ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA -- URGENCIAS ENDOSCÓPICAS -- ENDOSCOPIA ELECTIVA
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2008
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 1.
INDICACIONES 1. 2.
• • •
2. 3. 4. 5. 6. 7.
ELECTIVA URGENCIAS DIAGNÓSTICA TERAPEUTICA SEGUMIENTO
PREPARACIÓN PREVIA MANEJO DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CONTRAINDICACIONES PROCEDIMIENTO COMPLICACIONES
1 INDICACIONES
DIAGNÓSTICA TERAPEUTICA SEGUMIENTO
ELECTIVA URGENCIAS ENDOSCOPICAS
HDA CAUSTICACION ESOFAGICA CUERPOS ESTRAÑOS
1 INDICACIONES
Síntomas localizados en hemiabdomen superior en pacientes con edad superior a los 45 años. Síntomas localizados en HA Sup que persisten pese a tto médico. Síntomas sugestivos de reflujo que persisten pese a tto médico. Seguimiento de ulceras gástricas o esofágicas. Síntomas en hemiabdomen superior asociados a signos/síntomas de alarma. Anemia ferropénica crónica y/o sangrado digestivo crónico. Disfagia / odinofagia Cribado y tto de varices esofágicas. Colocación de sondas de alimentación o drenaje. Dilatación de estenosis. Enfermedades sistémicas con afectación de tracto gastronintestinal superior. Segumiento periódico del Esofago de Barret. American society gastronintetinal endoscopy
1 INDICACIONES
DIAGNOSTICA Síntomas persistentes de enfermedad de TDS. Sospecha radiológica de enfermedad del TDS. Síndrome Ulceroso. HDA. Disfagia u odinófagia. Vómitos persitentes. Anemia ferropénica. Ingestión de causticos. Enfermedad sístemica con afectación del TDS. HTP. Revisión previa al T(x) Hepático. Diagnostico histiológico……….Enf celiaca,enteropatia pierde proteinas,etc. TERAPEUTICA TTO de HDA. Extracción de cuerpos estraños. Extirpación de pólipos. Dilatación de estenosis. Colocación de prótesis. Mucosectomia. SEGUIMIENTO Ulceras gástricas,esofagicas o de boca anastomotica. Esófago de Barret. Poliposis adenomatosa familiar. Pólipos gástricos adenomatosos. Vigilancia Varices esofágicas
2 PREPARACION PREVIA
Antes del procedimiento juicio clinico del enfermo. Antecedentes
Alérgicos Cardiacos Pulmonares Farmacológicos
Indicación y ausencia de contraindicaciones. Consentimiento informado por escrito El examen debe practicarse:
Area amplia y de facil acceso. Disposicion de O2 complementario. Varios puntos de energia. Ares de recuperacion con recursos(eventual reanimacion cardio-pulmonar) Se recomienda poseer equipos para monitorizacion del paciente (oximetria;P.arterial,Frec Cardiaca))
2 PREPARACION PREVIA
Comprobación básica del equipo
Aspiración. Insuflación. Luz Movimientos. Lubricación distal
PACIENTE
Ayuna mínima de 6-8 horas. Retirada de prótesis bucales si es posible. Colocación de protector bucal. Decúbito lateral izquierdo.
3 MANEJO DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES. A) TERAPIA ANTIAGREGANTE Se considera en la actualidad que el consumo de aspirina y la mayor parte de los Aines no incrementa el riesgo de HDA tras endoscopia con o sin biopsia.
Valorar riesgo beneficio y posibilidad de suspensión.
B) TERAPIA ANTICOAGULANTE -- Con Hemorragia digestiva aguda Valorar riesgo beneficio sangrado vs fenómenos embólicos En los enfermos con INR superior al terapéutico revertir el efecto anticoagulante Plasma fresco> Vitam K ( mas lenta/interferencia post) Manejo endoscópico y reintroducción en los dias posteriores.
3 MANEJO DE ANTICOAGULANTES B) TERAPIA ANTICOAGULANTE --
Procedimiento endoscópico electivo. La actitud dependerá del riesgo de sangrado del procedimiento y del riesgo embolígeno Riego hemorrágico Bajo EDA +/- biopsias, CPRE sin esfinterotomia, Ecoendoscopia sin punción. Alto Polipectomia gástrica, Esfinterotomia, Dilatacion endoscópica, gastrostomia endoscópica, coagulación con laser o argon y la esclerosis de Varices hemorragicas.
Riesgo embolígeno
Alto Riego FA mas valvulopatia Prótesis valvular mecánica mitral. Prótesis valvular mecánica mas fenómenos embólicos previos.
Bajo Riesgo Trombosis venosa profunda. FA crónica sin valvulopatia. Prótesis valvular biológica Prótesis mecánica en posicion aortica sin fenómenos previos.
Recomendaciones de la ASGE para enfermos anticoagulados.
Bajo riesgo hemorrágico: No necesaria modificación de la terapia anticoagulante. Demorarlo si INR por encima de valores terapéutico( en cada caso). Alto riego hemorrágico Bajo riego embolígeno
Alto riego embolígeno
Suspender medicacion 3-5 dias previos al procedimiento. Determinacion previa: individualizada
Suspender medicacion 3-5 dias AC con heparina: individualizada En caso de infusión: -Suspensión 4-6 h antes. - reintroducción 2-4 h después.
4 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Procedimiento endoscópico vs Riesgo del paciente. (AEED) Profilaxis de endocarditis bacteriana y bacteriemia sintomatica.
Riesgo elevado: Prótesis valvulares, antecedentes de endocarditis bacteriana, comunicaciones sistémico-pulmonares quirurgicas, prótesis sintéticas en el primer año, neutropénia grave( < 100). Riesgo Intermedio: Malformaciones cardiacas, valvulopatias adquiridas, cardiomiopatía hipertrófica, prolapso mitral con regurgitación o > 45 años, derivación ventrículo-peritoneal, transplante cardiaco, neutropenia moderada( 100- 500). Profilaxis cuando se realicen técnicas de elevada incidencia de bacteriemia( escleroterapia, dilatación, CPRE y colocación de prótesis). En restos de procedimientos no necesario pero individualizar.
4 PROFILAXIS ANTIBIOTICA ALTO RIESGO Prótesis valvulares cardiacas. Malformaciones cardiacas congénitas complejas y cianoticas. Endocarditis infecciosa previa Comunicaciones sistémicas o pulmonares establecidos quirurgicamente.
MODERADO RIESGO Enfermedades valvulares cardiacas adquiridas. Prolapso de válvula mitral con regurgitación valvular o engrosamiento valvular severo. Malformaciones congénitas del corazón no cianóticas (excepto CIA tipo ostium secundum) incluidas las válvulas aorticas bicuspides. Miocardiopatia hipertrofica
4 PROFILAXIS ANTIBIOTICA CARDIOPATIA DE ELEVADO RIESGO - AMPICILINA 2 grs (iv/im) + GENTAMICINA 1,5 mgrs/kgrs de 30 m-1 hora antes mas 2 grs de amoxicililina oral o 1 gr( iv/im) de ampicilina 6 horas despues. CARDIOPATIA DE ELEVADO RIESGO Y ALEGIA A LA PENICILINA - Utilizar Vancomicina 1 gr (iv) 1o 2 horas antes o teicoplanina 400 mgrs (iv). CARDIOPATIA DE RIESGO MODERADO - Amoxicilina 2 grs v.o 1 hora antes o Ampicilina 2 grs (im/iv) 30 minutos antes. CARDIOPATIA DE RIESGO MODERADO Y ALERGIA A LA PENICILINA - Vancomicina 1 gr( iv) 30 minutos antes. Profilaxis antiobitica en la CPRE. - Ciprofloxacino 750 mgrs (iv/vo) 90 minutos antes de la exploración
5 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
INESTABILIDAD HEMODINAMICA. PERFORACION DE VISCERA HUECA (INSUFLACION). ANASTOMOSIS QUIRURGICAS MUY RECIENTES ( 7 DIAS) ( valoración de riesgo beneficio por cirugía). CUELLO INESTABBLE
RELATIVAS
IAM RECIENTE. ANEURISMA DE AORTA TORACICA CIRUGIA TORACOABDOMINAL RECIENTES. FALTA DE COOPERACION DEL PACIENTE……ANESTESIA/SEDACION
7 COMPLICACIONES
La EDA es un procedimiento seguro pero con riesgos. ASGE.Tasa de complicaciones 0,13% y una mortalidad del 0,004%
¿Cuáles? Cardiopulmonares -
arritmias, aumento de Insuficiencia respiratoria, broncoaspiración, etc.
Infecciosas. Relacionadas con la sedacion y la anestesia. Perforacion. Hemorragia.
¿Como reducirlas? Vigilar
Seguridad del procedimiento -- Monitorización -- Sedación -- Profilaxis antibiótica.
7 COMPLICACIONES A PERFORACION Del 0,03 al 0,1% según algunos estudios con una tasa de mortalidad del 0,001%. Generalmente asociado a: técnica innadecuada, falta de colaboración del paciente y lesión severa de la mucosa. Mas frecuente en esófago que en estomago y se asocia Anastomosis. Estenosis. Diverticulos. Debilidad de la pared por inflamación, tumores o ingestión de sustancias cáusticas. Manifestación precoz con: enfisema subcutaneo, dolor cervical/toracico, taquicardia, fiebre o leucocitosis Diagnostico: RX de torax con contraste hidrololuble/TAC. La perforación de duodeno son mas raras con posilbilidad de pasar inadvertidas en un primer momento. Mas tarde Dolor abdominal,fiebre, leucocitosis. Rx simple: signos de neumoperitoneo
B HEMORRAGIA
Complicación rara. Incidencia tras biopsias en un 0,03 al 0,1% Mas frecuente tras terapéutica y en estomago. La presencia de trombocitopenia y coagulopatias aumenta el riesgo de aparición.
C COMPL.CARDIOPULMONARES
Son las que con mayor frecuencia se asocian a la EDA Dx. Aprox entre el 35-45% de todas las complicaciones Incluyen…….. Cambios en las constantes vitales, isquemia miocardica o infarto,arritmia, hipoxemia, hipercarbia y broncoaspiracion La aspiración se asocia a sedación, anestesia faringea y posición supina junto a restos de alimentos, HDA activa, retención de sustancias secundarias a lesiones obstructivas y pérdida de reflejos
D COMPL. INFECCIOSAS
Incluyen aquellas que resultan directamente del proceso y las que derivan del uso de equipos contaminados. Son infrecuentes.
ENDOSCOPIA.URGENCIAS ENDOSCOPICAS A HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HDA NO VARICOSA HDA VARICOSA
B INGESTION DE CAUSTICOS C CUERPOS ESTRAﾃ前S
HDA. PUNTOS CLAVES EVALUACION DEL PACIENTE
ACTUACION EN EL AREA DE URGENCIAS. ENDOSCOPIA.
CONSIDERACIONES PREVIAS RENDIMIENTO DE LA ENDOSCOPIA TECNICAS DE HEMOSTASIA FRACASO DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA REVISION ENDOSCOPICA
TTO MEDICO TTO QUIRURGICO
MASIVA O EXANGUINANTE. PERSISTENTE RECIDIVA
ACTUACION EN EL AREA DE URGENCIAS
III.
CONFIRMAR QUE SE TRATA DE UNA HDA. VALORAR LA MAGNITUD DEL SANGRADO. AVERIGUAR SI LA HDA ESTA ACTIVA
IV.
OBTENER INFORMACION CLINICA RELEVANTE
I. II.
PARA EL DX ETIOLOGICO. V.
VI.
BUSQUEDA DE FACTORES CLINICOS IMPORTANTES PARA EL PRONOSTICO. RECUPERACION DE LA SITUACION HEMODINAMICA
I CONFIRMACION DE HDA
El Dx es evidente cuando el enfermo presenta:
La anamnesis y exploración física nos ayudara deposiciones falsamente melénicas:
Hematemesis cuantiosa. Melenas recientes y abundantes. Perdida de conciencia concomitante
Ingesta de determinados alimentos (morcilla ,tinta de calamar,sangre). Farmacos( sales de bismuto,fe) Regaliz.
La determinación de urea plasmática, tacto rectal y sonda nasogástrica con lavados son muy utiles. La presencia de sangre fresca o ¨posos de café¨aseguran un origen alto pero un aspirado claro no excluye esta posibilidad. Hasta un 15-20% de HDA bien documentada pueden presentar un aspirado N-G limpio. Posibilidad de confusión con epíxtasis o hemoptisis con deglución posterior. La anemia en la analitica tampoco es una prueba irrefutable dada la posibilidad de anemia crónica.
II VALORACION DE LA MAGNITUD DEL SANGRADO Valorar tanto la cantidad de sangre como la velocidad de perdida de la misma. Parámetros clínicos que permiten una aproximación de la magnitud de la perdida
- Leve: asintomatico, constantes normales, piel normocoloreada y templada. Perdida < 10% - Moderada: discreta vasocontricción periférica( palidez, frialdad, sudoracion), oliguria, inquietud, signos posturales negativos. - Grave: TA sistolica < 100 mm,intensa vasocontricción periférica, agitación, signos posturales positivos, oliguria. - Masiva: Shock hipovolemico, estupor o coma, anuria.Perdida >35% de la volemia.
III AVERIGUAR SI LA HDA ESTA ACTIVA
La hematemesis, presencia de hiperperistaltismo intestinal y la hematoquecia son indicadores de actividad. Colocacion de sonda nasogastrica
En un estudio de la ASGE se observo:
Aspirado claro………………………………………….6% de mortalidad. Aspirado con sangre roja…………………………..18 % Aspirado sangre roja + hematoquecia………… 30%
Se recomienda mantener la SNG si
Si sangre roja……………mantener hasta el momento de la endoscopia.
Signos de sangrado activo. Endoscopia con presencia de signos de alto riesgo de recidiva.( vaso visible o coagulo fresco adherido)…….. Dx precoz de recidiva.
Resto casos retirada de la misma, se previene asi:
Molestias al paciente. Predisposición al reflujo gastroesofágico. Aspiración pulmonar. Lesiones en la mucosa.
IV OBTERNER INFORMACION RELEVANTE AL DX ETIOLOGICO
DOLOR EEPIGASTRICO POSPRANDIAL QUE SE CALMA CON LA INGESTA Hª DE ULCERA PREVIA SINTOMAS DE ERGE. DISFAGIA PROGRESIVA PARA SOLIDOS DOLOR EPIGASTRICO,SACIEDAD PRECOZ,ANOREXIA, PERDIDA DE PESO. HEMATEMESIS TRAS VOMITO VIOLENTOS. ENOLISMO,ESTIGMAS DE HEPATOPATIA. CONSUMO DE AINES/AAS. QUEMADURA, TARUMATISMO, ESTRÉS BYPASS AORTO FEMORAL
Ulcera péptica. Ulcera recurrente. úlcera de anastomosis. Esofagitis. Neoplasia de esofago Neoplasia gástrica. Sd de Mallory-Weis. Varices esofágica.Sd de Mallory-weis. Ulcera gástrica o duodenal.LAMG. Ulceras de estrés. Fistula aortoenterica
V BUSQUEDA DE F.CLINICOS ASOCIADOS AL PRONOSTICO.
Existen una serie de factores asociados a un peor pronostico en la HDA no varicosa:
Forma de presentacion del cuadro
Hematemesis de sangre roja Aspirado nasogástrico hemático Inestabilidad hemodinámica en la presentación clínica.
Edad > 60 años. Presencia de comorbilidades. Comienzo de la hemorragia en el hospital. Historia de hematoquecia o hematemesis. Necesidad de transfusiones multiples. Necesida de cirugia de emergencia. Hemorragia persistente o masiva.
ENDOSCOPIA Es la mejor exploracion para efectuar el Dx de una lesión sangrante. Deberia ser llevada a cabo practicamente en la totalidad de los pacientes. Permite: - Establecer un Dx. - Estima el riesgo de recidiva. - Selecciona pacientes que se beneficiarian de Tecnicas hemostasia endoscópica. I CONSIDERACIONES PREVIAS -- Momento de la endoscopia. Tiempo: De forma precoz en pacientes de alto riego. La endoscopia precoz puede beneficiar: Alto riesgo….. ………< Requerimientos de transfusion < Tasa de recidiva < Necesida de cirugia Bajo riesgo……Subgrupo de pacientes con alta en < 24 horas
En ambos casos disminución de la estancia hospitalaria. No confudir precoz con inmediata.Primeras 8-12 horas. IMP: tiempo de adapatacion UNIDAD DE URGENCIAS UNIDAD DE ENDOSCOPIA -- Medidas para optimizar resultados Aspiracion con sonda nasogastrica y lavados Aplicación de un tratamiento farmacologico previo p.e somatostatina
ENDOSCOPIA II RENDIMIENTO DE LA ENDOSCOPIA
Diagnostica el 95% de las HDA tiene valor pronostico y aplica tecnicas de hemostasia. Posiblidad de toma de muestras in situ o en endoscopia de revision si EHR. Investigacion de H.pylori. FORREST % RECIDIVA IA
SANGRADO ACTIVO ARTERIAL
90%
IB
SANGRADO EN SABANA
60-80%
IIA
VASO VISIBLE EN LECHO DE LESION
50%
IIB
COAGULO FRESCO ADHERIDO
25-30%
IIC
COAGULO NEGRO/OSCURO
7-10%
LESION CUBIERTA POR FIBRINA
3-5%
III
HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
ALTA PRECOZ
ENDOSCOPIA III TECNICAS DE HEMOSTASIA -- TERMICO ELECTROCOAGULACION BIPOLAR ARGON PLASMA LASER YAG HIDROTERMOCOAGULACION GAS ARGON -- INYECCION ClNa ADRENALINA1:10.000 POLIDOCANOL ETALONAMINA -- MECANICOS CLIPS HEMOSATASICOS
GAS ARGON
IV FRACASO DE TERAPIA ENDOSCOPICA A pesar del éxito de la endoscopia inicial del 15-20% presentan signos de nuevo sangrado en las primeras 72 horas. Factores asociados:
Presentacion de HDA con signos de shock. Niveles de Hb por debajo de 10 grs/dl. Sangrado activo en el momento de la endoscopia. Presencia de ulceras de gran tamaño( > 2 cm). Localizacion: curvadura menor o cara posterior de bulbo duodenal.
Se recomienda un segundo intento de endoscopia antes de plantear cirugia.
V REVISION ENDOSCOPICA Podria ser beneficioso una segunda endoscopia en un grupo seleccionado de pacientes con alta posibilidad de recidiva:
Disminución del riesgo recidiva. Coste-efectivo.
Revisión de cicatrizacion (ulcera gastrica). Toma de muestras por imposibilidad en un primer momento.
HDA NO VARICOSA
ULCERA PEPTICA ( GASTRICA O DUODENAL) …….. 60-70% ANGIODISPLASIAS SD DE MALLORY-WEISS. LESION DE DIEULAFOY. ESOFAGITIS/ULCERA ESOFAGICA. GASTRITIS/DUODENITIS/LAMG. FISTULA AORTO-MESENTERICA HDA NO FILIADA…… 5%
ULCERA PEPTICA.CARACTERISTICA
Es la causa mas frec de ingreso por HDA………. ( 50%)
28-32% Duodenal 12-28% Gastrica
Las causas mas frecuentes de ulcera G-D son los AINES y el H.P. El H.P se halla presente en el 90 % de las ulceras duodenales y el 60% de las gastricas. En mas del 50% de ingresos por ulcera existe antecedentes de ingestion de AINES. Autolimitada en el 80% de los casos. Ulcera gastrica
ULCERA PEPTICA.MORTALIDAD Se relaciona directamente con:
Magnitud del episodio inicial. Nº de concentrados de hematies administrados. Necesidad de cirugia urgente. Recidiva hemorragica Tipo de lesion endoscopica
Ulcera gastrica prepilorica.
ULCERA PEPTICA TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO
Secrecion acido peptica
Digestion enzimatica proteolitica Disolucion del coagulo Recidiva
IBPs Bolo inicial de 80 mgrs + Perfusion continua ( 8 mgrs/hora)
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO - Experiencia personal. - Disponibilidad
TRATAMIENTO QUIRURGICO - HDA masiva no controlada - 2 recidivas leves - 1 recidiva grave tras tto endoscopico.
TRATAMIENTO DE LA HDA SECUNDARIA A ULCERA PEPTICA REPOSICION DE LA VOLEMIA Hb > 8 g/dl SANGRADO ( Sangre roja/oscura-lavados)
Gastroscopia
Tratamiento medico IBP -BOLO -PERFUSION CONTINUA
Tratamiento endoscopico
Tratamiento quirurgico
Vaso visible Coagulo rojo Sangrado activo
Hemorragia masiva no controlada 2 recidivas leves 1 Recidiva grave posterior al tto endoscopico
Leiomioma ulcerado
Ulcera en espejo
SD DE MALLORY-WEISS
Desgarro de la mucosa en la región cardioesofágica. Responsables del 5-10% de las HDA. Cuadro clásico: nauseas, vómitos o arcadas previo a la hematemesis. Muy frecuente en pacientes alcoholicos. Frecuentemente autolimitada. En un tercio de los casos requiere endoscopia terapeutica por sangrado activo o coagulo rojo. Rara la cirugía urgente.
LESION DE DIEULAFOY
Arteria anómala tortuosa situada en la submucosa y que bruscamente se rompe en la mucosa gástrica. Origina HDA grave o recurrente. Localización: parte alta del estomago. No hay ulcera sino vaso arterial. Dificil visualización Tto endoscopico.
ANGIODISPLASIAS
Vasos dilatados y tortuosos formados por plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa digestiva. Generalmente adquiridos. Causa frec de HDA en pacientes > 65 años y con IRC. Endoscopia: mancha rojo cerezas, arboriformes,muy superficiales. Generalmente HDA autolimitada y de carácter leve. Localizacion:Colon>ID>Estomago
D/D: Hemangiomas y lesiones yatrogénicas.
FISTULAS AORTO-ENTERICAS
Asociada a By-pass aortofemoral. Generalmente aortoduodenal. Cede de forma espontanea y recidiva de forma masiva. Endocopia frecuentemente no DX y necesidad de TAC/RMN/Arteriografia. Tratamiento: Quirurgico. Contraindicación quirurguica: Hemoclips.
Arteriografia
ESOFAGITIS
Unicamente los casos graves presentan hemorragia digestiva. A veces asociada a pacientes inmunodeprimidos y con candidiasis esofagica* . Infrecuente necesidad de tto endoscopico.
* Esofagitis erosiva
ESOFAGITIS Esofagitis por Sonda Segstanken.
Esofagitis por reflujo severa.
GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGICA
Asociado a pacientes con enfermedades graves. Causa infrecuente de hemorragias severa.
Gastritis por aspirina.
Gastroduodenitis erosiva
Postpapilotomia Hemobilia
Muy poco frecuente pese al gran numero de CPRE realizadas. Generalmente autolimitadas. Si persisten tto endoscopico.
Rara vez necesidad de cirugia.
Salida de sangre a traves de papila de Vater. A veces relacionada con una biopsia hepatica y comunicación bilioarterial Tto: arteriografia y embolización selectiva
Hemobilia tras taumatismo hepatico
LESION
LOCALIZACION
TRATAMIENTO
DIEULAFOY
CUERPO ALTO Y FUNDUS
(END)ARGON GAS
MALLORY-WEISS
CARDIOESOFAGICA
(END) INYECCION> TERMICO
ANGIODISPLASIAS
ID>ESTOMAGO
(END)ARGON GAS SI DIFICIL: ARTERIOGRAFIA
POSTPAILOTOMIA
PAPILA DE VATER
(END) INYECCION> TERMICO
HEMOBILIA
PAPILA DE VATER *Biopsia hepatica
Arteriografia embolizacion selectiva
HDA VARICOSA
Complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis hepatica e HTP. Entre un 40-50% de los pacientes con cirrosis presentan varices en el momento del Dx de su enfermedad. Incidencia anual de desarrollo 5%. Factores asociados a mayor riesgo de hemorragia:
Tamaño de las mismas. Presencia de puntos rojos( podrian corresponder a zonas de mayor delgadez d la pared) Deterioro de la F(x) Hepatica.Child-Pugh.
HDA VARICOSA TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA PREVENIR SU ROTURA VARICES MEDIANAS VARICES GRANDES PRESENCIA DE PUNTOS ROJOS.
TRATAMIENTO DIFERIDO ENDOSCOPIA 1-2 AÑOS VARICES PEQUEÑAS NO PRENSENCIA DE PUNTOS ROJOS
Puntos rojos
HDA VARICOSA 1.
2.
3.
PROFILAXIS DEL PRIMER EPISODIO. PREVENCION DE LA RECIDIVA TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA 1. Corregir la hipovolemia. 2. Prevenir la complicaciones asociadas a la hemorragia. 3. Conseguir hemostasia del punto sangrante.
HDA VARICOSA TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA Canalizacion de una via periferica de calibre suficiente para permitir una rápida reposición de volumen. Cuidado con una excesiva reposicion de volumen que podria provocar un efecto rebote aumentando la presion portal.
Hipovolemia e hipotension ----------------- activación de sistemas vasoactivos endógenos con vasocontricción esplácnica y reducción de la presión portal.
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES.
Neumonia por broncoaspiracion. Especielmente frecuente en pacientes con EH. Mayor tras taponamiento con balon o terapia endoscopica. Intubacion orotraqueal en pacientes comatosos y colocacion de SNG( aspiracion). Administracion de antibioticos. Infecciones Propensos a desarrollar infecciones entericas y peritonitis bacteriana espontanes. Administracion oral/SNG de antibioticos ---- Norfloxaciono 400 mgrs --- 7 dias.
Hda.Tratamiento especifico.
Tratamiento farmacologico
Somastotatina
Disminucion de la presion portal y el flujo porto-lateral sin efectos adversos. Bolo inicial de 250 mcg seguido de infusion continua de 250 mcg/hora 7 dias. ( 3-6 mgrs cada 12 horas) EMPIRICA.Dosis dobles en casos selecionados, bolo previo a la endoscopia, etc.
Terlipresina
Accion mas prolongada. Permite su administracion en forma de bolus intravenosos repetidos. 2 mgrs cada 4 horas hasta lograr un periodo libre de HDA de 24 horas rediciendo la dosis a 1mg/4 horas durante 5 dias.
Esquema de tratamiento
HDA por varices esofagicas
Esclerosis o ligadura en EDA ( continuar durante 5 dias el tratamiento farmagologico control
Tratamiento electivo
fracaso * control
SMT/terlipresina Al ingreso
*Considerar esclerosis o ligadura de rescate fracaso TIPS/Cirugia derivativa de rescate
B INGESTION DE CAUSTICOS
Objetivos
Conocer el espectro de lesiones y sintomas. Conocimiento basico del manejo de la lesiones en urgencias. Posibles factores que predisponen al desarrolllo de complicaciones.
Grave problema con consecuencias en estomago y esofago. Poblacion mas vulnerable
Niños. Alcoholicos Pacientes con alteraciones mentales. Intento de autolisis.
Etiopatogenia
Factores que determinan la gravedad o extension. Carácter fortuito o intencionado. Propiedades corrosivas de la solución ingerida. Volumen, concentración y forma física. Tiempo de contacto.
Suicidas Mayor concentracion o volumen. Accidentales Frecuentemente en niños con menor volumen,generalmente alcalis con menor gravedad.
Nivel critico De Ph
Acido 4
7
12 Alcali
ACIDOS COAGULACION PROTEICA PERDIDA DE AGUA ESCARA MUCOSA MENOR PODER DE PENETRACION ACIDOS Intenso dolor en la orofaringe que Estimula los reflejos protectores y limitan de su deglucion. Pasan mas rapidamente al estomago debido a su menor viscocidad con menor da単o esofagico.
ALCALIS LICUEFACCION TISULAR SAPONIFICACION DE GRASAS
TROMBOSIS CAPILAR
RETENCION DE AGUA
QUEMADURA TERMICA POR HIDRATACION GRAN PODER DE PENETRACION
DESNATURALIZACION DE PROTEINAS
Alcalis
Productos para limpieza domestica en general. Productos de limpieza para el horno. Limpiatuberias. Limpieza del inodoro. Detergentes de lavavajillas. Pilas de boton. Liquido de permanente. Agentes blanqueadores. Cosmeticos y jabones. Pasta dentrifica.
Acidos
Productos de limpiezainodoro ( A.Clorhidrico, sulfurico) Limpiametales. Productos de limpieza de piscinas. Antioxidantes. Liquido de baterias ( A Sulfurico) Tintes. Disolventes de pinturas. Tintes de escritura.
CLINICA
SINTOMAS PRECOCES. SINTOMAS TARDIOS.
SINTOMAS PRECOCES.
Muchos de los pacientes presentan lesiones en:
La ausencia de lesiones orofaringeas no excluye lesiones esofagogastricas( 20-40%). Sialorrea y dificultad para la deglucion. A nivel de epiglotis y laringe:
Labios. Paladar Orofaringe
Estridor/ Ronquera/ Disfonia. Sintomas premonitores de compromiso de la via aerea.
Dolor orofaringeo, retroesternal o epigastrico. El dolor retroesternal persistenten o en aumento suele sugerir perforacion:
Esofagica( Enfisema subcutaneo/ Fiebre/ Tqc/ Mediastinitis) Estomago o duodeno con mayor irradiacion a hombro y region dorsal.Signos de peritonitis y Shock.
SINTOMAS TARDIOS
ESTENOSIS ESOFAGICA
Generalemnete a la 2ª o 3ª semana aunque en ocasiones meses o años despues.
CANCER.CARCINOMA ESCAMOSO
Se multiplica x1000- 3000. Tiempo de latencia aproximado de unos 40 años. Localización: Mas frec---------- altura de la carina. Pronostico menos infausto debido
Pacientes mas jóvenes. Disfagia mas precoz por estenosis preexistente. Colagenización previa---- Previa con mayor dificultad para disemiminación linfática
ESTENOSIS GASTRICA
Clinica de saciedad precoz con nauseas y vomitos posteriores
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA:Patron de oro. Delimita
Posibilidad de evitarla si cumple los siguientes puntos
Topografia. Extension. Gravedad Pronostico. Orientacion terapeutica.
No voluntaria. Escaso volumen o concentracion. Asintomatico. Garantias de nueva asistencia si aparicion delos mismos.
Durante su realizacion muy IMP: Evitar maniobras intempestivas, siempre con vision directa. Contraindicada
Sintomas o signos de instabilidad. Perforacion. Distres respiratorio. Intenso edema de glotis.
Diagnostico .Endoscopia. ¿ CUANDO?
En el restos de los casos estudio endoscopico en las primeras 24-48 horas. Procedimiento seguro entre las 8h y las 96 horas. Desaconsejable entre los 5-15 dias, fase de cicatrización con mayor potencial de perforación.
Clasificacion endoscopica.ZAGAR
I
Edema e hiperemia de la mucosa
Clasificacion endoscopica.ZAGAR
IIa
Exudados y erosiones y ulceras superficiales, hemorrgicas
Clasificacion endoscopica.ZAGAR
IIb
Ulceras circuscritas, profundas o circunferenciales.
Clasificacion endoscopica.ZAGAR
IIIa Pequeñas areas aisladas de necrosis (la mucosa aparece decolorada, mostrando un aspecto gris, marronaceo incluso negruzco)
IIIb
Extensa area de necrosis
Perforacion
Complicaciones.Clasificacion de Zagar. 0 I
Ninguna Edema e hiperemia de la mucosa. IIa Exudado,erosiones y ulceras superficiales, hemorragias. IIb Ulceras circuscritas profundas o circunferenciales. IIIa Pequeñas areas de necrosis IIIb Extensas areas de Necrosis IV Perforacion
Poca morbilidad y baja tasa de estenosis
Estenosis del 70 al 100% de los casos Alta tasa de mortalidad y la mayoria tributarios de cirugia
TRATAMIENTO
DURANTE EL TRASLADO AL HOSPITAL
La induccion del vomito esta contraindicada:
Nueva exposicion del esofago Favorece la broncoasopiracion.
El beneficio de agentes neutralizantes (agua,leche,bicarbonato) es controvertido. La utilizacion de sondas N-G a menudo provoca nauseas y vomitos aumentando el riesgo de reexposicion y perforacion
TRATAMIENTO
AREA DE URGENCIAS
Mantener al enfermo en ayunas. Asegurar la via area. Estabilizacion hemodinamica. Obtener informacion de la sustancia ingerida ( naturaleza,volumen y concentracion), naturaleza de la ingestion
TRATAMIENTO ESPECIFICO 1.
CIRUGIA DE EMERGENCIA 1.
2.
Graves complicaciones respiratorias, perforacion, hemorragia masiva o extensa esofagitis necrotizantes.
TRAMIENTO MEDICO CONSERVADOR
LA ACTITUD VIENE CONDICIONADA POR EL INFORME ENDOSCOPICO
GRADO 0----- No medidas especiales salvo tentativa suicida que requeriran evaluacion psiaquatrica. GRADO I- IIa------ Dieta liquida con reintroducion de dieta solida en 24-48 horas. GRADO IIb-IIIA---- Hospitalizacion, nutricion, antibioticos y medidas especificas para la prevencion de la estenosis. ( TRATAMIENTO ESPECIFICO)
TRATAMIENTO ESPECIFICO
NUTRICION
Si no contraindicaciones via nasoenteral(NE) que evita: (mas coste – efectiva y fisiologica)
Complicaciones septicas. Metabolicas. Tromboembolicas.
Parenteral
No tolerancia de NE. Alto riego de perforacion basado en la endoscopia.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
ANTIBIOTERAPIA
La infecciones graves son frecuentes tras la ingesta de causticos. Innecesarios en grados leves. En pacientes con grave riesgo de perforación ayudan a disminuir el riesgo infección asociado a mediastinitis o peritonitis. Ampicilina, Amoxicilina o cefalosporinas.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
PREVENCION DE LA ESTENOSIS.
La estenosis aparece en un 50-100% de los pacientes grado IIb / IIIa.Propuestas.
Corticoesteroides. Inhibicion de fibrogenesis Problemas - Influencia negativa sobre la reparación cicatricial. - Disminución de los mecanismos de defensa inmune - Enmascaramiento de infección y perforación. Utilizacion de STENT. Eficacia y seguridad en manos expertas. Administracion de heparina. Propiedades antitromboticas. Efectos protectores del epitelio.
TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS TARDIAS.
Deteccion precoz de estenosis retractiles en sobrevivientes con lesiones IIb IIIa
Estudio baritado 2-3 semanas despues del alta hospitalaria. Estudios secuenciales cada 15- 25 dias tras el alta hospitatalaria. Si deteccion de area estenotica. Posibilidades:
DILATACIONES ANTEROGRADAS. IMPLANTACION DE STENT. INYECCIONES DE DEXAMETASONA EN ESTENOSIS REFLACTARIAS. SI FRACASO--------- CONSIDERACION DE ESOFAGOPLASTIA( COLON O ILEON) el estomago puede tener afectacion concomitante.
Cribado de deteccion de cancer pasados los 15/20 años.
Ingesta de causticos esquema. Ingestade decausticos causticos Ingesta
Estabilizacionhemodinamica hemodinamica Estabilizacion Asegurarlalavia viaarea. area. Asegurar Mantenersituacion situacionde deayuno ayuno Mantener Rxde deabdomen abdomenyytorax torax Rx Analiticaelemental elemental Analitica
perforacion perforacion
SI SI Cirugiaurgente urgente Cirugia
NO NO ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA O-IIa O-IIa IIb-IIIa IIb-IIIa IIIb-IV IIIb-IV
Tratamientosintomatico. sintomatico. Tratamiento Psiquiatria? Psiquiatria?
Nutricionparenteral parenteral Nutricion Prevencion de estenosis. Prevencion de lalaestenosis.
Cirugiaurgente urgente Cirugia
C CUERPOS EXTRAÑOS NORMAS GENERALES Realizar Rx torax y/o abdomen
Siempre vision directa durante la realización de la endoscopia. Disponer de pinzeria variada durante la realización de la misma.
Localizacion del cuerpo extraño. Descartar perforacion
Pinzas Asas de polipectomia. Tripodes
Posibilidad de sobretubo ante objetos punzantes o cortantes. Nunca empuje del cuerpo estraño sin saber si existe patologia distal al mismo. En caso de ingesta de drogas ----------- extracción quirurgica.
C CUERPOS EXTRAÑOS
PACIENTES MAS FRECUENTES.
CLASIFICACION
Niños. Enfermos psquiatricos. Presos. Pacientes con protesis o estenosis previas. Deficit de la motilidad esofagica ( ancianos, patologia esofagica) Organicos Inorganicos.
CLINICA.DIAGNOSTICO.
Disfagia aguda--------- lugar de impactacion. Sialorrea. Odinofagia. 7- 20 % emigracion a via respiratoria.
C CUERPOS EXTRAÑOS ANAMNESIS ( muy importante)
Naturaleza exacta del cuerpo extraño. Tiempo de permanencia
Rx de torax, abdomen y cuello.
A mayor tiempo mayor numero de complicaciones. Detección de complicaciones no visibles clinicamente.
Ante datos de gravedad ---- extraccion precoz:
Compromiso de la via area. Enclavamiento con o sin perforacion.
Cuerpos extra単os
Carne
Arroz y carne ( estenosis)
Punzante
Cuerpo extra単o punzante Extraccion con Tripode
C CUERPOS ESTRAÑOS SELECCIÓN Y PREPARACION DE LOS PACIENTES ¿ Preguntas ? 1. Puede ser causa de perforacion 2. Puede ser extraido con seguridad. Tiempo Precocidad variable, no debe exceder de 12 horas Mayor precocidad si: Xialorrea. Objetos afilados o punzantes. Pilas de boton. Preparacion previa Tratamiento psicologico. Sedacion suave. En pacientes seleccionados anestesia general con aislamiento de la via respiratoria. Utillaje El mas variado posible.
UTILLAJE Pinzas
Asa de polipectomia
Cesta
Reglas de oro 1. 2. 3.
4.
5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12.
Todo cuerpo extraño accesible endoscopicamente debe ser extraido. Siempre se debe estudiar la peligrosidad del mismo. Hay que hacer un estudio radiografico siempre, previo a la extracción. Si hay sospecha de perforación completar el estudio con gastrografin o TAC. Nunca se debe realizar un estudio baritado previo. SE DEBE DISPONER DEL PERSONAL MEDICO Y AUXILIAR CUALIFICADO. Comprobación previa de todo el instrumental. Consentimiento informado firmado. Solventar de inmediato la transformación en CE bronquial. No empujar nunca el CE. Adaptar el CE al eje mas favorable. No maniobras intempestivas.
Cuerpo estra単o esofagico Anamnesis y exploracion fisica: confirmar sospecha determinar naturaleza Sospecha de localizacion alta
Estudio Rx simple
Sospecha de perforacion
Valoracion por ORL Estudio Rx con gastrografin Tac No rx baritada No endoscopia oral. Positivo Tratamiento especifico
Negativo
Negativo
ENDOSCOPIA ORAL
Positivo Tratamiento especifico