EL ECOCARDIOGRAMA EN EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR y EN EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 1
Sesión Clínica
DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ DÍAZ. R2 MEDICINA INTERNA. DRA. ARACELI CALVO DE MORA REDONDO. MEDICO ADJUNTO MEDICINA INTERNA UGC MEDICINA INTERNA. HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA. ÁREA DE GESTION SANITARIA ESTE DE MÁLAGA-AXARQUÍA 16 DE OCTUBRE DE 2012.
1. Justificación. 2
La ecocardiografía se ha convertido en la técnica de elección para el
diagnóstico y seguimiento de la mayoría de cardiopatías. Las principales ventajas de la técnica son su rapidez, amplia disponibilidad, la excelente relación coste-beneficio y su carácter no invasivo. Múltiples estudios han demostrado la exactitud de la técnica en el diagnóstico y cuantificación de la severidad de diversas cardiopatías. No obstante, su principal limitación es que los resultados dependen del operador.
1. Justificación. 3
Por último, la técnica debería ser usada para aquellas indicaciones en
las que permite obtener información más beneficiosa. El propósito de la presente sesión es definir y actualizar estas consideraciones para optimizar la utilidad de la ecocardiografía en la práctica clínica en dos patologías muy prevalentes: 1. EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 2. EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
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CONCEPTOS BÁSICOS DEL ICTUS. Los accidentes cerebrovasculares son de origen isquémico en el 80% de los casos. El mecanismo fisiopatológico puede estar causado por una trombosis in situ, un embolismo arterioarterial o un embolismo de origen cardiogénico. Se considera que entre el 15-20% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos son de origen cardioembólico. La prevalencia de ictus embólicos de origen cardíaco es superior en pacientes jóvenes con edades inferiores a 45 años y puede alcanzar en algunas series el 23-50%.
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Datos clínicos y de imagen que indican origen cardioembólico
Inicio súbito de los síntomas del ictus, particularmente en la FA sin antecedentes de AIT y primer caso de apoplejía severa.
Accidente cerebrovascular severo en ancianos (NIH Stroke Scale ≥ 10; edad ≥ 70 años).
Infartos previos en varias regiones arteriales: 1 - Multiplicidad en el espacio (tanto en la parte anterior y posterior, o región bilateral). 2 - Multiplicidad en el tiempo (infartos a diferentes edades).
Otros signos de tromboembolismo sistémico.
Distribución territorial de los infartos en región de la corteza o subcorticales, infartos amplios de región lentículo-estriada.
Signo de la arteria cerebral media (siempre y cuando no exista grave estenosis de la carótida ipsilateral).
Recanalización rápida de la arteria cerebral mayor ocluida (a ser reevaluados por técnica de ultrasonidos neurovascular).
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Las enfermedades cardíacas más frecuentes asociadas
con embolismo cerebral son las siguientes: 1. Fibrilación auricular (FA) no valvular en un 45%. 2. Infarto agudo de miocardio en un 15%. 3. Disfunción ventricular izquierda en un 10%. 4. Enfermedad valvular reumática en un 10%. 5. Prótesis valvulares cardíacas en un 10%.
EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. 10 Los infartos cerebrales en pacientes con FA pueden ser fatales, y aquellos pacientes
que sobreviven presentan mayores tasas de secuelas neurológicas y mayores tasas de recurrencia que aquellos pacientes con infarto por patología carotidea. Este incremento, de severidad y frecuencia, puede ser debido al mayor tamaño
de las partículas embolígenas que tienen los pacientes con FA. La FA PAROXÍSTICA confiere los mismos riesgos de infarto cerebral
que a pacientes con FA PERMANENTE, por lo cual estos pacientes también reducen el riesgo de eventos cardioembólicos cuando se instaura terapia con fármacos anticoagulantes. Anderson DC, Kappelle LJ, Eliasziw M, Babikian VL, Pearce LA, Barnett HJ. Occurrence of hemispheric and retinal ischemia in atrial fibrillation compared with carotid stenosis. Stroke. 2002;33:1963. Walraven C, Hart RG, Singer DE, Laupacis A, Connolly S, Petersen P, Koudstaal PJ, Chang Y, Hellemons B . Oral anticoagulants vs. aspirin in nonvalvular atrial fibrillation: an individual patient metaanalysis. JAMA. 2002;288:2441.
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Una tercera parte de los pacientes con potenciales fuentes embolígenas cardíacas tienen también enfermedad cerebrovascular.
La ecocardiografía tiene su mayor rentabilidad cuando se valoran pacientes con menos de 45 años.
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es excelente para valorar las estructuras valvulares, las cavidades cardíacas y la función ventricular, mientras que la técnica transesofágica (ETE) es superior para la valoración del tabique interauricular (foramen oval permeable, aneurisma), el ecocontraste espontáneo, las prótesis cardíacas, las pequeñas vegetaciones y los trombos localizados en la orejuela izquierda.
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El uso rutinario de la ETE en la evaluación de pacientes con ictus isquémicos es controvertido.
Aunque diversos estudios demuestran el mayor rendimiento de la técnica transesofágica respecto a la transtorácica, debe tenerse en cuenta que algunos de los hallazgos tienen un riesgo embolígeno relativamente bajo.
Excluyendo el aneurisma del septo interauricular, el foramen oval permeable y el ecocontraste espontáneo, el número de anomalías ecocardiográficas diagnosticadas por la técnica transesofágica disminuye del 57 al 16%.
La utilización, por tanto, de la ETE de forma rutinaria en todos los pacientes para la evaluación del ictus isquémico no parece razonable, dada la baja relación costebeneficio, y probablemente deba ser reservada para aquellos grupos de enfermos jóvenes con baja prevalencia de enfermedad ateroesclerótica cerebrovascular. Pearson AC, Labovitz AJ, Tatineni S, Gómez CR. Superiority of transesophageal echocardiography in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral ischemia of uncertain etiology. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 66-72
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El papel de la Ecocardiografía en la indicación de tratamiento anticoagulante, depende de la clínica del paciente. 1 - Si el paciente no es candidato a la anticoagulación por una contraindicación formal, los hallazgos del ecocardiograma serán poso decisivos. 2 - Si la indicación de anticoagulación ya existía previamente, el estudio no es necesario. 3 - En el resto de pacientes se realizará primero un ETT. 4 - El ETE se realizará sólo cuando no se ha aclarado con el ETT la indicación de anticoagulación y teniendo en cuenta los factores de riesgo.
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Indicación
Evidencia
1. Pacientes de cualquier edad con oclusión brusca de un vaso periférico mayor o una arteria visceral
I
2. Pacientes jóvenes (edad < 45 años) con accidente cerebrovascular
I
3. Pacientes mayores (edad > 45 años) con eventos neurológicos sin evidencia de enfermedad cerebrovascular o cualquier otro mecanismo etiológico evidente
I
4. Enfermos en los que una decisión terapéutica clínica (anticoagulación, etc.), puede depender del resultado de un ecocardiograma
IIa
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Indicación
Evidencia
5. Pacientes con sospecha de enfermedad embólica y con enfermedad cerebrovascular de discutible significado
IIa
6. Pacientes con eventos neurológicos y enfermedad cerebrovascular intrínseca suficiente para causar el evento clínico
IIb
7. Pacientes para los que el resultado del ecocardiograma no significa ningún cambio en la decisión de prescribir o no terapéutica anticoagulante o en la aproximación diagnóstica o terapéutica
III
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En conclusión, los hallazgos ecocardiográficos, independientemente no se asociaron con resultados adversos cerebrales y con poca frecuencia tuvo un impacto en el tratamiento. En particular, la anticoagulación se inició sólo en un paciente (319 pacientes) en base a los hallazgos ecocardiográficos. Esto puede cuestionar la necesidad de la ecocardiografía de rutina en pacientes no seleccionados que sufren de un evento isquémico cardiovascuar.
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…las posibilidades diagnósticas tan amplias que ofrece la ETE, comparado con la ETT o con otras técnicas diagnósticas, apoyan el uso de la ETE en este grupo de pacientes. En conclusión, la ETE es la técnica con mayor utilidad diagnóstica en estos pacientes inicialmente catalogados de ictus criptogénico, ya que logra determinar una posible causa en el 51% de los pacientes (frente al 14% de la ETT). Esta prueba tiene no sólo implicaciones diagnósticas, sino también terapéuticas, ya que hizo cambiar el tratamiento en 46 de los 51 pacientes (el 90,2%) a los que se les diagnosticó alguna posible causa de ictus.
EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 21 La tromboembolia pulmonar (TEP) constituye una enfermedad con un espectro amplio de manifestaciones clínicas, con diferente pronóstico y tratamiento. Aproximadamente un 10% de los pacientes con TEP comienzan clínicamente en situación de shock cardiogénico. El tratamiento de elección en este grupo de pacientes es la fibrinólisis sistémica. En el otro lado del espectro hay pacientes con TEP que se presentan con pocos síntomas. En este caso el tratamiento consiste en el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada como puente para la anticoagulación oral.
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Estos pacientes permanecen normalmente ingresados en la fase inicial del tratamiento. Sin embargo, la mortalidad precoz de los pacientes estables hemodinámicamente con diagnóstico de TEP oscila entre un 1,5 y un 7%. * La identificación de un subgrupo de pacientes con peor pronóstico resulta fundamental por 2 motivos: La posibilidad de que puedan beneficiarse de formas más agresivas de tratamiento. Los pacientes de mayor riesgo serían subsidiarios de formas de vigilancia hospitalaria intensiva, mientras que los pacientes de menor riesgo podrían ser tratados de forma ambulatoria.
* Ten Wolde M, Sohne M, Quak E, MacGillavry MR, Buller HR. Prognostic value of echocardiographically assessed right ventricular dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2004;164:1685-9.
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La ecocardiografía se utiliza para valorar la repercusión cardiaca de las enfermedades pulmonares, determinando la función del ventrículo derecho y cuantificando el grado de hipertensión pulmonar.
La ETT está limitada en el diagnóstico de TEP. Su sensibilidad y especificidad es baja, especialmente cuando se trata de TEP no severos.
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El aumento de la poscarga de ventrículo derecho y la presencia de un foramen
oval permeable con cortocircuito derecha-izquierda son signos de mal pronóstico. El ETE ha aportado algunos datos de interés en pacientes con TEP (facilita la visualización de trombos localizados en el tronco de la arteria pulmonar con especificidad muy alta y sensibilidad aceptable). En un estudio multicéntrico de más de 1.000 pacientes consecutivos
diagnosticados de tromboembolismo pulmonar con fallo cardíaco derecho, el ecocardiograma fue la prueba diagnóstica más útil en situaciones clínicas inestables y con compromiso hemodinámico. Klein AL, Grimm RA, Black IW, Leung DY, Chung MK, Vaughn SE et al. Cardioversion guided by transesophageal echocardiography: the ACUTE Pilot study. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126: 200-209.
Criterios utilizados para el diagnóstico de disfunción ventricular derecha en TEP Aguda. DDVD: Diámetro diastólico del ventrículo derecho; DDVI: Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; VCI: Vena cava inferior; RT: Regurgitación tricuspídea; VA: Ventrículo / Atrial; PAP: Presión arterial pulmonar; PCP: presión capilar pulmonar; RDHH: Rama derecha del Haz de His; PCN: Péptido cerebral natriurético.
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Embolismo pulmonar (TTE)
Indicación Score (1-9)
Sospecha de embolia pulmonar con el fin de establecer el diagnóstico.
I (2)
Conocido el diagnostico de embolismo pulmonar aguda, con objeto de guiar la terapia (por ejemplo, trombectomía y trombolíticos).
A (8)
Seguimiento sistemático de embolismo pulmonar, con previa función normal del ventrículo derecho y de la presión sistólica de la arteria pulmonar.
I (1)
Re-evaluación del embolismo pulmonar, tras la trombolisis o trombectomía, para la evaluación de los cambios en la función ventricular derecha y / o presión de la arteria pulmonar.
A (7)
A indicates appropriate (7-9); I, inappropriate APPROPRIATE USE OF ECHOCARDIOGRAPHY ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 (1-3); U, uncertain (4-6).
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ORIGINALES Valor pronóstico de la ecocardiografía transtorácica en pacientes estables hemodinámicamente con tromboembolia de pulmón aguda sintomática David Jiméneza, Carlos Escobarb, David Martíb, Gema Díazc, Rafael Vidala, Dolores Taboadab, Javier Ortegab, José Luis Moyab, Vicencio Barriosb y Antonio Sueiroa (a) Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España. (b) Unidad de Ecocardiografía. Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España. (c) Servicio de Neumología. Hospital La Zarzuela. Madrid. España. En conclusión, en nuestro medio la ecocardiografía transtorácica no es una técnica útil en la estratificación pronóstica de los pacientes estables hemodinámicamente con TEP. Su utilidad, en comparación con otros métodos de estratificación pronóstica, o como complemento a éstos, debe establecerse en estudios prospectivos con un diseño adecuado.