Diabetes Mellitus Tipo II Nuevas enseñanzas Sesión Clínica Dr. Laín UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
UKPDS: el mejor control de la HbA1c redujo las complicaciones relacionadas con la diabetes Riesgo relativo N=3642 CADA 1% de reducción de la HbA1c
1%
Reducción RR (P < 0,0001) Muertes relacionadas con la diabetes
21%
Infartos de miocardio
14%
Complicaciones microvasculares
37%
Amputaciones o muertes por trastornos vasculares periféricos
43%
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study. Datos ajustados por edad, sexo y grupo étnico, expresados para varones blancos de 50–54 años al establecer el diagnóstico y una duración media de la diabetes de 10 años.
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.
多
o m t i r r o g l a
? o t c e r r o c
OR ajustado para todas las causas de muerte en funci贸n de los niveles de de Hb A1c. Pacientes con AO
Pacientes con insulina mas/menos AO.
n = 27.965
n = 20.005
ACCORD Trial HbA1c media en cada visita de seguimiento en funci贸n de la estrategia utilizada
Porcentage de pacientes que utilizan cada farmaco en funci贸n de la estrategia empleada Intensiva
Standard
Metformina
94,7%
86,9%
Secretagogos1
86,6%
73,8%
Tiazolidinedionas2
91,7%
58,3%
Incretinas/DPP4
17,8%
4,9%
Insulina
77,8%
55,4%
3 贸 > 3 farmacos e insulina
32,3%
17,5%
1: > 50% glimepirida 2: > 90% rosiglitazona
N Engl J Med 2008;358:2545-59.
ACCORD Trial Proporci贸n de pacientes que fallecen hasta la suspensi贸n del estudio
5,0%
OR 1.22; 95% IC(1.01-1.46); p = 0.04 4,0%
OR 1.35; 95% IC(1.04-1.76); p = 0.02 2,6% 1,8%
Muerte global Intensivo
Muerte CV Standard
El resto de los componentes del objetivo primario (IAM, ictus) no alcanzan diferencias significativas
N Engl J Med 2008;358:2545-59.
Ensayos que valoran tto intensivo de la glucemia vs. Tto. standard sobre variables cardiovasculares en pacientes con DMT2: Resumen de resultados ACCORD (n = 10.251)
ADVANCE (n = 11.140)
VADT (n = 1.791)
Edad
62
66
60
Duraci贸n de la diabetes (a帽os)
8,1
7,2
9,4
Enfermedad CV previa (%)
35%
32%
40%
Hb A1cbasal
8,1%
7,2%
9,4%
Objetivo Hb A1c en tto. intensivo
< 6%
<6,5%
<6
Objetivos primarios
IAM, ictus y muerte CV
HR (95% IC) tto. Intensivo vs. standard
0.90 (0.78-1.04)
0.94 (0.84-1.06)
0.88 (0.74-1.05)
HR (95% IC) mortalidad global tto. Intensivo vs. standard
1.22 (1.01-1.16)
0.93 (0.83-1.06)
1.07 (0.81-1.42)
Diabetes Care 2009; 32: 187
ACCORD Trial Efectos secundarios de ambas estrategias con diferencias significativas (p < 0.001): proporci贸n de pacientes con cada complicaci贸n 70,1%
66,8%
27,8% 16,2%
14,1% 5,5%
Hipoglucemias
% con incremento peso > 10 kg
Intensivo
Edemas Standard
En los 3,5 a帽os que duro el estudio el incremento promedio de peso en el grupo intensivo fue de 3,5 kg vs 0.4 kg en el grupo standard
N Engl J Med 2008;358:2545-59.
Hb A1c < 7%
Hb A1c : 7% - 8%
Farmacopea de la diabetes y eficacia hipoglucemiante Fecha aprobaci贸n por la FDA
Reducci贸n de la HbA1c en monoterapia (puntos porcentuales)
Insulinas
1921
2,5%
Sulfonilureas
1946
1,5%
Biguanidinas
1957
1,5%
Inhibidores alfa-glucosidasa
1995
0,5-0,8%
Tiazolidinedionas
1997
0,8-1,0%
Glinidas
1997
1,0-1,5%
Analogos de GLP (incretinas)
2005
0,6%
Analogos amilina
2005
0,6%
Inhibidores de DPP4
2006
0,5-0,9%
Nathan DM. N Engl J Med 2007; 356: 437-440
ADOPT Study. N Engl J Med 2006; 355:2427-43
ADOPT Study. N Engl J Med 2006; 355: 2427-43
ACCORD Trial: Porcentaje de pacientes con incremento de > 10 kilos de peso 27,8%
14,1%
intensivo Peso medio al inicio IMC
Standard
93,5 Kg (18,7)
93,6 Kg (18,7)
32,2 Kg/m2 (5,5)
32,2 Kg/m2 (5,5)
N Engl J Med 2008;358:2545-59.
Obesidad
Resistencia insulina
Riesgo relativo de muerte por cualquier causa en funci贸n del Indice de Masa Corporal y de la edad.
N Engl J Med 2006;355:763-78.
多 correcto ?
Eficacia de la adición de sitagliptina o glipizida en pacientes tratados con metformina 7,8 7,6 7,4
HbA1c (%)
7,2
– 0,67%
7,0 6,8 6,6 6,4
Glipizida 5-20 mg a + metformina (n=411)
6,2
Sitagliptina 100 b + metformina (n=382)
6,0 5,8 0
6
12
18
24
30
38
46
52
Semanas Análisis por protocolo. a dosis media de Glipizida 10 mg/día; bSitagliptina 100 mg/día ambas con metformina (≥1500 mg/día);
Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007; 9:194–205.
Sitagliptina vs glipizida añadidas a metformina: efectos en el peso e incidencia de hipoglucemias
3
Glipizida1 + metformina (n=416) Sitagliptina2 + metformina (n=389)
Peso corporal (kg)
2 1
+1,1 kg
0
P<0,001 -1 -2
-1,5 kg
% de pacientes con ≥ un episodio
Peso corporal
50 40 30
12
24
Semanas
38
32% P<0,001
20 10
-3
0
Hipoglucemia
52
0
5% Semana 52 Glipizida1 + metformina (n=584) Sitagliptina2+ metformina (n=588)
Análisis por protocolo a sitagliptina 100 mg/día b dosis media de glipizida: 10 mg/dia, ambas con metformina (≥1500 mg/día)
Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.
SU + MET vs. Saxagliptina 5 + MET en pacientes con DMT2
DURATION-3 Trial. Lancet 2010; 375: 2234–43
Variación en el peso medio en función del tratamiento
DURATION-3 Trial. Lancet 2010; 375: 2234–43
Contribución relativa de la GA y la GPP a la hiperglucemia global en función de los quintiles de HbA1c
Contribución, %
100 80 60 40 20 0 <7,3
7,3-8,4
8,5-9,2
9,3-10,2
>10,2
n=58
n=58
HbA1c (%) n=58
n=58
n=58
Glucemia posprandial
Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881–885.
Glucemia en ayunas
Comparaci贸n de los efectos de los distintos antidiabeticos orales
Efecto sobre el peso de los antidiabeticos Aumento Insulinas Sulfonilureas Glinidas Glitazonas
Neutro Inhibidores
Disminuyen de alfa-
glucosidasa Inhibidores de DPP4
Diabetologia 2009; 52: 17-30
Metformina Agonistas de GLP-1
Estudio ADOPT: Porcentaje de fracturas en cada grupo de tratamiento Rosiglitazona
Metformina
Gliburida
Hombres
3,95%
3,36%
3,35%
Mujeres
9,30%
5,08% *
3,47% *
MM. II.
5,58%
3,05% **
1,32% *
MM. SS.
3,41%
1,69%
1,49% **
Vertebrales
0,18%
0,17%
0,17%
* P < 0.01 con respecto a rosiglitazona ** p < 0.05 en comparaci贸n con rosiglitazona
N Engl J Med 2006; 355: 2477-43
多 correcto ?
Estudio ADVANCE: Evoluci贸n temporal de las tasas brutas anuales de episodios de hipoglucemia severa en funci贸n del tratamiento recibido
1,2% P para la tendencia < 0.001 1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2%
P para la tendencia = 0.38
0,0% 0-12
13-24
25-36
37-48
49-60
meses Tto standard
N Engl J Med 2010; 363; 1410-8
Tto intensivo
Episodios de hipoglucemia en función del tratamiento recibido n = 33.040
60% 50% 38,1%
40%
28,6%
30% 20% 10% 0% UKPDS
PROactive Intensivo
Lancet 2009; 373: 1765–72
Advance
VADT
ACCORD
Standard
Global
Episodios de hipoglucemia grave1 en función del tratamiento recibido
9% 8% 7% 6% 5% 4% 3%
2,3%
2%
1,2%
1% 0% UKPDS
PROactive Intensivo
n = 33.040 1: hipoglucemia grave = hospitalización
Lancet 2009; 373: 1765–72
Advance
VADT
ACCORD Standard
Global
Estudio ADVANCE: HR ajustado de acontecimientos adversos asociados a hipoglucemia severa HR
95% IC
p
Acontecimiento macrovascular
3.45
2.34-5.08
< 0.001
Acontecimiento microvascular
2.07
1.32-3.26
< 0.001
Muerte general
3.30
2.31-4.72
< 0.001
Muerte CV
3.78
2.34-6.11
< 0.001
Muerte no CV
2.86
1.67-4.90
< 0.001
n = 11.540 Diabeticos tipo 2, > 55 años, con un episodio previo macro ó microvasculat u otros factores de riesgo Seguimiento 5 años
N Engl J Med 2010; 363; 1410-8
Estudio ACCORD: Mortalidad en funci贸n de los episodios de hipoglucemia severa
Tto Intesivo Tto standard
BMJ 2010; 340: b4909
1 贸 m谩s episodios
Ning煤n episodio95% IC
HR (95% IC)
2,8%
1,2%
1.41 (1.03-1.93)
3,7%
1,0%
2.30 (1.46-3.65)
Tipos de pacientes diabeticos
Obeso con diagnostico reciente sin complicaciones
Delgado con diagnostico reciente sin complicaciones
Diagnostico de < 1 a単o con mal control y sin complicaciones
Diagnosticado > 1 a単o con mal control y complicaciones
Paciente en riesgo de hipoglucemias
Del Prato S et al. Int J Clin Pract 2010; 64:292-304