ENFERMEDAD HEPATICA POR DEPOSITO DE GRASA
Mª. DOLORES RETAMERO ORTA UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía Junio 2011
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DEFINICION • EHNA 1980: Enfermedad Hepática con cambios similares a los de la hepatitis alcohólica pero sin consumo de alcohol significativo • EHDG : Enfermedad Hepática por depósito de grasa no asociada a consumo de alcohol, incluye: Esteatosis hepática simple. Esteatohepatitis no alcohólica y Cirrosis hepática 2
GENERALIDADES • Etiologia mútiple principal asociación con sindrome de RI (resistencia insulina) Manifestación extrahepática del sind. Metabólico • Elevada prevalencia • Capacidad de evolución hacia formas histológicas más agresivas • Asociación con enfermedades que aumentan el riesgo vascular • Historia natural desconocida • Factor etiológico 70% CIR criptogenéticas 3
PROCESOS ASOCIADOS • FACTORES NUTRICIONALES: • FÁRMACOS • TÓXICOS • METABÓLICOS • OTROS 4
FACTORES NUTRICIONALES
• • • •
BYPASS INTESTINAL NUTRICION PARENTERAL TOTAL PERDIDA BRUSCA DE PESO DEFICIENCIAS NUTRICIONALES: CELIAQUIA, KWASHIORKOR, S MAURIAC
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FÁRMACOS • • • • • • • •
AMIODARONA COCAINA DIDANOSINA ESPIROLACTONA METROTEXATE VITAMINA A NIFEDIPINO TETRACICLINA
AMINOSALICILATOS CORTICODES DILTIAZEM ESTRÓGENOS NAPROXENO TAMOXIFENO NICARDIPINO ZIDOVUDINA
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METABÓLICOS • ENF. POR ALMACENAMIENTO DE ÉSTERES DE COLESTEROL, DEFICIENCIA DE CARNITINA, DE SCHWACHMAN,WEBERCHRISTIAN,WOLMAN • LIPODISTROFIAS • SIND. DE ALSTROM, BARDET-BIEDT, OVARIO POLIQUISTICO, PRADER-WILL, TURNER • ENF. METABÓLICAS: FIBROSIS QUISTICA, GLUCOGENOSIS, DÉFICIT α-1ANTITRIPSINA , GALACTOSEMIA, ABETALIPOPROTEINEMIA 7
TÓXICOS PETROQIMICOS FOFORADOS TOXINA BACILO CEREUS OTROS • ENF INFLAMATORIA INTESTINAL • DIVERTICULOSIS • VIH 8
SINDROME METABÓLICO: CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterio Fundamental: OBESIDAD CENTRAL, (Cintura > 94 cm varones y > 80 en mujeres y además 2 de estos factores: • 1- TRIGLICÉRIDOS elevados > 150 o tto. para ello • 2- COLESTEROL HDL BAJO < 40 mg varones < 50 mg mujeres o tto. • 3- PRESION ARTERIAL ELEVADA Sistólica > 130 Diastólica > 85 o tto. • 4- GLUCEMIA plasmática en ayunas elevada > 100 mg o DIABETES tipo II ∞ Desde 2009 La Obesidad es un criterio más
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PATOGENIA • RESISTENCIA A LA INSULINA • DESARROLLO ESTEATOSIS HEPATICA • DESARROLLO Y EVOLUCION ESTEHATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA • PAPEL DE LAS ADIPOCINAS • FACTORES GENÉTICOS • DESARROLLO DE FIBROSIS
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RESISTENCIA INSULINA • RI: Cuando una cantidad normal de esta hormona produce una respuesta biológica inferior a la esperada • Debido a disminucion de la sensibilidad o disminución de la capacidad de respuesta • Diagnóstico:- Pinzamiento euglucémico hiperinsulínico - Curva de respuesta de glucosa e insulina tras administracion. IV de un bolo de glucosa - Métodos HOMA, HOMA 1 e IR, QUICK, basados en medición de glucosa, insulina y Péptido-C 11
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DIAGNOSTICO • Sospecha EHDG : - Alteracion bioquímica hepática - Hepatomegalia - Aumento ecogenicidad hepática - Ausencia consumo alcohol • Diagnóstico de la RI • Exclusión de potenciales causas • Valoración del riesgo vascular • Diagnóstico del tipo y localizacion de la grasa • Evaluar severidad mediante técnicas invasivas y no invasivas 14
Valoracion riesgo vascular • Deteccion de aterosclerosis subclinica: -ITB: índice tobillo- brazo -Ecografia carotídea -TAC y RNM de alta resolución para ver placas de ateroma
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DIAGNÓSTICO TIPO Y LOCALIZACION DE LA GRASA • TIPO Y DISTRIBUCION GRASA CORPORAL - Obesidad ginoide (acumulación de energia en grasa periférica, perfil metabólico normal)
- Obesidad androide
• DISTRIBUCION Y ACUMULACION DE GRASA EN EL HEPATOCITO - Depósito de TGL beneficioso - Acúmulo de ácidos grasos libres y colesterol
(depósito de grasa en visceras)
- No clara relación entre perímetro abdominal y riesgo de fibrosis 16
ENFERMEDADES ASOCIADAS • • • • • •
DM, HIPERLIPEMIA,HTA,OBESIDAD APNEA DEL SUEÑO PSORIASIS ENF. RENAL CRÓNICA ADENOMAS DE COLON (Mutaciones gen HFE se asocian a formas más avanzadas de EHDG)
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MARCADORES CLINICOS Y SEROLÓGICOS -
Edad >50 GPT X 2. GOT >GPT. TGL > 1,7 mmol HTA RI marcada Obesidad central IMC > 31 y/o DM2 Endotelina 1- fibrosis Test Hialurónico 18
DIAGNOSTICO NO INVASIVO • FIBROTEST: Combinación de marcadores serológicos y biomarcadores en modelos matemáticos Edad, sexo, Alfa-2-Macroglobulina, Haptoglobina, Apolipoproteina A1, BRB total, GGT, ALT • NASH test, STEATOtest, NAFLD • CITOQUERATINA (CK-18) Marcador de Apoptosis 19
RADIOLOGIA • ECOGRAFIA: Aumento ecogenicidad, aspecto brillante • TAC: Precisión más elevada, más costosa • RMN: “ • FIBROSCAN: Ecógrafo con elastografia transitoria Sensibilidad 88% Especificidad 72% para diagnóstico de Fibrosis, incluso en IMC>40 20
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HISTOLOGIA Esteatosis macrovesicular, infiltrado inflamatorio mixto,degeneración balonizante del hepatocito Otros: Fibrosis, Hialina de Mallory, Lipogranulomas NO BIOPSIA RUTINARIA POR: • 1)Probabilidad elevada de error de muestra • 2) Morbilidad y mortalidad no desdeñables en pacientes asintomáticos, pronóstico bueno y tto. poco claro • 3) Elevado coste económico • 4) La fibrosis es un proceso dinámico • 5) Imposibildada de biopsiar al número tan elevado de pacientes con sospecha EHDG 23
INDICE ACTIVIDAD HISTOLOGICA • DIAGNOSTICO HISTOLOGICO • ESTEATOSIS 0-3 • INFLAMACION O-3 • BALONIZACION 0-2
• TIPO DE FIBROSIS • NINGUNA 0 • PERISINUOIDAL zona 3 Leve 1A Moderada 1B • Portal/periportal 2 • Puentes 3 • Cirrosis 4 24
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TRATAMIENTO • 1) MEDIDAS GENERALES - Evitar consumo alcohol, incluso minimas cantidades - Evitar fármacos hepatotóxicos - Excluir otras potenciales enf. hepáticas • 2) TTO. ENF. ASOCIADAS a) Tto. sobrepeso y obesidad - Dieta y ejercicio - Farmacológico: ORLISTAT - Cirugia bariátrica b) Tto. diabetes e Hiperlipemia 26
• 3) TTO. FARMACOLÓGICO a)Incrementan sensibilidad Insulina VITAMINA E y C HIPOGLUCEMIANTES - METFORMINA - PIOGLITAZONA - ROSIGLIATOZONA b)Hepatoprotectores y antioxidantes URSODESOXICÓLICO ACIDOS GRASOS OMEGA 3 c)Otros PENTOXIFILINA ATORVASTATINA LOSARTAN 27
SEGUIMIENTO • No acuerdo unánime con respecto al cribado • Valoración de enf. Asociadas, , riesgo vascular y severidad de la enf. Hepática mediante test no invasivos • Seguimiento en consulta de Hepatologia a los pacientes con EHNA con perfil indicativo de fibrosis avanzada • Biopsia si dudas de en. Concomitante o ensayo clínico • La inmensa mayoria se pueden seguir en atención primaria o si presentan enf. asociadas en servicios hospitalariso específicos.
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ALTERACION PRUEBAS HEPÁTICAS
ESTEATOSIS EN PRUEBAS IMAGEN
SOSPECHA ENF. HEPATICA POR DEPOSITO DE GRASA EXCLUSION OTRAS ENFERMEDADES HEPATICAS Búsqueda enfermedades asociadas
Biomarcadores inflamatorios
Evaluación Riesgo vascular
Biomarcadores fibrosis
Biomarcadores y fibroscan sugestivos inflamacion y fibrosis
Dx potencial Resistencia insulina
Biomarcadores Apoptosis (CK-18)
FIBROSCAN
Biomarcadores y fibroscan No sugestivos de inflamacion y fibrosis
Seguimiento HEPATOLOGIA Biopsia hepática si: -Ensayo clínico - Sospecha enf. asociada
Seguimiento ATENCION 29PRIMARIA