ENDOPROTESIS ENTERALES CANCER DE ESOFAGO (Tratamiento paliativo) PROTESIS ESOFAGICAS
Jose Manuel Minguez Cortes UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía.
Fundamentos basicos.
Hasta hace unos años el manejo estándar de la obstrucciones malignas del tubo digestivo eran las derivaciones quirurgicas. Avances cientificos y tecnologicos Manejos mas apegados a la anatomia y fisiologia.
Protesis autoexpandibles
Permiten restaurar la permeabilidad de esofago , trayecto gastroduodenal o colon.
Fundamentos basicos
Pueden ser plasticas o metalicas. Dada la gran variedad de protesis Eleccion de la optima para caso en particular.
Pueden colocarse por Endoscopia con asistencia de fluoroscopia o con Rx intervencionista con guia fluoroscopica. Endoscopia (+/-Fluoroscopia) Radiologia intervencionista
Fundamentos basicos Mortalidad Morbilidad Complicaciones
Cirugia
Se sigue avanzando en la investigacion de: o Nuevos materiales. o Nuevas tecnicas. o Alternativas en el manejo.
Recomendaciones generales 1) Deben ser de 2 a 4 cm mas larga que el tumor para lograr una cobertura adecuada de ambos extremos. 2) Antes de colocarla muy util:
Radiografia baritada. Tac con contraste.
Asi valoraremos a) Localizacion exacta. b) Longitud. c) Angulaciones c) Grado de estenosis 3) Intentar diametros en su parte media de al menos 18 mm que se asocian a una mejor tolerancia a solidos.
4) Éxito dependera:Ubicación de los margenes proximal y distal de la estenosis
Protesis ideal.Caracteristicas.
Diametro interno optimo. Flexible no traumatica pero con suficiente fuerza radial. Sistema de introduccion compacto pero facil de usar. Posibilidad de reacomodacion o retirada de la misma. Conservacion a largo plazo sin migracion u obstruccion tumoral.
Cáncer de Esofago
Aunque La cirugía del cáncer del esófago ha evolucionado en las últimas décadas.
El concepto clásico del carcinoma del esófago podía resumirse así: Enfermedad habitualmente avanzada. Diagnóstico siempre tardío. Modalidades terapéuticas con elevada morbimortalidad. Sobrevida alejada muy mala.
Cáncer de Esofago
El concepto actual, ofrece algunos cambios:
Hubo cambios epidemiológicos. Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias). Mejor estadificación preoperatoria. Menor morbimortalidad quirúrgica. Mejores recursos paliativos (stent). Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.
Cáncer de Esófago. Anatomía patológica.
Carcinoma Epidermoide.
Adenocarcinoma. Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. La incidencia de esta histología esta en aumento.
Otros Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Sarcomas. Linfoma. Melanoma.
EDA.Carcinoma epidermoide esofago.
Enfermedades Preneoplásicas
Carcinoma Epidermoide Lesiones
Cáusticas.
Acalasia Tilosis Síndrome
de Plummer- Vinson
Adenocarcinoma Esófago
de Barret
Lesiones causticas
Esofagitis /ulcera esofagica
acalasia
acalasia
Endoscopia.acalasia.
Esofago de barret
Esofago de barret de segmento largo.
Cáncer de Esófago
Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.
Incidencia y cambios epidemiológicos
El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100 casos por 100.000 habitantes año y una marcada variación en la distribución geográfica, pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgo.
1.Riesgo alto: > 35 / 100.000 hab. / año. Esto se observa básicamente en 3 partes del mundo, algunas regiones de China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100.000 habitantes por año, en Irán donde hay zonas de incidencia aún mayor, y la región de Transkei en Sudáfrica.
2.Riesgo moderado : 15 – 35 / 100.000 hab. / año. Esta incidencia se observa en Japón, en casi todo el resto de China, en la región de la Normanda y Bretaña, en el norte de Francia, en Polonia, norte de Italia, algunas zonas de Chile, algunos países de Centroamérica como Puerto Rico, Costa Rica, y en algunas regiones de Estados Unidos, como en la costa este, en la población negra.
3.Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / año. En este grupo se encuentra nuestro país, así como la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.
Cáncer de Esofago
Clasificación de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo epidermoide.
En las últimas décadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiología, con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma.
Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %.
En USA la incidencia del adenocarcinoma aumentó un 10 % por año en la última década en la población blanca.
Serie de Ruediger Siewert en Alemania, el adenocarcinoma pasó de ser el 30 % de los ca de esófago al 47 % en las estadísticas de los últimos años.
¿Qué se debe paliar?
Disfagia.
Aspiración. Por
disfagia completa. Por fístula esófago respiratoria.
Dolor.
Tratamiento paliativo de la disfagia. Métodos.
Cirugía Dilatación esofágica Procedimientos con laser. Radioterapia Radioterapia
con intubación y dilatación intraluminal o sin
ellas. La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagia
Quimioterapia La
quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal
Protesis esofágicas
Cirugia paliativa
El manejo quirurgico de las estenosis malignas de esofago tiene: Riesgo
de complicaciones mayores 36-71%. Riesgo de mortalidad: 13-22%.
Protesis esofagicas.
Son el tratamiento paliativo de eleccion en el manejo de la disfagia por cancer de esofago. Han demostrado ser una buena solucion para mejora la calidad de vida de estos pacientes: Restablecimiento del transito. Paliar los sintomas.Alivio precoz de la disfagia. Apoyo al estado nutricional.
Han evolucionado: Incialmente------ protesis plasticas rigidas 1990 aparicion de los diferentes tipos de protesis autoexpandibles.
Ventajas protesis metalicas autoexpandibles( PMA)
Efectividad por su amplio lumen interno. Grado de expansion o de elasticidad Facil colocacion con bajo indice de complicaciones. Posibilidad de aplicación ambulatoria.( sedacion superficial). Excelente tolerancia gracias al pequeño calibre de los sistemas introductores.( capacidad para ser colapsadas en e sistema introductor)
Que ventajas aportan el recubrimiento de las protesis
Impedir la infiltracion tumoral hacia la luz de la protesis. Riesgo de re-estenosis
Cierre de: Fugas Perforacion Fistulas
benignas o malignas
Indicaciones.
Enfermedad fuera del alcance quirurgico. Edad avanzada con alto riesgo quirurgico. Enfermedades concomitantes que limitan la cirugia. Dilatacion inefectivas o complicaciones secundarias. Necesidad de Dilataciones muy frecuentes. Fistulas esofago-traqueales. Compresiones extrinsecas de tumores estraesofagicos. Estenosis recurrentes postradioterapia +/- QtP, laser o cirugia. Asociadas a QtP o Radioterapia.
Colocacion de protesis.
Revison de colocacion de protesis.