MUJER DE 56 AÑOS CON FIEBRE Y TOS Dr. Emilio Santí UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Enero 2012
ANTECEDENTES PERSONALES: - Natural de Alemania, de vacaciones. - En el año 2008 por posible S. mielodisplásico fue tratada con quimioterapia y se le realiza trasplante alogénico. Al parecer recibió tratamiento con ciclosporina unos meses después. En febrero 2009 se detectó afectación hepática en el contexto de enfermedad injerto contra huésped, siguiendo tratamiento con corticoides hasta el año 2010. De forma esporádica le había administrado ácido ursodesoxicólico.
Había seguido tratamiento con cotrimoxazol y aciclovir de forma crónica hasta mediados del 2011. - Ingreso en Alemania en septiembre 2011 por lesión ulcerada en cara anterior de tibia derecha, se atribuyó a un origen infeccioso. - Intervenida de hernia discal lumbar hacía varios años. - Sin tratamiento desde hacía más de 3 meses.
ENFERMEDAD ACTUAL: Síndrome febril (hasta 39 º)de unos 10 días de ecolución, de predominio vespertino junto con tos escasamente productiva. Había seguido tratamiento con amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino sin mejoría. Exploración: TA 11/6. T 37,3. Sat O2 83%. Consciente, orientada, eupneica. Bien hidratada y perfundida. Subictericia. Corazón rítmico a 130x´. No I-Y. Crepitantes bibasales.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpaci贸n con ruidos conservados. Discretos edemas en MMII (mayor en MID por compresi贸n de vendaje). En zona tibial derecha lesi贸n eritematosa de unos 6 cm. con bordes en fase de cicatrizaci贸n.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Hemograma: leucocitos 15.000 (neutrofilia del 84%), plaquetas 508.000, resto normal. - Tiempos de coagulación: normales. - Bioquímica: bilirrubina 2,2 (directa 1,9), FA 995, GGT 592, calcio 8,1, Na 129. - PCR: 172. VSG: 104. - EKG: taquicardia sinusal a 108x´. - Rx de tórax: Patrón reticulonodular.
EVOLUCIĂ“N: Persistencia de la fiebre y la clĂnica respiratoria. Disnea progresiva que llega a ser intensa en reposo (35 respiraciones por minuto) a las 72 horas del ingreso.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (I) Es el resultado de la acción de las células T alogénicas del donante que se transmitieron con el inóculo de células madre del donante o que se desarrollaron a partir del mismo y que reaccionan con antígenos de las células del hospedador. - GVHD agudo: en los primeros 100 días desde el trasplante. Frecuencia: 9-50%. - GVHD crónico: Después de los 100 días. Más frecuente si hubo forma aguda. Más frecuente: mayor discordancia de HLA, edad avanzada , imposibilidad de dosis plena de fármacos.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (II)
GVHD aguda (piel, hígado, aparato digestivo): - Suele iniciarse a las 2-4 semanas de trasplante. - Piel: Es la más frecuente. Erupción maculopapular eritematosa (“tipo quemadura”). Puede ser doloroso o pruriginoso. Suele afectar en un principio a zona cervical, auricular, hombros, palmas y plantas. Podrá extenderse o todo el cuerpo, y en formas severas generar ampollas (similar a necrolisis tóxica epidérmica). El diagnóstico deberá confirmarse con biopsia.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (III) - Hígado: El segundo órgano que más se afecta. Lo más frecuente y precoz: elevación de bilirrubina directa y fosfatasa alcalina (colestasis por daño en canalículos biliares). Diagnóstico diferencial: * Enfermedad veno-oclusiva hepática (complicación de la terapia previa). * Hepatitis infecciosas y tóxicas. Si se acompaña de afectación cutánea será más fácil el diagnóstico, si bien la confirmación debe intentar hacerse por biopsia.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (IV)
Aparato digestivo: Diarrea que puede llegar a exceder los 10 litros/día. Inicialmente acuosa pero con frecuencia llega a ser sanguinolenta (pudiendo precisar transfusiones de 2 concentrados/día). Ileo por el abuso de opioides. Diagnóstico diferencial: * Diarrea por fármacos. * Colitis seudomembranosa. * Diarrea infecciosa (CMV). Confirmación: biopsia rectal.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (V)
Otros órganos: - Sistema hematopoyético: trombocitopenia mantenida y disminución de Ig (en especial IgA). Se han descrito casos de PTT. - Afectación renal: glomerulonefritis por producción de autoAc. - GVHD hiperagudo: fiebre, rash, edema pulmonar no cardiogénico, fallo renal y crisis comiciales.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (VI)
TRATAMIENTO DEL GVHD AGUDO: - Corticoides: Primera línea. Varios protocolos. * Metilprednisolona a altas dosis (20mg/Kg/día)primeros días: resolución completa parcial o completa en el 93%, pero con frecuencia recidiva al bajar la dosis y hace con frecuencia infecciones oportunistas. * Corticoides a bajas dosis (prednisona 1 -2 mg/kg)en un principio. Reevaluar al 5 día: si mejoró se bajará dosis, si no, pasar a corticoides a altas dosis o usar inmunosupresores. La duración: 6 meses. Menor respuesta: afectación hepática.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (VII) - Gammaglobulina antitimocítica: efecto contra linfocitos T. Se usa sola o en combinación con corticoides y/o inmunosupresores (ciclosporina). - Anticuerpos monoclonales: Ac monoclonales OK3 y anti CD3, inmunotoxinas anti CD3 y CD5, dacluzumad (AC contra el receptor de la interleukina 2), Ac contra factor alfa de necrosis tumoral, alemtuzumab (Ac monoclonal anti CD52). Terapia de segunda línea al fallar corticoides.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (VIII)
- Micofenolato de mofetilo: Habitualmente asociado a ciclosporina y cortidoides. - Talidomida, denileukina diftitox y pentostina.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (IX) • GVHD crónica: (más del 50% de los casos). - Piel: La más frecuente. * Pápulas o placas eritematosas o violáceas con predilección en dorso de manos y pies, antebrazos y tronco. * Esclerosis cutánea: similares a morfea, liquen escleroso, fascitis eosinófila/esclerosis profunda. * Poiquilodermia. * Afectación oral: placas blanquecinas, placas hiperqueratósicas , ulceraciones. * Afectación de pelo, uñas, mucosa genital.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (IX) - Hígado: * Elevación de bilirrubina y fosfatasa alcalina. * Formas histológicas: hepatitis lobular, hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica activa, reducción o ausencia de los canalículos biliares. - Aparato digestivo: * Mucosa oral: sequedad, úlceras, lesiones liquenoides. * Esófago: úlceras dolorosas, disfagia. * Intestinal: fibrosis submucosa, diarrea y síndrome de malabsorción.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (X) - Pulmón: * Bronquiolitis obliterante: disnea y tos seca. Se asocia a un descenso de IgG. Espirometría: patrón obstructivo. Diferenciar de las bronquiolitis obliterante de origen vírico. Mal pronóstico. * Menos frecuentes: bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BONO), proteinosis alveolar, enfermedad venosa oclusiva pulmonar.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (XII) TRATAMIENTO: - GVHD crónica limitada: No es necesario tratamiento sistémico. * Afectación cutánea: corticoides tópicos. * Afectación ocular: ciclosporina colirio. * Xerostomía oral: pilocarpina, dexametasona (colutorios). - GVDH crónica extensa: según presentación clínica: * Rápidamente progresiva: prednisona 60 mg/día, en ocasiones con ciclosporina o tacrolimus. * Menos gravedad: prednisona 20 mg/día.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (XIII) * Terapias no farmacol贸gicas en GVHD con afectaci贸n extensa de piel: + PUVA terapia, comenzando por el 25% de la dosis de rayos PUVA habitual. + Fotos铆ntesis extracorp贸rea.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (XIV) PRONÓSTICO: - GVHD crónica limitada: Bueno incluso sin tratamiento. - GVDH crónica extensa: Malo. Dependiendo de: edad en el momento del trasplante, GVHD agudo previo, tiempo en aparecer tras el trasplante, niveles de bilirrubina en el momento del diagnóstico, Karnofsky, niveles de plaquetas, compatibilidad de HLA, enfermedad previa al trasplante, diferente sexo donante/receptor, tipo de profilaxis del GVHD.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (GVHD) (XV) Relación GVHD- BONO: Revisión (2003) de 5349 trasplante alogénicos y 1183 autólogos: 51 casos de BONO (aproximadamente 50 veces más que población general). Clínica similar a la población general. Más frecuente si: GVHD crónico sobre GVHD agudo, leucemia, uso de radiación previa al trasplante.
Importante mejoría clínica quedando eupneica y afebril en 48 horas. - TAC de tórax: infiltrados tipo vidrio deslustrado con aumento del patrón reticulo-alveolar, infiltrados geográficos con engrosamiento peribronquial con alguna dilatación asociada que predomina en LLSS. La opción más probable es que se trate de BONO. - Broncoscopia: normal. Se realiza biopsia transbronquial.
AP de biopsia transbronquial: engrosamiento edematoso de pared alveolar, ligera inflamación aguda y nódulos de células de apariencia fibroblástica (posible cuerpo de Masson) compatible con BONO. JUICIOS CLÍNICOS: - Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. - GVDH crónica con afectación hepática. Tratamiento al alta: prednisona 60 mg/día, omeprazol 20 mg/día, calcio/vitD.