Endocarditis Infecciosa en pacientes mayores Araceli Calvo de Mora Redondo UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Octubre 2011
La epidemiología de la Endocarditis Infecciosa (EI) ha cambiado en la últimas décadas.
En recientes series publicadas la edad media de los pacientes con EI es de 55 años y ~50% ocurre en >60 años.
Esta tendencia podría continuar en los próximos años, por el aumento de esperanza de vida en los países desarrollados y el consiguiente envejecimiento de la población.
Por este motivo en los últimos años se han publicado bastantes trabajos en los que analizan la influencia de la edad en las características clínicas, diagnóstico y pronóstico de la EI.
Figure 1. Patient distribution by age-specific quartiles (Q).
L贸pez J et al. Circulation 2010;121:892-897
Copyright 漏 American Heart Association
El aumento de incidencia en pacientes mayores parece debido: - Descenso en la incidencia de enfermedad cardiaca reumática. - Los avances en cirugía cardiaca han prolongado la vida de los pacientes con enfermedad cardiaca reumática y congénita, aumentando el número de personas mayores en el pool de riesgo. - Aumento de la incidencia de valvulopatías degenerativas. - Nuevos procedimientos terapeúticos invasivos ( catéteres IV, marcapasos, desfibriladores…) que los pacientes mayores tienen mas probabilidad de recibir. - Se hacen mas recambios valvulares a pacientes mayores
Epidemiología
La EI es mas frecuente en hombres en general, pero esto es mas relevante en los mayores >60 años , 2-8:1. Sin embargo en edades mas avanzadas hay un predominio en la mujer.
La válvula mitral es la que se afecta con mas frecuencia.
La enfermedad valvular degenerativa que se asocia con EI en pacientes mayores: - Calcificación degenerativa de la válvula aórtica normal, que produce una estenosis funcional. - Calcificación del anillo mitral. - Insuficiencia mitral y prolapso de la válvula mitral
Etiología
Estreptococos y estafilococos son responsables del 80% de todos los casos.
Se ha observado una alta prevalencia en pacientes mayores de: - Enterococo , se asocia con manipulaciones gastrointestinales y genitourinarias e infeccion nosocomial - Streptococcus bovis, microorganismo que se asocia con enfermedad colónica maligna.
Los pacientes mayores institucionalizados tienen mas posibilidad de tener infección por gérmenes resistentes a antibióticos.
Los pacientes diabéticos mayores tienen aumentada la colonización estafilocócica de la piel, con aumento del riesgo de bacteriemia y EI
Figure 2. Comparison of microbiological variables.
L贸pez J et al. Circulation 2010;121:892-897
Copyright 漏 American Heart Association
Aspectos clínicos
Una presentación atípica es bastante frecuente en pacientes mayores, lo que motiva frecuentemente un retraso en el diagnóstico.
Síntomas constitucionales, que son mas probable que se atribuyan a la edad o a otras patologías mas frecuentes en persona mayores.
La respuesta febril es menor en los mayores.
El síntoma inicial puede ser un empeoramiento de su insuficiencia cardiaca congestiva.
La aparición de un nuevo soplo cardiaco, que es bastante característico de la EI, se puede atribuir a calcificación valvular y no darle importancia.
A veces el cuadro inicial puede ser: - Ictus - Osteoarticular: artralgias, artritis séptica , osteomielitis… - Alteraciones del sistema nervioso periférico.
Las enfermedades malignas y la insuficiencia renal al ingreso son mas frecuentes en pacientes mayores.
Sin embargo, se ha visto en diferentes publicaciones que cuando se comparan los distintos criterios de Dukes para el diagnóstico de la EI, no se encontraron diferencias relevantes, entre pacientes jóvenes y mayores.
Diagnóstico: Criterios de Duke Criterios mayores: 1- Hemocultivos positivos Serología positiva de Coxiella burnetii a un título de Ac Ig G fase I>1:800 2- Ecocardiograma positivo: Vegetación, absceso, nueva dehiscencia parcial de una prótesis, nueva insuficiencia valvular.
Criterios menores: 1- Cardiopatía predisponente o consumo de drogas por vía intravenosa. 2- Fiebre>38ºC 3- Fenómenos vasculares: Embolismos arteriales, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracerebral, hemorragias conjuntivales. 4- Fenómenos inmunitarios: Glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide, 5- Hemocultivos positivos que no cumplen los criterios de los mayores o signos serológicos de infección activa por un germen compatible con una EI
El aislamiento del microorganismo causal a partir de los Hemocultivos es crucial, no sólo para el diagnóstico sino también para definir la sensibilidad antimicrobiana y planificar el tratamiento. Se detecta en el 98% de los hemocultivos cuando se obtienen 3 sets de cultivo. Si ha recibido tratamiento antibiótico previo la sensibilidad es menor. Es frecuente la presencia de. - Anemia - Aumento de VSG - Hematuria microscópica, proteinuria, bacteriuria, cilindros hemáticos - Factor reumatoide positivo, complemento bajo, inmunocomplejos circulantes
Ecocardiografía Permite la confirmación anatómica de la EI, determinar el tamaño de la vegetación, detectar complicaciones intracardiacas y valorar el funcionamiento cardiaco.
El ETT, que tiene una sensibilidad del 65%, en los pacientes mayores es aún menor, descendiendo al 45% porque suelen tener lesiones valvulares degenerativas y calcificadas y mas prótesis valvulares. Además suelen tener con mas frecuencia obesidad, deformidades de la caja torácica y EPOC que dificulta técnicamente su realización.
El ETE es seguro y con una sensibilidad mucho mayor (90%): Es superior al ETT, para detectar vegetaciones pequeñas (<5mm), diagnosticar perforaciones valvulares, insuficiencias valvulares, aneurismas y formación de abscesos perianulares
Tratamiento médico
Es muy importante la rápida administración de antibióticos bactericidas.
Después de tomar las adecuadas muestras de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento antibiótico de forma empírica: - Comienzo subagudo, se debe iniciar tratamiento ATB dirigido al Streptococcus con Ampicilina (o Penicilina) + Aminoglucósido (Gentamicina). - Comienzo agudo, tratamiento contra el Staphilococcus y la pauta ATB incluirá una Penicilina semisintética (Cloxacilina) + Aminoglucósido (Gentamicina).
En pacientes alérgicos a Penicilina y si se sospecha que pueda ser un Staph meticilinresistente, se administrará Vancomicina.
En pacientes con válvula protésica, el tratamiento se iniciará con Vancomicina + Gentamicina
Posteriormente el tratamiento ATB se ajustará en base al patógeno identificado.
Es muy importante en pacientes mayores ajustar la dosis de Vancomicina y Gentamicina al Aclaramiento de Creatinina y prestar durante todo el tratamiento especial atención a la función renal para minimizar la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos.
Tratamiento quirúrgico
La indicación de cirugía (recambio valvular) en los pacientes con EI está bien establecida: - Bacteriemia persistente no relacionada con abscesos metastásicos ( generalmente por absceso del anillo) - Insuficiencia cardiaca izquierda que no responde a tratamiento médico. - Endocarditis debida a gérmenes que no se curan con tratamiento ATB ( hongos, rickettsias, enterococos resitentes a vancomicina ) - Rotura de aneurisma micótico del seno de Valsalva.
- Absceso miocárdico, sugerido por una nueva alteración de la conducción o por la ecocardiografía. - Vegetación > 1 cm de la valva anterior mitral - Endocarditis sobre válvula protésica causada por organismos no estreptocócicos.
El porcentaje de pacientes que reciben tratamiento quirúrgico (urgente o electivo), disminuye con la edad.
Esto puede ser debido: - Menor aparición de insuficiencia valvular severa o perforación valvular. - Frecuencia inferior de EI por Staphilococcus aureus. - Mayor comorbilidad en estos pacientes que contraindique la cirugía.
En los pacientes mayores, hay mas riesgo de complicaciones postoperatorias: - Disfunción de prótesis - Taponamiento pericárdico - Insuficiencia renal - Trastornos del ritmo - Necesidad de una segunda intervención.
Pronóstico Factores relacionados con la mortalidad
Edad (media±SD) Índice de Charlson Insuficiencia renal (%) Complicaciones neurológicas EI válvula protésica EI por S. aureus Insuficiencia cardiaca Shock séptico Cirugía cardiaca
(Mortalidad global: 33.2%)
Vivos (N=642)
Muertos (N=319)
53.74±16.9 1.1±1.5 145(22.6) 146(23.7) 254 (39.5) 89 (13.8) 254 (39.5) 35 (5.4) 303 (47.2)
60.9±15.8 1.65±1.7 156(49) 129(40.4) 215 (67.3) 98 (30.7) 215 (67.3) 98 (30.7) 133 (41.6)
Journal of infection (2011); 63:131-138
p <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 0.074
Mortalidad en función de edad y cirugía Mortalidad Hospitalaria Sin cirugía Cirugía aguda Mortalidad relacionada Sin cirugía Cirugía
<65 años 158/605 (26%) 90/359 (25%) 68/246 (27.6%)
>65 años
p
150/356 (42%) 86/239 (36%) 54/117 (46.1%)
<0.01 <0.01 <0.01
165/605 (27%) 93/297 (31.3%)
154/356 (43.2%) 93/228 (40.3%)
<0.01 0.03
72/308 (23.3%)
61/128 (47.6%)
<0.01
J Infec 2011; 63: 131-138
Causas de la muerte en relación con la edad y tratamiento <65 años
I. Cardiaca Sepsis Ictus Otras
>65 años
No operados
Operados
40 (43%) 11 (12%) 26 (28%) 16 (17%)
44 (61%) 4 (5.6%) 11 (15%) 13 (18%)
T 51% 9% 22.4% 17.5%
No operados
Operados
49 (52%) 37 (60%) 18 ((19.4%) 5 (8%) 10 (10.7%) 2 (3%) 16 (17%) 17(28%)
Total 56% 15% 8% 21.4%