DISNEA EN MUJER DE 64 AÑOS
Dr. Emilio Santín UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 06.02.2014
ANTECEDENTES PERSONALES (I) - Diabetes Mellitus tipo 2 de unos 8 años de evolución, insulindependiente, sin afectación de órganos diana y con buen control habitual. - Hipertensión arterial esencial de unos 8 años de evolución con buen control habitual. - Fumadora de unos 50 paquetas de cigarrillos al año, con criterios clínicos de bronquitis crónica, sin ingresos previos por este motivo. En tratamiento con broncodilatadores y seguimiento por Médico de Atención Primaria. Abandonó hábito tabáquico un mes antes del ingreso. - Bebedora de unos 20 gramos de alcohol al día.
ANTECEDENTES PERSONALES (II) - Mastectomía derecha por neoplasia de mama en 1990. Se realizó mamografía en 2010: mastectomía derecha y lesiones quísticas aisladas. - Roncadora habitual. - Había trabajado durante años en una fábrica de tubos de escape. - En tratamiento habitual con: serevent, spiriva, ventolin y singulair, insulinoterapia, metformina, enalapril, diltiazem.
PRIMER INGRESO (I) Disnea progresiva de unos 3 meses de evolución hasta hacerse de reposo en la semana previa al ingreso. Se acompañaba de ortopnea de 3 almohadas y aparición de edemas en MMII. No fiebre, tos o expectoración. No mejoría la tratamientos administrados.
PRIMER INGRESO (II) EXPLORACIÓN FÍSICA:TA 15/6. Afebril. Sat O2 75%. Consciente, orientada, taquipneica a unas 30 r/min con espiración alargada y mala perfusión periférica. Corazón rítmico a 115x´. No I-Y. Crepitantes bibasales con sibilancias dispersas por ambos hemitórax. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación con ruidos conservados. Edemas leves en ambos MMII. No signos de TVP. No focalidad neurológica.
PRIMER INGRESO (III) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Hemograma: leucocitosis 15800 (N 88%), resto normal. - Tiempos de coagulación: normales. - D-dímero: 3,3. - Bioquímica: glucosa 348, colesterol 214, resto normal. - GA: PO2 39, PCO2 46, CO3H 24, pH 7,36, satO2 70%. - EKG: RS a 97, con escasa progresión de R en precordiales derechas. - Rx PA y lat de tórax: patrón alveolointersticial de predominio en bases, con aumento del ICT y presencia de líneas B de Kerley, compatible con IC.
PRIMER INGRESO (IV)
PRIMER INGRESO (V)
PRIMER INGRESO (VI) JUICIO CLÍNICO: Insuficiencia respiratoria parcial por I. cardíaca y EPOC.
PRIMER INGRESO (VII) - Ecocardiograma: ligera hipertrofia de VI, FE 62%. Cavidades derechas no dilatadas. I. tricuspídea ligera PSP 66. - PFR: FEV1 25%, FVC 39%. I. ventilatoria obstructiva severa. - Polisomnografía nocturna: Síndrome hipoventilaciónobesidad severa.
PRIMER INGRESO (VIII) - AngioTAC pulmonar: defectos de repleción aislados en ramas segmentarias de LSD y LID que plantean la posibilidad de pequeños embolismos. Nódulo apical derecho, inespecífico. Adenopatías mediastínicas y en hilio derecho en límite superior de la normalidad a estudiar de modo programado. Signos de fallo cardíaco con derrame pleural bilateral. - TAC pulmonar: nódulo apical derecho de 19 mm con tractos pleurales indeterminados. Aumento de la vascularización con refuerzo de los septos que es compatible con IC, lo que recomiendan reevaluar clínicamente. Resto del estudio similar al previo, salvo por pequeña mejoría del patrón intersticial.
PRIMER INGRESO (IX)
PRIMER INGRESO (X) EVOLUCIÓN: Tratamiento deplectivo, corticoterapia , oxígeno y aerosoles. Se realiza un intenta de BIPAP ambulatoria, que no tolera. Al alta eupneica y tolerando mínimos esfuerzos. Se pauta oxígeno domiciliario.
PRIMER INGRESO (XI) JCC: - I. respiratoria severa en paciente EPOC severo. - S. hipoventilacion-obesidad/SAOS. - I. card铆aca diast贸lica. - Diabetes mellitus.
SEGUNDO INGRESO (I) Incremento de su disnea en últimas 2 semanas, llegando a hacerse reposo, con ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna. No fiebre, cuadro catarral o cualquier otro síntoma sistémico añadido.
SEGUNDO INGRESO (II) EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 12/6, afebril, Sat O2 79%. Consciente, orientada, taquipneica a 36 resp/min con uso de musculatura accesoria y mala perfusión periférica. No adenopatías palpables. Corazón rítmico 90x. No IY a 90º. Hipoventilación con crepitantes en tercios inferiores de ambos hemitórax. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación con ruidos conservados. Edemas en ambos MMII hasta mitad de tibias. No signos de TVP. No focalidad neurológica.
SEGUNDO INGRESO (III) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: -
Hemograma: leucocitos 11700, plaquetas 445000. Tiempos de coagulación: normales. Bioquímica: glucosa 296, resto normal. TSH: normal. GA: PO2 39, PCO2 40, pH 7,48, CO3H 20, Sat O2 79%. Rx PA y lat de tórax: patrón intersticial con redistribución vascular compatible con insuficiencia cardíaca.
SEGUNDO INGRESO (IV)
SEGUNDO INGRESO (V)
SEGUNDO INGRESO (VI) Se pauta tratamiento (oxigenoterapia, diurético y broncodilatadores) desapareciendo la ortopnea y los edemas pero persiste disnea de mínimos esfuerzos. Nueva PFR: FEV1 31%. Nueva Rx tórax.
SEGUNDO INGRESO (VII)
SEGUNDO INGRESO (VIII) Disnea severa en paciente con: - I. cardíaca diastólica (clínicamente resuelta) - EPOC severo. - Síndrome hipoventilación-obesidad/SAOS. ¿Otra causa de la disnea?
SEGUNDO INGRESO (IX) - TEP? - Patrón intersticial: + Neumopatía intersticial idiopática? + Linfangitis carcinomatosa?
SEGUNDO INGRESO (X) - AngioTAC pulmonar: no datos de TEP. - TACAR: patr贸n intersticial con engrosamiento peribronquial sugestivo de linfangitis carcinomatosa.
SEGUNDO INGRESO (XI)
SEGUNDO INGRESO (XII) Fibrobroncoscopia: Infiltraci贸n submucosa a nivel de ambos LLII. Se toman biopsia y citolog铆a.
SEGUNDO INGRESO (XIII) Resultado AP: Estudios inmunohistoquímicos compatibles con adenocarcinoma pulmonar primario, sin que se pueda excluir al 100% la posibilidad de metástasis de carcinoma mamario. Se presenta en sesión de Oncología: actitud paliativa.
SEGUNDO INGRESO (XIII) • JUICIOS CLÍNICOS: - Adenocarcinoma de pulmón (variante bronquioloalveolar). - EPOC severo. - S. de hipoventilación-obesidad/SAOS severo. - I. cardíaca diastólica.