Ecografía torácica Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas
Introducción
Ventajas:
Accesible – Equipos portátiles Rápida – Ahorro de tiempo Inocua – Ausencia de radiación Bajo coste - Gel y recambio de sondas
Inconveniente Aprendizaje – Inicialmente compleja
Bases teóricas
Generación de ondas de alta frecuencia por sistema piezoeléctrico Emitidas por un transductor o sonda Interacción con los tejidos donde son reflejadas, refractadas, dispersadas o absorbidas (impedancia acústica) Recogida de las ondas reflejadas por el mismo transductor Procesamiento y transformación en imagen
Limitaciones
Hueso (costillas y esternón) absorbe casi por completo las ondas de ultrasonidos impidiendo visualización de las estructuras subyacentes generando “sombras acústicas”
Aire es muy buen reflector por lo que el 99% de los ultrasonidos vuelven al transductor. Es imposible visualizar pulmón normal aunque permite detectar neumonías, atelectasias…
Pulmón normal: Signo del deslizamiento y reverberaciones Reverberación +
+
+
Líneas ecogénicas paralelas e equidistantes por debajo de la línea pleural
Pared torácica
Tejido subcutáneo y músculo costilla
costilla línea pleural
Interpretación de la imagen
Ecogenicidad. Referencia: Hígado
- Isoecoicos: tejidos con ecogenicidad similar a a la hepática
- Hipoecoicos: inferior - Hiperecoicos: superior
*
Material
Ecógrafo bidimensional, portátil y a ser posible con doppler (no es imprescindible)
El transductor (o sonda) puede ser lineal, convexo o sectorial y preferiblemente de pequeño tamaño (abordaje intercostal)
Transductor lineal
Formato de imagen rectangular Frecuencias entre 7,5 y 13 MHz Estudio de pared torácica - Fracturas costales o de esternón - Tumores - Abscesos - Hematomas
Transductor convexo
Forma curva y formato de imagen en trapecio Frecuencias entre 3,5 y 5 MHz Exploración de la pleura - Línea hiperecogénica de 2 mm - Deslizamiento de ambas hojas pleurales con los movimientos respiratorios
Transductor sectorial
Formato de imagen triangular o en abanico Frecuencia entre 3,5 y 5 MHz Exploración torácica, cardiaca y abdominal
Técnica
1- Paciente sentado con brazo elevado y manos detrás de la nuca o brazos hacia delante formando ángulo recto con el tronco 2- Paciente en decúbito supino con la sonda en posición subcostal para estudio de bases pulmonares y diafragma
Indicaciones
.
Patología pleural (mayor relevancia) Patología pulmonar Pared torácica Diafragma Mediastino
Patología pleural
Detección y valoración del derrame pleural Guía para intervencionismo (técnicas diagnósticas o terapeúticas) Lesiones sólidas: nódulos, masas o engrosamientos Diferenciar el derrame subpulmonar de la parálisis frénica o la ascitis en la elevación radiológica del diafragma Identificar neumotórax si no disponible Rx
Derrame pleural
Muy sensible - Detecta 5 ml de líquido frente a 150 ml en la proyección PA de la Rx o 525 ml en decúbito supino Se visualiza como “zona hipoecogénica” oscura homogénea o con ecos /septos internos Se puede estimar el volumen del líquido Orienta hacia la naturaleza del derrame – en los trasudados no exiten septos Localiza derrames encapsulados facilitando la colocación de drenajes
Derrames pleurales ď Ž
Derrame pleural libre
ď Ž
Derrame pleural con septos (empiema)
“Signo del color líquido” *
*
Señal Doppler-color en el interior del líquido consecuencia de la transmisión de movimientos respiratorios o cardíacos Diferencia derrame de pequeño tamaño de engrosamiento pleural
Masas pleurales
Neoplasias benignas (5% de los tumores): bien delimitadas y moderadamente ecogénicas +/- discreto derrame pleural
Mesotelioma: engrosamiento irregular asociado a importante derrame pleural y “signo del remolino”
Metástasis (+ frecuentes): nódulos > 5mm en pleura parietal especialmente diafragmática. Valoración de extensión a pared torácica
Neoplasias
Mesotelioma
Metástasis de adenocarcinoma
Neumotórax Ausencia de deslizamiento pulmonar y de artefactos en cola de cometa Intensa “reverberación” Ampliación de la línea pleural a una banda Punto de transición entre el aire del neumotórax y el aire del pulmón normal “ Lung point”
Signo de “Lung Point” en el neumotórax
Patología pulmonar Neumonía
Aspecto similar al hígado con márgenes irregulares Detección de derrame metaneumónico (importante) Imágenes lineales ramificadas hiperecogénicas que corresponden a broncograma aéreo
NeumonĂa con broncograma y derrame pleural
dp
P
P *
* *
Atelectasia
Atelectasia pasiva: - Moderado derrame pleural
- Consolidación del parénquima de morfología triangular - Reventilación parcial durante la inspiración o tras toracocentesis
Atelectasia obstructiva: - Escaso derrame pleural
- Consolidación hipoecogénica del parénquima - Ausencia de reventilación con la inspiración
+
* + C
+
* * P
Afectación de septos interlobulillares
Se visualiza como un aumento del número de artefactos en “cola de cometa” en la superficie pleural
Utilidad en UCI para distinguir EPOC de edema pulmonar cardiogénico (sensibilidad 100% y especificidad 92%)
Neoplasia pulmonar con linfangitis carcinomatosa
Ecografía: múltiples artefactos de “cola de cometa” que traducen el engrosamiento de los septos
Edema pulmonar
Pared torácica
Fracturas costales y de esternón – Más sensible que Rx simple. Se visualizan como reverberaciones posteriores en el punto de fractura “fenómeno de la chimenea”
Masas – Sensible pero muy inespecífica
Adenopatías axilares y supraclaviculares – Detección y caracterización
Met谩stasis de Ca epidermoide de pulm贸n
Diafragma
Parálisis frénica y el movimiento paradójico son fácilmente observables, por tanto, de elección frente a la escopia (evita radiación)
Los defectos del diafragma (congénitos, traumáticos o por hernias) son difíciles de valorar especialmente los izquierdos por la interposición de la cámara gástrica
Intervencionismo con guía ecográfica
Toracocentesis – Técnica segura, rápida y eficaz con una tasa baja de complicaciones (2-3%).
Drenaje pleural – Colocación de tubos de menor calibre con mayor precisión especialmente en derrames encapsulados
Biopsia pleural – Mayor tasa de éxitos en patología neoplásica y TBC
Intervencionismo
Cáncer de pulmón – Lesiones periféricas > 1 cm que contactan con
pleura parietal. Tasa baja de complicaciones 1-2%. Detecta neumotórax. Abordajes complicados (p.e supraclavicular en Tumor de Pancoast) se evita punción de vasos utilizando previamente el Doppler-color
Punción de abscesos pulmonares periféricos en pacientes inmunodeprimidos
Biopsias de lesiones en mediastino anterior o superior
Masa pulmonar periférica
Imagen hipoecoica de bordes bien definidos y refuerzo posterior Pared torácica conservada
M
+
Conclusiones
La ecografía torácica es una herramienta útil para el neumólogo aunque requiere aprendizaje Destacar la inocuidad, rapidez y el bajo coste de la técnica Equipos portátiles de pequeño tamaño de fácil transporte
Bibliografía
Vollmer I, Gayate A. Ecografía torácica. Arch Bronconeumol. 2010; 46 (1): 27-34. Lichtenstein DA. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med. 2007; 35 (Suppl):S250-61 M. Hidalgo Ramírez. Utilidad de la ecografía torácica en una unidad de técnicas respiratorias. Arch Bronconeumol. 2003; 39: 253-5.