Protocolo de detección de Enfermedad de Chagas congénita
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 13 Octubre 2010
PROPUESTA
Servicio de Pediatría:
Antonio Medina Claros Adaptación de Documento realizado en Hospital Materno Infantil 2009
Colaboran:
Ana Belén Espejo: Ginecología y Obstetricia Santiago Casquero: Epidemiólogo María José Torres: Preventiva Sonsoles Fernández: M. Interna Esther Jiménez: Atención Primaria Supervisora de Partos
JUSTIFICACION
Existe un grupo de enfermedades emergentes en nuestro medio por los flujos migratorios La enfermedad de Chagas es una de ellas Zona endémica: América central y sur, zona sur de EEUU Estudios de seroprevalencia en nuestro medio (C. Valenciana y Cataluña): 1-4% Tasa de transmisión vertical de 3-16% Málaga: 2009-2010 H. Materno Infantil 295 gestantes estudiadas • 25 con serología + (8,5%), procedencia más frecuente Bolivia y Colombia • Descartando 2 perdidas (1 aborto y 1 cambio de domicilio) se están estudiando 14 RN
JUSTIFICACION
Partos
Andalucía es la 4ª comunidad autónoma en numero de partos en mujeres inmigrantes: 10,5% Las madres procedentes de zonas endémicas de E. Chagas son un grupo mayoritario Málaga: 2005
Total
U.E.
Iberoamerica
Africa
Europa E.
Asia
Oceania
EEUU
2460
717
769
527
263
172
2
10
JUSTIFICACION
El control y la detección de la E. de Chagas es un importante arma de salud pública por:
Diagnóstico de enfermedad en mujeres jóvenes asintomáticas: • Caso índice para estudiar su entorno familiar y tratamiento al final de la gestación
Diagnóstico de transmisión vertical al RN: • Diagnóstico precoz de la enfermedad en fase aguda , sintomática o asintomática, asegura el éxito de tratamiento en 100%
E.CHAGAS
Tripanosomiasis americana Agente: trypanosoma cruzi Presente en Sudamerica, Centroamerica, México y sur de EEUU Asociada con la pobreza y malas condiciones Muy difundida en áreas rurales Vectores: insectos triatóminos: Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus Otras vías de transmisión:
Transfusional Congénita Trasplante de órganos Accidental Oral
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fases Incubación: 5-14 días Fase aguda (2-4 meses): 10% presentan compromiso clínico • Signo de Romaña/chagoma • Parasitación importante de corazón, SNC, ganglios periféricos y sistema reticuloendotelial
Fase crónica: acción de autoanticuerpos con afectación en grado variable de diversos órganos y aparatos • Fase indeterminada o latente (10-30 años): asintomática. Parasitemias transitorias. El 30% pasara a una fase crónica asintomática • Enfermedad crónica severa • • • • •
Forma digestiva Forma cardiaca Forma cardiodigestiva SNC: meningoencefalitis Reactivación de enfermedad crónica asintomática: situaciones de inmunodepresión
HISTORIA NATURAL
FORMAS CLINICAS
E. DE CHAGAS CONGENITA
El RN chagásico es sintomático en el 20% de los casos El 60% de los niños infectados de forma congénita no tratados desarrollarán la enfermedad durante el primer año de vida Sintomatología 20%: precoz (<30d), tardía (>30d) Clínica neonatal
Mortinatos o fetos macerados RN pretérmino o bajo peso, CIR Hepatoesplenomegalia, ictericia, fiebre y edemas Forma meningoencefálica: convulsiones, rigidez y vómitos • Fiebre, compromiso inespecífico del estado general, hipotonía, edemas locales o generalizados, alteraciones del fondo de ojo
Alteraciones hematológicas: anemia, leucocitosis, plaquetopenia Alteraciones pulmonares: neumonitis, Iª respiratoria Compromiso cardiaco: arritmias, insuficiencia cardiaca Alteraciones del SNC: irritabilidad, temblor , crisis comiciales, encefalitis, meningitis, calcificaciones cerebrales, microcefalia Alteraciones gastrointestinales
DIAGNOSTICO
TECNICAS DIRECTAS Xenodiagnostico: gold standard Visualización directa: • Microhematocrito • Método Strout • Extensión de sangre periférica
Cultivos PCR INDIRECTAS, determinación de Ac: ELISA: alta sensibilidad (screening) IFI: mayor especificidad HAI: similar a la anterior Se precisa para el diagnóstico: Una técnica directa positiva Dos técnicas indirectas
DIAGNOSTICO
EMBARAZADA
Aumento de la frecuencia y los niveles de parasitemia, siendo más frecuente en el 3º trimestre Pruebas de laboratorio • Realización de cribado universal en AP a toda madre procedente de zona endémica asintomática • • •
Screening a Chagas (ELISA), al hacer la serología inicial, reflejar resultado en cartilla maternal CE de obstetricia: si resultado +, pedirá IFI para confirmación y remitirá a CE de M. Interna Dra Fernández Sepúlveda CE de Medicina Interna: • Si resultado IFI + (significativo >1/30), evaluación clínica y valorar si reúne criterios tratar tras el parto. • Si IFI - , pedir PCR, si negativa alta, si positiva valorar tratamiento
• Se aceptará como positiva si las dos técnicas son + •
Si hay discordancia hacer PCR
• Repetir al final si – , y viaja a zona endémica durante el embarazo
Está contraindicado el tratamiento en la gestación Contraindicada lactancia materna
ESTUDIO DE CONTACTOS
Una vez diagnosticada la madre
Comunicar a M. Preventiva • Deben estudiarse todos los hijos • Convivientes procedentes de la misma zona
DIAGNOSTICO
RN
Si madre +: • Microhematocrito de sangre de cordón • PCR para Trypanosoma cruzi en RN
Si madre desconocida • Hacer serología a la madre • Microhematocrito de sangre de cordón y PCR RN
Seguimiento y tratamiento por pediatra
SEGUIMIENTO DE MADRE
En CE de M. Interna Valorar clínicamente: un alto % son asintomáticas Evaluar existencia de afectación cardiaca, digestiva, cardiodigestiva o neurológica Estudio básico: • • • • • • •
Analítica general con perfil hepático y renal ECG RX de tórax y abdomen, cuando se pueda EGD, si presenta síntomas, cuando se pueda E. opaco, si presenta síntomas, cuando se pueda Valorar ecocardiografia según resultados Remitir : • Cardiología: sí cardiopatía chagasica • Digestivo: si afectación esofágica o colónica
SEGUIMIENTO
SEGUIMENTO DE MADRE
Indicaciones de tratamiento
Alto grado de recomendación para todos los casos de enfermedad aguda, congénita, reactivación de la infección, y niños hasta los 17 años Debe de ofrecerse a: adultos de 18-50 años con enfermedad crónica asintomática o con mínima afectación orgánica Opcional: > 50 años valorar riesgo beneficio • Si asintomático: raro que progrese (la afectación orgánica aparece a los 10-30 años de la infección) • Si afectación orgánica, valorar según severidad y comorbilidades
Contraindicado
Embarazo Cardiopatía severa Otras lesiones graves asociadas a la enfermedad Insuficiencia renal severa Insuficiencia hepática severa
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
Erradicar el parásito Evitar la aparición o progresión de lesiones viscerales Interrumpir la cadena de transmisión
Dos fármacos que se usan indistintamente en fase aguda o congénita
Benznidazol: más usado en fase crónica • <40kg: 7,5mg/kg/d • >40kg: 8mg/kg/d
Nifurtimox: • <40kg: 10-12mg/kg/d • >40kg: 5mg/kg/d
TRATAMIENTO
El tratamiento se reparte en 2-3 tomas y dura 60 días Durante el tratamiento Hemograma, bioquímica, coagulación y sedimento a los 20-40-60 días Postratamiento Se debe hacer serología por las dos técnicas: • 6, 12, 24, 36, 48 y 60 meses hasta su negativización • Se considera curado cuando hay negativización serológica persistente • La persistencia de serología positiva indica que el tratamiento no ha sido eficaz
BIBLIOGRAFIA
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