientes. -
Metformina + Tiazolidendionas: Tiazolidendionas La adición de TZD mejoró el control glicémico aunque 28% no consiguieron cifras de HbA1c< 7 %. JAMA 2000 Apr 5;283(13):1695-702.
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Metformina + Meglitinidas: Meglitinidas La asociación es superior a la monoterapia de cada agente. Menos hipoglucemias que la asociación con Sulfonilureas. Repaglinida (prandin, novonorm) se metabolizan en hígado por lo que pueden usarse en insuficiencia renal. Significativamente más caras que sulfonilureas.
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Metformina + GLP-1: GLP-1 No se recomienda a menos que haya intolerancia o contraindicación a Sulfonilureas e Insulina por ser más caras y no estar bien establecida su seguridad a largo plazo.
Diabetes Mellitus tipo 2. • Tratamiento combinado: – Sulfonilureas + Tiazolidendionas: Tiazolidendionas Su eficacia está demostrada a corto plazo pero faltan estudios que lo demuestren a largo plazo.
– Inhibidores de α-glucosidasa: -glucosidasa Disminuyen discretamente los valores de HbA1c cuando se asocian a otro tratamiento. Actuan disminuyendo la concentración de glucosa postpandrial. Tienen poca eficacia, pobre tolerancia y son caras.
Diabetes Mellitus tipo 2. •
Tratamiento combinado :
– Insulina + Metformina: El control glucémico es mejor que con la
insulina en monoterapia o con la combinación Sulfonilurea + Insulina. Hubo también menos ganancia de peso.
– Insulina + Sulfonilureas: Ambas tienen un mecanismo de acción
similar y se puede conseguir el mismo efecto subiendo discretamente la dosis de Insulina.
– Tiazolidendionas + Insulina:
Produce aumento en la incidencia de Insuficiencia cardiaca y pérdida osea. Es también más cara que la asociación con Metformina.
Diabetes Mellitus tipo 2. •
Insulina vs triple terapia oral: En pacientes no controlados con 2 agentes se puede pasar a Insulina + Metformina o añadir un tercer agente. Los pacientes con 3 agentes (Metformina, Sulfonilurea y TZD) tuvieron un control glucémico similar a los pacientes tratados con Insulina + Metformina, pero tuvieron más efectos secundarios, perfil más aterogénico y gasto más substancial. Diabetes Care. 2007 Apr;30(4):795800.
El consenso ADA/ESAD recomienda la rápida adicción de medicamentos y transición a nuevos regimenes para conseguir el control glicémico. En general, esto significa añadir Insulina cuando no hay buen control con 2 agentes orales. Sin embargo, es razonable intentar un tercer agente en pacientes con HbA1c cerca de lo normal y que prefieren no empezar con Insulina.
Diabetes Mellitus tipo 2. 1.
Si no hay contraindicaciones, se iniciará el tratamiento con Metformina (2B ( ). Insulina se considerará como primera opción en pacientes con:
2.
HbA1c > 10% al diagnóstico Glucemia en ayunas > 250 mg Glucemia aleatoria > 300 mg Presencia de cetonuria
Si hay contraindicación para Metformina, se iniciará con Sulfonilurea(2B) de acción corta.
Diabetes Mellitus tipo 2. 3.
Si hay intolerancia/contraindicación para Metformina y Sulfonilureas: -Repaglinida -Pioglitazona (en pacientes con HbA1c más bajas) -Sitagliptina.
4.
Si hay dudas de si se trata de Diabetes Mellitus tipo 1 ó 2 se iniciará tratamiento con Insulina.
5.
Los controles se harán, como máximo, cada 3 meses siendo la meta HbA1c < 7%
Diabetes Mellitus tipo 2. Tratamiento con Insulina
Diabetes Mellitus tipo 2. • •
• •
•
La secreción de Insulina ocurre con pulsos basales (50% de la producción de Insulina de 24 h) y pulsos pandriales. En la mayoría de los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2, se utiliza suplemento basal de Insulina que suprime la producción hepática de Glucosa, manteniendo la normoglucemia en ayunas. “La terapia Intensiva con Insulina”: Insulina basal + dosis superimpuestas de rápida. (Diabetes Mellitus tipo 1). Preparaciones premezcladas: Insulina intermedia + rápida. Comparada con otros tratamientos insulínicos es más eficaz en reducir la glucemia postpandrial, pero menos en ayunas. Produjo más hipoglucemias y aumento de peso. Si persiste la hiperglucemia a pesar del tratamiento oral se puede suspender este e iniciar Insulina ó añadir Insulina.
Diabetes Mellitus tipo 2.
• Elección de Insulina: – La basal mejorará la glucemia nocturna y en ayunas – Los bolos disminuirán las excursiones postpandriales.
Diabetes Mellitus tipo 2. •
Insulina basal: NPH Glargina (1 vez/ día) Detemir (1 -2 veces/ día) – Tanto Glargina como Detemir produjeron menos hipoglucemias nocturnas (no son frecuentes con ninguna de las Insulinas basales) con un coste económico significativamente más alto.
• Se iniciará con una dosis nocturna de NPH ó Detemir ó con una dosis matutina de Glargina.
Diabetes Mellitus tipo 2. •
Iniciar tratamiento con dosis de 10 u ó 0,2 u/Kg
•
Control de Glucemia en ayunas diario – Si > 130……………… aumentar 2-3 u / 3 días – Si > 250 ……………... Aumentar de forma más agresiva.
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Si necesita bolos empezar con 4 a 6 u antes de las comidas: – Control de glucemia AA, AC y al acostarse. • Si AA ↑ …….. Añadir rápida AD. • Si AC ↑ …….. Añadir NPH en Desayuno ó rápida en Almuerzo • Si antes de acostarse ↑ ……. Añadir rápida antes de cena.
– La dosis se aumentará cada 2-3 días con controles prepandriales.
Diabetes Mellitus tipo 2. Insulina se considerará como primera opción en pacientes con:
HbA1c > 10% al diagnóstico Glucemia en ayunas > 250 mg Glucemia aleatoria > 300 mg Presencia de cetonuria Sospecha de DM tipo 1:
Pérdida de peso, Síntomas severos de corta duración Cetonuria “Diabetes autoinmune latente de adultos”
Diabetes Mellitus tipo 2. Seguimiento.
Diabetes Mellitus tipo 2. • Al margen de la respuesta inicial, la concentración de glucemia aumenta de forma progresiva en la DM-2
• En el UKPDS, el 50% necesitaban más tratamiento a los 3 años y el 75 % a los 9 años.
Diabetes Mellitus tipo 2. •
Factores que contribuyen al empeoramiento del control de Glucemia en DM 2: Fallo en la adaptación al nuevo estilo de vida. Enfermedad intercurrente/ drogas:
1. 2. – – – – – – – – – – – – –
Glucocorticoids Oral contraceptives Tacrolimus and cyclosporine Nicotinic acid (niacin) HIV protease inhibitors Thiazide diuretics Atypical antipsychotics (clozapine, and some conventional antipsychotics) Gonadotropin releasing hormone agonists Beta blockers Clonidine Calcium channel blockers Pentamidine Alcohol
Diabetes Mellitus tipo 2. 3.- Progresión de la patología subyacente que causa la DM-2. 4.- Error de diagnóstico. Diabetes mellitus tipo 1. 5.- “Inercia terapeútica”: Infratratamiento por resistencia del equipo terapéutico a modificar los tratamientos.Diabetes Care 2004 Jul;27(7):1535-40. “La adherencia a los algoritmos que dictan cambios en el tratamiento a intervalos designados mejoran HbA1c más eficazmente que el cuidado estándar” Control HbA1c/ 3 meses < 7 % Para conseguir este control, usualmente es necesario: Glucemia en ayunas entre 70-130 mg Glucemia postpandrial < 180 mg
Diabetes Mellitus tipo 2. Sumario y recomendaciones
Diabetes Mellitus tipo 2. 1.
En ausencia de contraindicaciones Metformina será el tratamiento inicial.
•
Si el control es inadecuado (HbA1c> 8,5%) añadir Insulina ( 2B) Si el control es inadecuado (HbA1c < 8,5%) añadir Sulfonilurea (2B) Pioglitazona Repaglinida. Si hay contraindicación a Metformina, se iniciará tratamiento con Sulfonilurea. Si el control es inadecuado (HbA1c >8,5%9) pasar a Insulina (2B) Si el control es inadecuado (HbA1c<8,5%) añadir Pioglitazona (2B) Sitagliptina
Diabetes Mellitus tipo 2. 3.
Control inadecuado con Metformina + Sulfonilurea-------> Insulina + Metformina (2B)
4.
Metformina+ Sulfonilurea+Pioglitazona, se considerarรก en pacientes con HbA1c < 8,5%
4.
Exenatide: puede considerarse en pacientes con sobrepeso mal controlados con 2 agentes.
4.
Sitagliptina: tiene un papel como tercer agente cuando el paciente no quiere o no puede iniciar Insulina, no hay buen control con Metformina + Sulfonilurea y hay contraindicaciones para pioglitazona.
Diabetes Mellitus tipo 2. Manejo en ancianos
Diabetes Mellitus tipo 2. Síntomas neurológicos > adrenérgicos > el riesgo de problemas cardiovasculares
HIPOGLUCEMIA
> el progreso de los síntomas demenciales > el riesgo de caídas
Diabetes Mellitus tipo 2. + riesgo de desnutrición que de obesidad NUTRICIÓN La desnutrición aumenta la morbi/mortalidad en ancianos.
Diabetes Mellitus tipo 2. •
Tratamiento:
“Start low and go slow” • 1. 2.
HbA1c alrededor de 8 % y más alta cuanto menor sea la expectación de vida y la co-morbilidad. Sulfonilurea: Riesgo de hipoglucemia Metformina: Riesgo de acidosis láctica. Se retirará ante patología intercurrente, cirugía, uso de contrastes.
3. 4.
Tiazolidendionas: No indicada en insuficiencia cardiaca. Produce edemas, disminución de la masa osea. Sitagliptina: No tiene riesgo de hipoglucemia.
Diabetes Mellitus tipo 2. • INSULINA: – Infrautilizada por miedo del paciente, la familia ó el médico. – Antes de iniciarla comprobar: • Si el paciente es física e intelectualmente capaz de cargar la insulina, monitorizar la glucemia, reconocer y tratar la hipoglucemia.