importancia • Las enfermedades cardiovasculares debidas a aterosclerosis de la pared arterial o trombosis son la causa más frecuente de mortalidad prematura y de discapacidad ajustada por edad en Europa y suponen un coste de 192.000 millones de euros en costes indirectos y directos. • Están sufriendo un notable desarrollo en paises en vías de desarrollo.
Introducción • La elevación del colesterol total y la fracción LDL son la dislipemia que más relación tiene con las enfermedades CV y sobre las que más datos existen. • Otras dislipemias de notable prevalencia son la triada lipídica aterógena: LDL alto, TG altos, HDL bajo. • Papel de trigliceridos cuestionado.
Dislipemias y Riesgo CV • Pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo – Enfermedad CV (ECV)conocida – DM2 o DM1 con microalbuminuria – I renal crónica
• Para el resto usar el sistema SCORE
Utilidad de los cambios en estilo de vida 多Sirve de algo?
colesterol
trigliceridos
Subir HDL
Recomendaciones generales de alimentaci贸n y h谩bitos de vida saludables.
Tratamiento hipolipemiante • Tratar en función del LDL y el riesgo cv • En las hipertrigliceridemias exógenas los fármacos son ineficaces sin dieta • Reducción de morbimortalidad coronaria y enfermedad cerebrovascular en prevención primaria y secundaria • Cuanto más se baje el LDL mayor es el beneficio
Uso de estatinas • • • • • •
Evaluar el riesgo CV total de cada caso identificar el objetivo de LDL Calcular el porcentaje de reducción de LDL necesario Elegir la estatina capaz de conseguir esa reducción Titulación de dosis Si no se consigue resultado pensar en asociar nuevo fármaco • La respuesta o la aparición de efectos adversos tiene mucha variabilidad interindividual.
Uso de estatinas • Efectos secundarios e interacciones. – Todas se eliminan por CY P 450, excepto rosu, prava y pitavastatina – Miopatía: Ocurre en < 1/1000. Se considera tolerable si no supera 5 veces el valor normal de la CK en 2 medidas independientes Más frecuente en pacientes con pluripatología, edad avanzada, mujeres, alcohol, IRC, perioperatorios, hipotiroidismo… Mialgias 5-10%
Uso de estatinas • Efectos secundarios e interacciones. – Afectación hepática: • Deben suspenderse si se eleva ALT x 3 en 2 determinaciones • Rara la progresión a insuficiencia hepática
- Diabetes – Otras?: esclerosis multiple, Alzheimer, enf pulmonares
Estatinas y riesgo de diabetes
ESTATINAS y reducci贸n de eventos
ESTATINAS y riesgo de cรกncer
Âż Cuando medir los lĂpidos ?
Estatinas y transaminasas
Estatinas y subida de CK
Tto farmacol贸gico de hipercolesterolemia
Secuestradores de ácidos biliares • Principal problema su mala tolerancia digestiva • Interaccionan con la absorcion de fármacos y vitaminas liposolubles • Se deben administrar 4 hr antes o 1 hr después • Dosis crecientes y con mucho liquido
Inhibidores de la absorción de colesterol • EZETIMIBA • Inhibe la absorción de colesterol de la dieta y de la circulación biliar, sin afectar a la absorción de nutrientes y vitaminas
Acido nicotínico • Reduce colesterol total y TG • Eleva HDL • El único que reduce los niveles de lipoproteína A en un 30%
Acidos grasos omega 3 • Ácidos eicosapentanoico y docosahexanoico • Reducen TG hasta 30%, reducción trivial de resto de componentes lipídicos. • La FDA los aprueba para hipertrigliceridemia > 500 • Pocos efectos secundarios, efecto antitrombótico.
Tratamiento hipolipemiante LDL
TG
estatina
HDL *
fibrato niacina ezetimiba
-
-
*atorv pitav
Asociaciones de fármacos • La mayoría de los pacientes de alto riesgo necesitan dosis altas de estatinas o tto combinado para alcanzar los objetivos. • También se necesita tto combinado para hiperlipemias familiares y en los que no toleran altas dosis de estatinas.
Asociaciones de fármacos • Estatinas +ezetimiba: – Reducciones de LDL de hasta 62% – Efecto adicional de 20% sobre TG – Se administran a la misma hora Ezetimiba + secuestradores de ac biliares + niacina + fitosteroles.
Asociaciones de fármacos • Estatinas + fibratos: – Contraindicado gemfibrozilo + estatinas – Reducción LDL hasta 46% , TG hasta 35-57% y aumento de HDL de hasta 22% – Toma separados de estatina 12 horas – En ACCORD beneficio en sujetos con TG>200 y HDL<34
• Estatinas + resinas: – – – –
pueden aumentar TG (contraindicado en dislipemia mixta) Se consigue reducción de LDL de hasta 10-20% más En angiografía se demuestra reducción de tamaño de placa No hay estudios sobre resultados clínicos.
Asociaciones de fármacos • Estatina+ac nicotinico: – con dosis moderadas de atorvastatina o simvastatina mayor reducción de TG con aumento de HDL – igual proporción de efectos adversos, la rubefacción facial igual que con ac nicotínico sólo – La triple asociación con ezetimiba consigue mayor reducción de LDL
Tto farmacol贸gico de hipertrigliceridemia
Fรกrmacos para subir HDL
Farmacos para subir HDL • Inhibidores de la proteina transportadora de ésteres de colesterol (CETP) • Exceso de mortalidad con moleculas iniciales por afectar sRAA • Estudios en fase III con nuevas moleculas.
Otras terapias • LDL aféresis
TRATAMIENTO DE DISLIPEMIA EN SITUACIONES ESPECIALES
diabetes
Insuficiencia cardiaca o enfermedad valvular
Insuficiencia renal cr贸nica