SEDACION EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Dra. Retamero Orta UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad de Digestivo Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Febrero 2012
SEDACION
Disminucion del nivel de conciencia inducida por drogas
Objetivos:
Aliviar al paciente de la ansiedad y el disconfort
Mejorar la calidad y tolerancia de la exploracion
Disminuir el recuerdo del procedimiento Sedacion progresiva En exploraciones diagnósticas y terapeúticas no complejas sedación consciente En CPRE, USE y terapeúticas sedación profunda
TIPOS
SEDACION MINIMA: Sólo produce ansiolisis. El paciente responde a estimulos verbales, no se altera la via aerea, ni la ventilación espontánea ni funcion cardiovascular SEDACIÓN MODERADA: (Consciente) Paciente sedado, consciente, responde a estímulos verbales y tactiles, ventilación espontánea SEDACIÓN PROFUNDA: El paciente no se despierta fácilmente, responde a estímulos doloroso. Produce una ventilación inadecuada y puede precisar asistencia para la respiración. ANESTESIA GENERAL: No responde a estímulos dolorosos, ventilación inadecuada, se debe intervenir la via aérea, puede alterarse la función cardiovascular
VALORACION PREVIA
HISTORIA
EXAMEN FÍSICO
Enf.pulmonar o cardiaca
Nivel basal de consciencia
Apnea del sueño
Constantes vitales y peso
Dificultad de intubación previa
Auscultacion cardiopulmonar
Epilepsia o alt. Neurológicas Reacción adversa a sedación Medicaciones Alergias a fármacos o alimentos Alcohol o abuso drogas Ingesta reciente de alimentos (6h) o liquidos (2h) Naúseas y vomitos, riesgo aspiracion
Via aérea Obesidad Ascitis, ileo, distesion abdoninal, que puedan aumentar el riesgo de aspiración
PREPARACION DEL PACIENTE 1-Informacion relativa al procedimiento y sus riesgos 2-Información de la condición física incluendo edad, peso, comorbilidad y estado neurológico, cardiaco y respiratorio 3-Historia de reaccion indeseable previa a anestesia 4-Medicaciones y alergias 5-Clasificación de ASA y MALLAMPTI 6-Consentimiento informado 7-Preparación física y de material_ a) Ayuno previo de 8 h para sólidos y 2 h para liquidos,aspiraador preparado b) Via venosa de calidad c) Premedicación necesaria y para el tto. de posibles complicaciones d) Monitorizacion (TA, FC, FR ,SO2,EKG) e) Oxigenoterapia desde 5 min antes f) Carro de parada y desfibrilador
Clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiology (ASA) ASA I: Sano El paciente no padece ninguna alteración fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso que motiva la intervención está localizado y no tiene repercusiones sistémicas ASAII: Enfermedad leve que no limita la actividad diaria Alteración sistémica leve o moderada secundaria al proceso que motiva la intervención o a cualquier otro proceso fisiopatológico. Los niños pequeños y los ancianos se incluyen en este grupo aunque no padezcan ninguna otra enfermedad sistémica. Se incluye también a los pacientes obesos no mórbidos y con bronquitis crónica ASA III: Enfermedad grave que limita la actividad diaria Procesos sistémicos graves de cualquier tipo, incluidos aquellos en los que no es posible definir claramente el grado de incapacidad ASA IV: Enfermedad grave que amenaza la vida Trastornos sistémicos graves y potencialmente mortales, no siempre corregibles quirúrgicamente ASA V: Improbable que sobreviva más de 24 h a pesar de la cirugía Paciente moribundo y con poca posibilidad de supervivencia, requiere cirugía desesperada. En muchos casos, la cirugía se considera una medida de reanimación y se realiza con anestesia mínima o nula
CLASIFICACION DE MALAMPTI
CONSULTA ANESTESIA SI:
ASA III Mallampti III-IV Hª reacción adversa a sedación Hª inadecuada sedación previa Intubación dificil previa Alcohol o abuso drogas Apnea del sueño Endoscopia de urgencia? Si el procedimiento puede ser complejo o prolongado
PERSONAL RESPONSABLE
- Conocimiento de los diferentes niveles de sedaciรณn y analgesia - Conocimiento de los principios de sedaciรณn profunda y resucitaciรณn cardiopulmonar - Entrenamiento en sedaciรณn profunda - Capacidad para detectar cuando se alcanza un nivel de sedaciรณn superior al que se pretende conseguir - Capacidad para recuperar a los pacientes que no responden o pierdan su funcion respiratoria o cardiovascular
FÁRMACOS
Drogas que producen sedación:Benzodiazepinas:DIAZEPAM MIDAZOLAM Anestésicos:
PROPOFOL
Drogas que producen analgesia: FENTANILO REMIFENTANILO MEPERIDINA
Drogas antagonistas:
FLUMAZENIL (Benzodiazepinas) NALOXONA (Opiáceos)
- ANESTESIA FARÍNGEA.
MIDAZOLAM: Produce ansolisis ,sedación relajación muscular y amnesia. Inicio acción 1-2 min, Duración 15-80 min Clearance retaradado en ancianos, ins. renal Dosis 1-2 mg hasta 6 Efectos 2ª depresion respiratoria (+ con opioides) hipotensión, agitación, raramente disritmias FENTANILO: Opioide, produce analgesia, 100 > morfina y sedación. Usado en combinación con benzodiazepina. Inicio acción; 1-2 min Duración 30-60 min Dosis 50-100ug máxiom 200ug Efectos 2º : Depresión respiratoria Hipotensión Vomitos Hipertonicidad musculos esqueléticos con rigidez del torax que requiere intubación PROPOFOL: Anestésico. Produce hipnosis, sedación y amnesia . No analgesia Inicio acción < 1 min Duración 4-10 min. Dosis inicial 10-40 mg “titulación “ progresiva . No administrar alergicos a huevo y soja. Efectos colaterales: Dolor en venopuncion Depresión respiratoria,disminución presión y gasto cardiaco. NO droga antagonista LIDOCAINA, TETRACINA, BENZACAINA en spray para endoscopias orales . Mejora la tolerancia. Puede provocar aspiracion, reacciones anafilácticas y metahemoglobinemia en déficit G-6-P
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
MONITORIZACION
HEMODINAMICA
FC continua TA basal y cada 3-5 minutos
ELECTROCARIOGRAMA
No requerido para pacientes ASA I o II
PULSIOSÍMETRO
Para todos los pacientes No detecta hipoventilación precoz, observación directa
CAPNOGRAFIA
Más sensible para hipoventilación, sólo recomendada para sedación profunda
SEDACION MODERADA: Midazolam solo Midazolam con fentanilo Midazolam con meperidina SEDACIĂ&#x201C;N PROFUNDA Propofol
SEDACION CON PROPOFOL Anestesi贸logo Endoscopista + m茅dico entrenado no anestesi贸logo Endoscopista + enfermera especialmente entrenada (NAPS) Endoscopista + enfermera ayudante
TOLERANCIA ENDOSCOPIA
BUENA
MALA
Edad elevada
Hª de previa sedación difícil
Hombres
Uso de benzodiazepinas u opioides previo (prescrito o no)
Ausencia de ansiedad Ausencia de historia de dolor abdominal
Abuso de alcohol
CONSIDERACIONES
EL grado de dificultad del procedimiento endoscópico determinará el nivel de sedación requerido La endoscopia digestiva alta, sigmoidoscopia y a veces la colonoscopia no requieren sedación en pacientes típicos(USA sí) La CPRE, Endoscopia urgente y terapeútica pueden requerir sedación e incluso Anestesia (evitar movimientos) SUPLEMENTO OXIGENO: Recomendable en todos los pacientes sedados y sobre todo en cardiacos
Escala de Aldrete: recuperación postsedación * Características
Puntos
Actividad
Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante órdenes Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante órdenes Incapaz de mover extremidades
2 1 0
Respiración
Capaz de respirar profundamente y toser libremente Disnea o limitación a la respiración Apnea
2 1 0
Circulación
PA ≤ 20% del nivel preanestésico PA 20-49% del nivel preanestésico PA ≥ 50% del nivel preanestésico
2 1 0
Conciencia
Completamente despierto Responde a la llamada No responde
2 1 0
SaO2
Mantiene SaO2 >92% con aire ambiente Necesita O 2 para mantener SaO2 < 90% SaO2 < 90% con O2 suplementario
2 1 0
: . *Para ser dado de alta es necesario una puntuación ≥ 9 puntos.
RECOMENDACIONES 1- Una adecuada y segura sedación puede obtenerse en la mayoria de los pacientes a los que se realiza gastroscopia o colonoscopia mediate combinación de una benzodiazepina y un opiáceo (1B) 2- En los pacientes que no se consigue una adecuada sedacion con lo anterior se pude añadir otros fármacos (1B) –droperidol, difenidramina 3- Deben estar disponibles los fármacos para la sedacion y los medios necesarios para diagnostico y tto de complicaciones (3) 4- La medicion no invasiva sanguinea y oximetria suplementan pero no reemplazan la observacion del paciente durante la endoscopia . Hay nuevos metodos disponibles pero es necesario individualizar su uso rutinario (2B) 5- Cuando la sedación es profunda debe haber una persona dedicada observación y monitorizacion y sin otras responsabilidades(3)
RECOMENDACIONES (ASGA 2009) 6- No hay suficiente evidencia en la literatura para recomendar durante la sedación moderada el uso de capnografia, sí en los que reciben sedación profunda (1B) 7- Propofol tiene ventajas por su rápida acción y metabolismo,pero su uso en pacientes de riesgo medio no puede ser recomendado (1B) 8- Propofol puede ser seguro usado por médicos no anestesistas o enfermeria entrenada (1C) 9- Dado que los niveles de sedación pueden ser progresivos el pesonal debe estar entrenado para la recuperación (3) 10-Un especialista en Anestesia es necesario en pacientes ASA III,IV,V y en aquellos con antecedentes de reacciones adversas, abuso drogas, comorbilidad...(3) 11-Un especialista en Anestesia no es coste-efectivo para pacientes de riesgo medio en exploraciones rutinarias (3)
DUDAS
¿Debe incluirse el aprendizaje en al sedación profunda en el programa de la especialidad? ¿Deben acreditarse las unidades para realizar sedación profunda? ¿Cuales son los limites para realizar la sedación por no anestesistas? (El conocimiento, la formación y la experiencia)
BIBLIOGRAFIA
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