MUJER DE 67 AÑOS CON CEFALEA Y FIEBRE Dr. Barceló Valcarcel UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
05.11.2014
HISTORIA CLINICA I 12/08/14 23h URGENCIAS - 7 horas la despierta cefalea holocraneal opresiva; fotofobia, - Nauseas algun vomito . No fiebre - El dia anterior vino de Cadiz autobus (moqueo nasal )
E.FISICA : -
Normal. No signos meningeos TÂŞ 38.1
Episodio de alteracion lenguaje (bradipsiquia, conversacion incoherente) (igual en domicilio)minutos
- ANALITICA, RX TORAX,RX SENOS,TAC CRANEAL : Normal - Hemos y urocultivo - ALTA 13/08/14 4 h. J.CL: Cefalea y S.febril no complicado
RX SENOS PARANASALES
RX TORAX PA
TAC CRANEAL S/C
HISTORIA CLINICA II 13/08/14 20 horas URGENCIAS Alteracion de la conducta ( lenguaje incoherente,repetitivo)
E. FISICA : Normal .Tª 37.8. No signos meningeos ANALITICA : Normal. PCR 4.7 CEFALEA, FIEBRE, NAUSEAS, ALTERACION LENGUAJE SOSPECHA DE INFECCION AGUDA DEL SNC SE INDICA PUNCION LUMBAR ( TAC craneal normal )
INFECCIONES AGUDAS DEL SNC I -
MENINGITIS ( infeccion espacio subaracnoideo) signos meningeos VIRAL o BACTERIANA cefalea , fiebre
-
ENCEFALITIS ( infeccion del tejido encefalico ) nivel conciencia/focalidad generalizada ---- VIRAL focal ( absceso cerebral, empiema subdural, tromboflebitis infecciosa) ----- BACTERIAS, HONGOS, PARASITOS
IMPORTANTE PORQUE SUPERVIVENCIA DEPENDE : - Identificacion del proceso - Tratamiento precoz oportuno
INFECCIONES AGUDAS DEL SNC II - CLINICA:
prodromos inespecifico de fiebre y cefalea en paciente sano puede considerarse benigno hasta que aparece (signos de ALARMA ) :
SIGNOS MENINGEOS ALTERACION DE LA CONCIENCIA SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES CRISIS CONVULSIVA ( en nuestra paciente no se considero relevante la alteracion transitoria del lenguaje en el primer ingreso)
- DIAGNOSTICO : . PUNCION LUMBAR (PL) . P. DE IMAGEN ( TAC, RM CRANEO) : antes de la PL si: TCE reciente; inmunodeficiente; portador neoplasia; signos neurologicos focales; hipertension intracraneal
INFECCIONES AGUDAS DEL SNC III - PUNCION LUMBAR : - mas 5 celulas PMN ; mas 40 proteinas; baja glucosa Gram positivo --- bacteriana ( SEPTICA ) - mas 5 celulas MNC; proteinas normal o aumentada; glucosa normal o descendida; Gram negativo.(ASEPTICA)
INFECCIOSAS :
:
- viral - bacteriana parcialmente tratada - infeccion parameningea - tbc,lues,hongos,mycoplasma,brucella, coxiella,rickettsia,listeria,leptospira
NO INFECCIOSA :
- neoplasica - inflamatoria (sarcoidosis,behcet,LES)
JUICIO CLINICO - MUJER 64 Aﾃ前S INMUNOCOMPETENTE CON CUADRO AGUDO(MENOS 24 HORAS) - CEFALEA, FIEBRE, FOCALIDAD NEUROLOGICA(alt. Lenguaje) - NO SIGNOS MENINGEOS - ANALITICA NORMAL - TAC CRANEAL NORMAL - P. LUMBAR: . 0 hematies, 36 Celulas (90%mnc) 89 glucosa 37 proteinas GRAM negativo (ASEPTICO)
INFECCION AGUDA SNC : ENCEFALITIS AGUDA PROBABLEMENTE VIRAL
ENCEFALITIS AGUDA
- Muchas tienen meningitis asociada (MENINGOENCEFALITIS) Algunas afectacion de medula espinal (ENCEFALOMIELITIS) o raices nerviosas (ENCEFALOMIELORADICULITIS)
- CLINICA : ademas de la clinica de la meningitis (cefalea, fotofofobia,fiebre), tienen alteracion de la funcion cerebral: - alt. nivel de conciencia (letargo ligero a coma) - alt. de la conducta (confusion,alucinaciones,agitacion) - focalidad (afasia,ataxia,paresias,mov. involuntarios) - alt. Eje hipotalamo-hipofisis ( SIADH,D.I.. ALT. TÂŞ) - crisis comiciales
- Emergencia medica por GRAVEDAD ( mortalidad 5-20% secuelas mas del 20% )
ENCEFALITIS AGUDA VIRAL I ETIOLOGIA ENCEFALITIS AGUDA (la mayoria origen viral): -
Hasta en un 60% no se identifica agente casual
-
Causa mas frecuente de E. esporadica en inmunocompetentes de todo el mundo es el VIRUS HERPES SIMPLE (VHS) tipo 1 (35-55%) Otros herpesvirus: VVZ, VEB, CMV, VHH-6 Menos frecuentes : rabia,parotiditis, enterovirus(echo,coxac)
-
En algunas localizaciones considerar agentes locales ARBOVIRUS (zoonosis transmitidas por mosquitos o garrapatas en verano-otoño) : ( mas 150 especies patogenas) - FLAVIVIRUS (E. del Nilo -europa,magreb-, S.Luis, japonesa) - BUNYAVIRUS ( Toscana) SI EN ESPAÑA (mediterraneo) - ALFAVIRUS (E. equina EEUU, Venezuela)
ENCEFALITIS AGUDAS VIRALES II
DIAGNOSTICO I ( LCR, P.IMAGEN, EEG, BIOPSIA) - LCR : - Pleocitosis linfocitica ( mas 95%)
. Pocas celulas : al principio, o inmunodeprimidos . Muchas celulas ( mas 500) 10%: arbovirus,paperas,CML . Polinucleares ( E. Nilo,algunos enterovirus,CMV)2% - Aumento proteinas ( normalmente menos 150) - Muy raro descenso glucosa (paperas,CML,VHS) 5% - 20% hematies ( menos 500) - Deteccion genoma viral por reaccion en cadena de la polimerasa ( PCR ) VHS sens 96% esp 99% - serologia ( VVZ, VEB, E. NILO) - Cultivo poco valor
ENCEFALITIS AGUDAS VIRALES III DIAGNOSTICO II: - Estudios de NEUROIMAGEN (descartar otros diagnosticos y diferenciar E. difusa o focal) . RM CRANEAL sensibilidad 90% . TAC CRANEAL normal 20-35% -
ELECTROENCEFALOGRAMA alteracion mas 75% BIOPSIA CEREBRAL solo si PCR negativa, hay alteracion RM y mala evolucion con tratamiento
TRATAMIENTO: solo tiene trat. especifico la E. por VHS ANTE LA SOSPECHA CLINICA COMENZAR TRAT EMPIRICO CON ACICLOVIR LO MAS PRECOZ POSIBLE (mejor pronostico)
EVOLUCION CLINICA I - Con la sospecha de ENCEFALITIS VIRICA POR VHS se comienza tratamiento empirico con ACICLOVIR iv en urgencias el dia 14/08 a las 11 horas ( 48 horas despues comienzo sintomas)a dosis de 10 mgr/Kg/8 horas diluido en 250cc a pasar en 1 hora - En planta 18/08 bien del habla sin focalidad neurologica, poca cefalea - Persiste fiebre alta( hasta 38.8ยบC) diaria hasta el dia 19/04 ( 5 dias a pesar trat.) ANALITICA completa normal
Se pide RM craneal ( 19-08 ): EXTENSA ANOMALIA DE LOBULO TEMPORAL IZQUIERDO CON AFECTACION INSULAR, COMPATIBLE CON ENCEFALITIS VIRICA INESPECIFICA
RM CRANEAL SAGITAL T1 S/C
SAGITAL T1 C/C
RM CRANEAL AXIAL T1 S/C
AXIAL T1 C/C
RM CRANEAL AXIAL T2 S/C
AXIAL S/C FLAIR
RM CRANEAL CORONAL T1 C/C
CORONAL S/C FLAIR
EVOLUCION CLINICA II
-El dia 21/08 ( 8º dia de ingreso en trat iv aciclovir y sin fiebre) - estado confusional , no mantiene conversacion , afasia nominal, alucinaciones, agitacion (precisa midazolam ) No signos meningeos, hiperreflexia. Resto normal - nauseas con vomitos y deposiciones diarreicas - Se consulta con Neurologia y aconsejan trat con Dexametasona (8mgriv/8 horas) - Pido PCR VHS en LCR ( no estaba cursada) EMPEORAMIENTO ENCEFALITIS(?) UCI –Repetir RM (?) - El dia 22/08 creatinina 4.85 ( previa 18/08 0.6) FE Na mayor 1. Sonda vesical Buena diuresis. Eco abdominal normal. (se descarta IR pre y postrenal) INSUFICIENCIA RENAL PARENQUIMATOSA POR ACICLOVIR Aumento sueros, se retira aciclovir y disminucion dexametasona
ACICLOVIR : EFECTOS 2ยบ 5% 6% 7% 1%
Elevacion de creatinina Trombopenia Toxicidad digestiva ( nauseas, vomitos,diarrea) Toxicidad neurologica ( letargo,obnubilacion,desorientacion, confusion, agitacion, alucinaciones,temblor,crisis comiciales) sobretodo si insuficiencia renal
- Aciclovir se excreta rapidamente por orina y tiene poca solubilidad. A dosis altas y por via iv rapida produce precipitacion en los tubulos colectores produciendo obstruccion e INSUFICIENCIA RENAL PARENQUIMATOSA Rapida elevacion de creatinina y se normaliza en unos dias (4) al retirar el farmaco y abundante rehidratacion. A veces dialisis PREVENCION : diluir farmaco, iv en 1-3 horas, ajustarlo a funcion renal, buena hidratacion evitar otras drogas nefrotoxicas, control creatinina
-
Dia Dia Dia Dia Dia
EVOLUCION CLINICA III
23 creatinina 4.13 24 2.49 25 1.38 26 0.93 28 0.67
. Estable clinicamente y hemodinamica pero con agitacion sin conversacion coherente si entendia, confusa. Afebril . Mejoria digestivo, funcion renal y el dia 25 (4 dias sin aciclovir) lenguaje normal y amnesia de lo ocurrido. Asintomatica . Reinstauramos trat con aciclovir ajustado a funcion renal, disminucion corticoides y retirada el dia 27 - Se confirma dia 27 PCR LCR DNA VHS 1 POSITIVO Y negatico VHS 2 ALTA dia 2/09 ( en total 17-18 dias con aciclovir)
ENCEFALITIS VIRUS HERPE SIMPLE
- VHS-1 :
. primoinfeccion gingivoestomatitis/mononucleosis . acantonado ganglio Vpar, raquideo, SNC . 60-80% adultos son seropositivos . reactivacion (herpes labial, ENCEFALITIS)
- VHS-2 :
. primoinfeccion genital . acantonado ganglios dorsales raices sacras . 25-35% adultos son seropositivos . reactivacion : herpes genital, MENINGITIS
VIAS DE PENETRACION SNC: . Primoinfeccion / postrecurrencia / reactivacion in situ SNC ( factores ambientales-inmunologicos) tracto olfatorio, lobulo temporal ( VHS-1) NO HAY FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES
ENCEFALITIS VHS • • • • • •
INCIDENCIA : 4 casos / millon habitantes / año Mas del 90% de los casos en adultos son por el VHS-1 Es la causa mas frecuente de E. esporadica en el mundo Cualquier epoca del año Igual sexo EDAD : 33% antes 20 años (primoinfeccion) 50% mas de 50 años ( reactivacion viral) en periodo neonatal mas 80% de E. es por VHS-2
•
Significativa MORBIMORTALIDAD a pesar de disponer de tratamiento efectivo (aciclovir iv )
CLINICA ENCEFALITIS VHS-1 - Cuadro pseudogripal banal, rapido comienzo de fiebre, cefalea - Cuadro encefalopatico:descenso nivel conciencia,confusion,alucinaciones(olfatorias,gusta tivas),crisis, signos focales (fronto-temporal: lenguaje; limbico: hipersexualidad);paresias‌ A veces cuadro de rombencefalitis (tronco cerebral), mielitis 95% alteracion conciencia 90% fiebre 80% cefalea 80% cambios personalidad 60% crisis comiciales 40% focalidad neurologica Muy infrecuente que coincida E. con herpes labial
EXPLORACIONES E. VHS-1 LCR :
pleocitosis linfocitaria, aumento hematies,aumento proteinas,glucosa normal
IMĂ GENES : alteraciones del lobulo temporal sobretodo unilaterales a veces efecto masa. Extratemporal 10-20% ( seniles)
TAC : RM :
50% sensibilidad al comienzo clinica(peor pronostico) mayor sensibilidad y especificidad tanto para diagnostico temprano y seguimiento 80% temporal; 10% extratemporal; 10% normal
EEG :
alterado en mas 80% ( foco temporal o inespecifico)
DIAGNOSTICO DIFERENCIA E.VHS-1 - Sospecharlo siempre ante cuadro encefalopatico febril y afectacion de regiones frontotemporales - Es importante porque es la unica E. que tiene trat. efectivo - INFECCIOSOS : OTROS VIRUS (diagnostico serologia LCR-suero) VVZ – vasculitis grandes vasos (inmunocompetentes) vasculitis pequeños vasos ( inmunodeprimidos) 1-2 casos/10.000 varicelas CMV - inmunodeprimidos - VIH VEB – ARBOVIRUS : ( meningitis aseptica benigna) Toscana Garrapata/ virus del Nilo (subcortical- parkinson,mioclonias, paralisis aguda asimetrica .Al inicio 40% polis en LCR) OTROS : enterovirus(M.aseptica benigna),paperas,adenovirus
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL E.VHS1 - Absceso cerebral o empiema subdural (bacterias,micobacteria,hongos,rickettsia, mycoplasma,protozoos) - Neurolues - ADEM (encefalomielitis diseminada aguda) desmielinizacion –inflamacion fulminante postinfeccioso o vacuna reciente(5%).Meningismo y rapido convulsiones,coma Trat. Corticoides , Ig,plasmaferesis.Mortalidad y secuelas -
TUMORES cerebrales primarios y secundarios / Linfoma ENCEFALITIS PARANEOPLASICA/AUTOINMUNE(Limbica Anti-HU) Otras : LES, VASCULITIS, neuro-BEHCET ( clinica, antecedentes, analitica, LCR, TAC- RNM )
DIAGNOSTICO ENCEFALITIS. VHS-1 - El diagnostico de confirmacion es la deteccion del genoma viral de ADN en LCR mediante la reaccion en cadena de la polimerasa ( PCR) que suplanta a la biopsia cerebral Sensibilidad(96%),Especificidad(99%), VPP y VPN mayor del 95% (puede ser negativo en los 3 primeros dias de clinica o tras 14 dias de trat. con aciclovir) -
Pruebas SEROLOGICAS en LCR no se hacen positivas hasta despues de la primera semana de la enfermedad ( poco valor). En suero no utilidad por la alta prevalencia en la poblacion
-
CULTIVO en LCR ( mas del 95% son negativos)
-
BIOPSIA CEREBRAL : solo si PCR y serologias negativas, hay alteracion en la RNM Y clinicamente mal a pesar del trat. con aciclovir
TRATAMIENTO E. VHS-1 - Es una emergencia medica por la alta mortalidad si no trat (70%) - A pesar del tratamiento, mas del 50% tienen secuelas - ACICLOVIR 10 mgr/Kg/8h iv diluido (100-250cc) lento(1h)ajustado a funcion renal, durante 14-21 dias. Control funcion renal - Comenzar el trat sobre bases empiricas lo mas precoz posible (IA) (antes descenso conciencia,en las 1ÂŞ 24 horas,Glasgow 9-15) -
Eficacia no evaluada con otros antiviricos especificos via oral Si no se puede utilizar aciclovir: ganciclovir iv,foscarnet iv
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El uso de corticoides controvertido y no recomendado
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OTRAS MEDIDAS: control via aerea-respiracion, de la fiebre, de la agitacion(midazolan,haloperidol.propofol)de las crisis(fenitoina) de la hipertension intracraneal (manitol,hiperventilacion,cirugia)
PRONOSTICO -
Sin tratamiento la mortalidad es del 70% Con tratamiento la mortalidad es del 20-30% De los que sobreviven 50% no secuelas o muy leves 50% deterioro moderado o grave ( trastornos cognitivos a corto o largo plazo : amnesia anterograda,anosmia,afasia, problemas de aprendizaje, cambios de conducta y personalidad, crisis epilepticas depresion)
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El pronostico vital y pronostico de recuperacion funcional: . Edad ( mas de 30 a単os) , Glasgow menor de 6 . EL UNICO FACTOR QUE CON SEGURIDAD AFECTA ES LA PRECOCIDAD EN EL COMIENZO DEL TRAT. CON ACICLOVIR IV
PARA RECORDAR -
RETRASO EN EL DIAGNOSTICO ( 24 HORAS)
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RETRASO EN EL TRATAMIENTO (12 HORAS) CON LA SOSPECHA DIAGNOSTICA
- NO SE PIDIO PCR DNA VHS DE FORMA PRECOZ ( A LOS 8 DIAS) -
SUPERVISAR INFUSION ACICLOVIR IV ( ENFERMERIA)
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CONTROL DE CREATINA MAS PRECOZ (MONITORIZACION)
A LOS 2 MESES UN FAMILIAR ME COMENTA QUE LA PACIENTE ESTA DECAIDA,UN POCO APATICA Y DEPRESIVA