ARRITMIAS Y EMBARAZO
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía
CONSIDERACIONES - Las arritmias son una de las consultas más comunes
durante la gestación - La mayoría son benignas - Nuevo aspecto de la “tolerancia de la arritmia”( sobrecarga hemodinámica, efectos sobre el feto) - Relativa seguridad con el empleo de determinados fármacos en la actualidad - Ningún antiarrítmico es “absolutamente inocuo”( evitar, en lo posible, tratamientos prolongados, usar la mínima dosis efectiva)
CONSIDERACIONES - Recomendable monitorizar la frecuencia cardíaca fetal
(bradicardia fetal) - Posibilidad de tratamiento curativo: ablación con catéter - Se piensa que la gestación tiene un “efecto proarrítmico” por: - factores hemodinámicos - efectos electrofisiológicos hormonales - cambios en el tono autonómico - hipoKalemia leve - enfermedad cardíaca subyacente
CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN LA GESTACIÓN - Aumento del gasto cardíaco ( 30-40%): - Aumento del volumen minuto - Aumento de la frecuencia cardíaca( etapas avanzadas) - Aumento del volumen plasmático circulante( de 40 a 70 ml/kg) - Disminución de la presión arterial media ( a expensas de la TAD) - Disminucion de las resistencias vasculares periféricas - Aumento del rendimiento cardíaco y volumen sistólico un 45% durante el parto y un 80% después del mismo
CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN LA GESTACIÓN
CAMBIOS FARMACOLÓGICOS EN LA GESTACIÓN - Existe dificultad para mantener niveles terapéuticos de fármacos durante la gestación por : - Aumento del volumen intravascular ( aumento de la dosis de carga necesaria) - Reducción en la concentración de proteínas plasmáticas( de la fracción del fármaco unido; misma cantidad de fármaco libre (activo) - Aumento del aclaramiento renal secundario al aumento del flujo sanguíneo renal - Aumento del aclaramiento hepático secundario al aumento del metabolismo hepático por efecto de la progesterona - Alteración en la absorción gastrointestinal ( cambios en la secreción gástrica y en la motilidad intestinal)
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN LA GESTACIÓN
- Incremento de la frecuencia cardíaca en reposo de unos 10
lpm( reducción de los intervalos PR; QRS y QT) - No se producen cambios en la amplitud de la onda P, complejo QRS ni onda T - Rotación del eje cardíaco hacia la izquierda (crecimiento del útero grávido)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN
- Aspectos generales: - Ningún antiarrítmico es completamente seguro. - Riesgo aumentado por alteraciones en la absorción y metabolismo de los mismos - Deben evitarse en el primer trimestre - Considerar como primera línea los fármacos con margen de seguridad más amplio - Evitar, en lo posible, tratamientos prolongados - Información limitada por escasez de estudios realizados en seres humanos, con tamaños muestrales pequeños, no aleatorizados
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN Efectos adversos de los fármacos en el embarazo: 1. Adenosina - Fármaco seguro y eficaz en las TSVP( 6-24 mgr IV ) - Nucleósido endógeno, efecto rápido, vida media corta(<10 seg), brevedad de efectos y probable ausencia de paso a través de la placenta - CONSIDERADO EL TRATAMIENTO MÁS INDICADO - Efectos adversos: aumento de actividad uterina, hipotensión materna, bradicardia fetal 2. Amiodarona - Experiencia limitada - Serios efectos adversos: hipotiroidismo, retraso del crecimiento, parto prematuro - Uso SÓLO en arritmias refractarias y potencialmente mortales
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN Efectos adversos de los fármacos en el embarazo: 3. Betabloqueantes - Su seguridad e indicaciones precisas en la gestación no estan claras( pocos estudios en humanos, estudios controlados, tamaño muestral pequeño, diversas propiedades farmacológicas) - Empleados en hipertensión, miocardiopatía tirotoxicosis, estenosis mitral y taquicardia fetal
hipertrófica,
- Efectos adversos( estudios animales): reducción del flujo placentario, CIR, bradicardia fetal, hipoglucemia, muerte intraútero, complicaciones pulmonares y cardíacas en el RN - Mayor experiencia con el propranolol. Otros: labetalol, metoprolol y pindolol
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN Efectos adversos de los fármacos en el embarazo: 3. Betabloqueantes - ATENOLOL SE HA UBICADO EN LA CATEGORIA D . Reducción significativa en el peso de lactantes y placentas empleado en el 1º trimestre ( estudios controlados con placebo) . Puede tener efectos adversos en el crecimiento fetal, placentario y en la circulación fetal( ensayos controlados con pindolol) . No se han hallado indicios de anomalías fetales al administrarlo despues de la 20ª semana de gestación . No existen indicaciones de efectos adversos en el parto ó en el período de lactancia
- Concentraciones 5 veces mayores en leche materna que en plasma. No se han documentado casos de bloqueo en lactantes con buena función hepática y renal. ( recomendación: dejar intervalo de 6 horas)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN Efectos adversos de los fármacos en el embarazo: 4. Sotalol - Poca experiencia de uso - Riesgo de torsade de pointes por prolongacion del QT hospitalario y control EKG) 5. Digoxina - A dosis terapéuticas no se han observado efectos adversos maternos ni fetales - EL FÁRMACO MÁS SEGURO EN LA GESTACIÓN - Sobredosis: aborto y muerte del RN - Bajo peso al nacimiento??
( uso
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN Efectos adversos de los fármacos en el embarazo: 6. Antagonistas del calcio - Empleo en manejo del parto prematuro, preeclampsia - No efectos teratógenos - Hipotensión materna y/o fetal, bloqueo cardíaco, depresión de la contractilidad fetal, riesgo potencial de reducción del flujo sanguíneo uterino - EN GENERAL, DEBERÍAN SER EVITADOS 7. Lidocaína - No se ha relacionado con aumento de riesgo de malformaciones - Toxicidad cardíaca y del SNC en el feto y RN( acidosis fetal)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN Efectos adversos de los fármacos en el embarazo: 8. Procainamida - No se han demostrado efectos teratógenos - Alta incidencia de anticuerpos antinucleares Síndrome pseudolupus - Uno de los fármacos de elección en el de taquicardias de QRS ancho
y
tratamiento
9. Quinidina - No se han descrito efectos adversos sobre el feto - En la madre: alteraciones gastrointestinales, discrasias sanguíneas, alteraciones auditivas y visuales , leves contracciones uterinas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN
Efectos adversos de los fármacos en el embarazo: 10. Flecainida - Parece relativamente segura ( experiencia en casos aislados) - Cruza la barrera placentaria en el 3º trimestre de gestación - Elevada concentración en líquido amniótico( buena excreción fetal) - Alteración en la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN 1. Maniobras vagales - Primer paso en el tratamiento de las taquiarritmias 2. Estimulación auricular - Eficaz en taquicardias supraventriculares regulares ( flutter, TSPV) 3. Marcapasos (temporal y definitivo) - Utilizables en todos los estadíos de la gestación - Mayor limitación: fluoroscopia - Imprecindible: evitar radiación directa del abdomen, medidas de protección del feto
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO EN LA GESTACIÓN 4. Cardioversión eléctrica( hasta 400 J) - Realizada sin complicaciones en todos los estadíos de la gestación - Sólo un caso descrito de pérdida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal - Pocos riesgos sobre el feto( alto umbral de fibrilación) 5. DAI ( Desfibrilador Automático Implantable) - Caso de paciente con MCP dilatada con taquiarritmia en semana 33 de gestación 6. RCP( Reanimación Cardiopulmonar) - Si feto no viable( < 25 semanas): iniciarse sin cambios no gestantes
respecto a
- Si feto viable( > 25 semanas): considerarse cesárea urgente
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE ALGUNAS ARRITMIAS
EXTRASISTOLIA - ESV y EV parecen ser más prevalentes en la gestación( hasta el 50% de las gestantes) - No se asocian a efectos adversos ni en la madre ni en el feto - Naturaleza benigna por lo que no precisan tratamiento específico - Evitar precipitantes: estrés, fatiga, tabaco, alcohol, cafeína, drogas, fármacos( simpaticomiméticos) - Persistentes: considerar beta-bloqueantes
FIBRILACIÓN AURICULAR - Condiciones que se asocian con la FA en el embarazo: - Enfermedad valvular mitral reumática ( 8% de casos presentan FA al inicio del embarazo) - CIA( el 20% de casos sin corrección presenta FA) - Anomalía de Ebstein( incidencia del 30% de arritmias supraventriculares) - Miocardiopatía periparto - Tirotoxicosis, enfermedad pulmonar crónica, embolismo pulmonar - Estimulantes: alcohol, tabaco, relajantes uterinos con efecto adrenérgico( Isoxsuprina, Duvadilan®)
FIBRILACIÓN AURICULAR -Tratamiento: 1.FA paroxística o de comienzo reciente(<48 horas) a) Control de respuesta ventricular( digital y/o betabloqueantes) y esperar remisión espontánea(el 56% pasan a RS en 1ªs 8 horas) - Si persiste: cardioversión farmacológica( procainamida IV ó flecainida IV u oral 300 mg) b) Cardioversión farmacológica IV inmediata( flecainida, efectividad del 91% a las 8 h) - Si en 24 h persiste: CV eléctrica (200 J) - Sólo dar ttro de mantenimiento en casos muy sintomáticos y/o recurrentes( quinidina 600-1200 mg/día; flecainida 200-300 mg/día) 2.
FA de > 48 horas ó de cronología incierta - ACO 3 semanas antes de CV sólo en pacientes con trombos
FIBRILACIÓN AURICULAR -Tratamiento: 3. FA crónica( > 3 meses) - Debe plantearse cardioversión antes del embarazo - En situaciones graves( HTTP severa, disfunción ventricular; CF III-IV: Sd Eisenmenger) contraindicar embarazo - Objetivo: control de frecuencia cardíaca( digital y/o betabloqueantes) - IMPORTANTE: TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE . La FA en el embarazo supone un factor importante de riesgo tromboembólico . La anticoagulación añade riesgo de hemorragias y efectos adversos en el feto( hipoplasia nasal, displasias óseas, anomalías del SNC: embriopatía warfarínica) . Abortos espontáneos, RN muertos, partos prematuros, BP . Mayor experiencia en portadoras de válvulas protésicas
FIBRILACIÓN AURICULAR - Anticoagulación y antiagregación en embarazo: controversia - En informe reciente de 214 embarazos de 182 mujeres con prótesis valvulares no se halló asociación entre toma de ACO y embriopatía y sí mayor protección frente a fenómenos tromboembólicos - Sería aceptable la ACO entre la 12ª-36ª semanas( INR 2-3). Reservar Heparina IV para las 1ªs semanas, dos últimas semanas, parto y 1ºs días del puerperio - Los trabajos de anticoagulación en embarazadas con HBPM y heparina NF no muestran diferencias significativas en los eventos trombóticos pero sí en la incidencia de hemorragias( menores con HBPM) - HBPM y HNF no cruzan la barrera placentaria. No evidencias de efectos teratogénicos. Sí producen trombocitopenia, osteoporosis - Salicilatos atraviesan placenta( cierre prematuro del ductus, HTP en feto) - No existen estudios sobre clopidogrel y ximelagatran que avalen su uso en embarazo
FIBRILACIÓN AURICULAR - Anticoagulación y embarazo:
Resultados de anticoagulación y embarazo
FLUTTER AURICULAR - Arritmia poco frecuente en mujeres en edad reproductiva( se suele asociar a cardiopatía) - Escasa eficacia de los fármacos antiarrítmicos para reversión a RS - Intentar control de frecuencia( betabloqueantes o digoxina) - Si persiste en 24 h: CE(100 J) - En presencia de cardiopatía y con duración>48h se debe valorar la anticoagulación
TAQUICARDIAS REENTANTES AURICULOVENTRICULARES
Taquicardia por reentrada intranodal
Taquicardia por reentrada AV por vía accesoria
TAQUICARDIAS REENTANTES AURICULOVENTRICULARES - Estudios prospectivos no muestran asociación significativa entre su inicio y la gestación - Sí parece relacionarse el embarazo con la exacerbación de los síntomas en pacientes que ya las padecían( aumento en incidencia del 20%) - Se han asociado a contracciones uterinas y alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, hipotensión e hipoxia fetal - Tratamiento: - reposo, sedación, maniobras vagales - Adenosina IV( 6 a 12 mg en bolo) - Propranolol, digoxina ó procainamida IV - CE(25-100 J) si existe compromiso hemodinámico - Sólo si crisis frecuentes: digoxina y/o Beta bloqueantes( profiláctico) - EEF Y ABLACIÓN PREVIOS A LA GESTACIÓN
TAQUICARDIA AURICULAR - Arritmia poco frecuente durante la gestación - Generalmente idiopática - Presentación paroxística: de elección adenosina o propranolol. 2ª opción flecainida - Si se precisa tratamiento de mantenimiento: de elección: propranolol. 2ª opción flecainida
TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO ALGORITMO DE TRATAMIENTO
TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO 1. Taquicardias por vías accesorias AV ( Sd de Wolff-Parkinson-White) - Son las más frecuentes en pacientes embarazadas - FA con preexcitación . Taquicardia irregular . Alternancia de QRS anchos y QRS estrechos . Frecuencias ventriculares altas( 300 lpm) . Puede inducir FV . Tratamiento: - estabilidad hemodinámica: procainamida ó flecainida IV - Inestabilidad hemodinámica: CV eléctrica
TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO ALGORITMO DE TRATAMIENTO
BRADIARRITMIAS 1. Bradicardia sinusal - Raro que sea clínicamente significativa durante la gestación 2. Bloqueo AV congénito ó adquirido - Habitualmente no causa especiales problemas en el embarazo. - En pacientes sintomáticas ( 1º y 2º trimestre): terapia de elección: implante de marcapasos definitivo( control electrocardiográfico y ecocardiográfico) - En pacientes sintomáticas a término se recomienda marcapasos temporal seguido de inducción del parto - En general se recomienda implante de marcapasos transitorio en todas las mujeres con bloqueo completo durante el parto
BIBLIOGRAFÍA
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“ Arritmias en el embarazo ¿ Cómo y cuando tratar?. Cita: Archivos de cardiología de México 77(2):24-31; Abr 2007
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“ Cardioversión eléctrica durante el embarazo” . Carta al editor. Revista de Medicina Intensiva y Emergencias 2009; 8(2)