Enfermedad de Graves
Dra.Araceli Calvo de Mora Redondo UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Febrero 2010
La enfermedad de Graves ( EG ), afecta al 0.5% de la población.
Es la causa del 50-80% de los casos de hipertiroidismo.
La relación entre mujeres y hombres es de 5:1.
El pico de incidencia está entre los 40 a 60 años, aunque puede a ocurrir a cualquier edad
Etiopatogenia
El hipertiroidismo de la EG, se debe a la producción y unión de Ac Ig G circulantes a los receptores de la TSH y a su activación. Esta activación estimula la hiperplasia e hipertrofia folicular, produciendo agrandamiento del tiroides y también incremento de la producción de hormonas tiroideas ( T3>T4 )
Existe una susceptibilidad genética evidente, que puede ser sólo para la EG o para la tiroiditis de Hashimoto y la EG juntas. La concordancia de la EG entre gemelos homocigotos es del 35%. Una historia de enfermedad familiar tiroidea, especialmente en parientes maternos, se asocia con incremento de EG y de comienzo en edad más joven
Manifestaciones clínicas
Síntomas: Pérdida de peso, insomnio, temblor, aumento del número de deposiciones, debilidad muscular proximal, irritabilidad, irregularidad menstrual…
Signos: Bocio, taquicardia, temblor de reposo, piel fina y caliente, hiperreflexia, mirada fija, retraso en el movimiento del párpado, proptosis…
Datos más raros son la Dermopatía localizada ( Mixedema pretibial ) (<1%)
En los hombres suele haber ginecomastia, disminución de la líbido y disfunción eréctil.
Los pacientes mayores tienen menos taquicardia y temblor que los jóvenes y presentan más a menudo pérdida de peso y depresión (“hipertiroidismo apático”).
Las manifestaciones cardiovasculares, especialmente la Fibrilación auricular, es un síntoma frecuente de presentación en pacientes mayores de 50 años.
Laboratorio
Elevación de T4 y T3 ( generalmente la elevación es más alta la de T3 que T4 )
Elevación de Ac anti-TSI.
Técnicas de imagen
GAMMAGRAFÍA TIROIDEA: Muestra una elevada captación con una distribución homogénea y simétrica. Se realizará sólo en: - Pacientes en los que se sospeche una tiroiditis subaguda indolora. - Pacientes que tengan una glándula irregular ó nodular.
Eco-doppler tiroideo: Existe un aumento del flujo sanguíneo tiroideo, y es característicamente bajo en las tiroiditis. Estos datos no son siempre tan claros y el resultado depende mucho del ecografista.
Densitometría: Se realizará en mujeres postmenopáusicas y en pacientes que tengan riesgo de pérdida de masa ósea.
TAC/RM de cuello: En pacientes con bocio grande y síntomas de obstrucción de vía aérea ó disfagia.
EKG: Fundamentalmente para detectar Fibrilación auricular
Test de oftalmopatía
Se realizarán en pacientes con clínica significativa y valoradas por un oftalmólogo: - Medida de la prominencia del ojo con un exoftalmómetro, puede ser importante para ver la evolución en el tiempo. - Campimetría. - Técnicas de imagen orbitarias: TAC/RM
Tratamiento
Las opciones de tratamiento en la EG, incluyen: - Tratamiento farmacológico - Radioyodo - Cirugía
Los tres tienen efectividad similar como tratamiento inicial, sin embargo, las recaídas en Fármacos: 40% Radioyodo: 21% Cirugía: 5%
Tratamiento farmacológico
Es el tratamiento inicial más frecuente en Europa, en EEUU se recomienda en la mayoría de los casos comenzar con radioyodo.
Interfieren la síntesis de hormonas tiroideas.
Los fármacos utilizados son: - Metimazol ( Carbimazole): 15-30 mg/día ( en una dosis) - Propiltiouracilo : 300 mg/día ( en tres dosis ) Mejoría de los síntomas, generalmente ocurre a las 3 ó 4 semanas de iniciar el tratamiento. Durante este tiempo se aconseja tratamiento con betabloqueantes para mejorar los síntomas (temblor, palpitaciones , sudoración…)
Una vez iniciado el tratamiento se recomienda un control de función tiroidea cada 4-6 semanas, hasta que el paciente esté eutiroideo.
Después de 4-12 semanas, la mayoría de los pacientes están eutiroideos y la dosis del fármaco se comienza a descender gradualmente, mientras se mantenga la función tiroidea normal. La mayoría se controlarán con dosis bajas de metimazol: 5-10 mg/día.
Después de los primeros 3-6 meses, las revisiones se harán cada 2-3 meses y después se ampliará a 4-6 meses.
La dosis de los fármacos se ajustará según los niveles de T4 y T3 sólo, ya que la TSH puede permanecer frenada durante semanas o meses, a pesar de que se normalicen los niveles de hormonas tiroideas, e incluso estén bajos.
La prolongación del tratamiento, mejora la frecuencia de las remisiones. La duración óptima del tratamiento es de 18 meses.
Remisión : “niveles séricos de TSH normal cuando el paciente no toma fármacos antitiroideos” - Se alcanza en el 30-50% de los pacientes, pero de estos recaen más del 50%. - Los pacientes con hipertiroidismo severo y bocio grande, tienen menos probabilidades de conseguir la remisión que los que tienen un hipertiroidismo leve y bocio pequeño. - Los pacientes con niveles más altos de anti-TSI, tienen menor posibilidad de remisión. La medida de estos Ac., puede tener valor predictivo
Efectos secundarios
Efectos secundarios menores: - Reacciones cutáneas ( rash y urticaria ) - Trastornos gastrointestinales - Artralgias
Aparecen en el 5% de los pacientes (con igual frecuencia para ambas drogas). Hay reacción cruzada de hasta un 50% entre ambos fármacos antitiroideos. La aparición de artralgias obliga a suspender el tratamiento, porque puede ser el inicio el “síndrome de artritis antitiroideo” (poliartritis migratoria).
Agranulocitosis: - Es el efecto secundario más grave y se produce con ambos fármacos. - Hay reacción cruzada entre metimazol y propiltiouracilo. - La mayoría de los casos ocurren en los primeros treinta días de tratamiento, pero también puede aparecer un año o más después. - Las personas mayores tienen más riesgo y más frecuencia de muerte.
Todos los pacientes tienen que saber que deben suspender el tratamiento y ponerse en contacto con el médico, si aparece fiebre, dolor de garganta, úlceras orales..
Hepatotoxicidad: - Propiltiouracilo: produce una hepatitis alérgica que se acompaña de alteraciones analíticas de daño hepatocelular ( elevación de transaminasas ) y biopsia con necrosis hepática masiva o submasiva. Hay que suspender el tratamiento y mantener una actitud expectante de las potenciales complicaciones de la insuficiencia hepática. - Metimazol: las alteraciones son típicamente colestásicas y poco frecuentes. Tras la suspensión del tratamiento, se produce una lenta pero resolución completa.
Radioyodo
Se usa como tratamiento inicial o cuando falla el tratamiento farmacológico.
El objetivo del radioyodo es inducir hipotiroidismo para prevenir la recaída de la enfermedad de Graves ( se alcanza en el 80% ).
Antes del tratamiento se realizará una gammagrafía tiroidea, para calcular la dosis de radioyodo que se administrará ( porcentaje de captación y tamaño del bocio).
Se debe suspender el tratamiento antitiroideo tres días antes de su administración.
A las mujeres en edad reproductiva, se le realizará un test de embarazo antes del tratamiento. El radioyodo no depositado, se excreta por la orina ( expone el contenido pélvico a la radiación) y cruza la placenta ( puede ser captada por el tejido tiroideo fetal ) Aunque la vida media del I¹³¹, es sólo de una semana, se recomienda a las mujeres retrasar el embarazo de 6 a 12 meses.
Efectos secundarios: -Tiroiditis por radiación: dolor cervical y aumento transitorio de las hormonas tiroideas. - Empeoramiento de la Oftalmopatía de Graves. Tratamiento con corticoides durante tres meses después de su administración, reduce su incidencia. - En los hombres se puede producir una reducción transitoria de los niveles de testosterona, pero no hay efectos sobre la concentración de esperma o efectos permanentes sobre la función testicular.
Cirugía
Se utiliza en situaciones clínicas seleccionadas: - Pacientes que tienen complicaciones con los fármacos antitiroideos. - Pacientes que rechazan el tratamiento con radioyodo. - Mujeres embarazadas que requieren altas dosis de fármacos. - Pacientes con un bocio grande o un nódulo sospechoso - Pacientes que quieren un tratamiento rápido y definitivo
Tratº preoperatorio: yoduro potásico sobresaturado o solución yodada de Lugol durante una semana, ya que estos agentes disminuyen la producción y liberación de hormona tiroidea y reduce la vascularización del tiroides.
Enfermedad de Graves y embarazo
El tratamiento se debe iniciar inmediatamente, porque la tirotoxicosis representa un riesgo, tanto para la madre como para el feto. Tanto el propiltiouracilo como el metimazol , cruzan la placenta y pueden afectar la función tiroidea fetal, sobre todo si se da a altas dosis. Se recomienda utilizar Propiltiouracilo, porque: - Atraviesa mínimamente la barrera placentaria. - Metimazol se ha relacionado con: ■ Anormalidades congénitas: “Aplasia cutis” ■ “Embriopatía por metimazol”: atresia esofágica o anal
La mayoría de las mujeres con EG, pueden ser tratadas con fármacos, manteniendo los niveles de T4, en le límite superior del normalidad o ligeramente por encima, nos aseguramos que los niveles de hormona tiroidea sean normales en el feto.
Se debe realizar monitorización ecográfica para detectar bocio fetal.
La EG generalmente mejora en el 2º y 3º trimestre del embarazo, permitiendo reducir y a veces interrumpir el tratamiento farmacológico, pero la enfermedad puede avivarse en el periodo de postparto.
Las complicaciones obstétricas incluyen la pre-eclampsia y el parto prematuro.
En las mujeres con EG y que se quieren quedar embarazadas inmediatamente, se les debe ofrecer tratamiento con radioyodo o cirugía, para evitar tener que tomar fármacos durante un probable embarazo.
Ambos fármacos son considerados seguros durante la lactancia.