“ENFOQUE TERAPÉUTICO EN EL PROCESO ASISTENCIAL Ansiedad, Depresión,Somatizaciones”
Dr. Jose Carlos Rodriguez Navarro. Dr. Ramón Arias Martino. Psiquiatras. UGC Salud Mental
PROCESO ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y SOMATIZACIONES La ADS constituye un importante problema de salud pública, dada su elevada frecuencia, discapacidad y mortalidad asociadas, y su impacto en el consumo de recursos sanitarios y en la productividad del individuo 1,2 Prevalencia de la Depresión en España3
1. Mathers CD, 2006. 2.Sicras-Mainar A, 2010. 3. Haro JM, 2006.
Últimas evidencias de la práctica clínica profesional, incorporando las recomendaciones de la Guía NICE 2011 de Ansiedad, Guía NICE 2009 de Depresión (edición actualizada) y Guía NICE 2011 de Trastornos mentales comunes.
LIMITES DE ENTRADA (PAI ADS) Pacientes con las siguientes tipologías y/o sus categorías diagnósticas correspondientes que solicitan asistencia, tanto a demanda normal como urgente al médico/a de familia de AP: 1. Pacientes que se descompensan por un evento vital estresante. 2. Pacientes con quejas somatoformes. 3. Duelos no resueltos. 4. Pacientes de la 3ª edad que acuden por descompensaciones psicopatológicas atribuibles a la vivencia del proceso de envejecimiento, en general con enfermedades orgánicas crónicas y situaciones psicosociales complejas (angustia familiar). 5. Sensación o sentimientos depresivos (soledad, preocupaciones, insatisfacción, tristeza). 6. Sensación de ansiedad, tensión o nerviosismo. 7. Miedo a padecer enfermedades.
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS, (CIE-10) INCLUIDAS 1. Episodios depresivos (F32). 2. Trastornos del humor (afectivos) persistentes (F34). 3. Trastornos de ansiedad fóbica (F40). 4. Trastornos de pánico (F41.0). 5. Trastornos de ansiedad generalizada (F41.1). 6. Trastorno mixto ansioso-depresivo. (F41.2) 7. Reacción a estrés agudo (F43.0). 8. Trastornos de adaptación (F43.2). 9. Trastornos somatomorfos (F45).
CRITERIOS DE ATENCIÓN EN LA USMC • Urgente (previo contacto telefónico): • - Tentativa de suicidio o tiene riesgo alto de suicidio. • - Si supone un grave riesgo para otras personas por dificultad en el control de los impulsos. - Presenta un cuadro de agitación severa y/o síntomas delirantesalucinatorios. • - Presenta un abandono personal grave y persistente: abandono de la ingesta alimentaria y la higiene personal.
El elemento para organizar las relaciones entre los profesionales de ambos ámbitos asistenciales, llevando a cabo la valoración conjunta y el consenso de las actuaciones multiprofesionales a realizar, es el ESPACIO DE COLABORACIÓN, que en el caso del PAI-ADS integra los siguientes componentes: • Profesionales relacionados con el proceso ADS en Atención Primaria (AP) y Salud Mental (SM) • Actividades asistenciales: - Consultas conjuntas en los Centros de Salud, - Reuniones para análisis de casos y seguimiento del proceso - Actividad docente • Este espacio se gestiona a través de un pacto de cooperación entre las UGC implicadas(SM y AP), en el contexto de sus respectivos AGC.
PAI ADS La prevalencia deL ADS en Atención Primaria en España varía entre el 1015% dependiendo de los estudios1-3 Prevalencia de la Depresión en Atención Primaria en España
CARGA DEL PAI ADS Deterioro de la calidad de vida y la salud incluso superior al de enfermedades físicas (artrosis, asma, diabetes)1-3 Frecuente asociación con enfermedades físicas3-5 Mayor decremento en salud Dificultad diagnóstica Impacto en el cumplimiento con los tratamientos Impacto negativo en el resultado del tratamiento de las enfermedades físicas y en el de la depresión
Elevada mortalidad (suicidio x 18)6,7
1. Wells KB, 1989; 2. Alonso J, 2004; 3. Moussavi S, 2007; 4. Evans DL, 2005; 5. Prince M, 2007; 6. Wulsin LR, 1999; 7. Angst F, 2002.
CARGA DE LA DEPRESIÓN EN 2030 Se estima que en el año 2030 la depresión pasará de la cuarta (en 2002) a la segunda causa de carga de enfermedad1 Causas más importantes de DALYs (2030)1
1. Mathers CD, 2006.
COSTE DE LOS PROBLEMAS DE ADS La ADS representa una gran carga económica tanto para la sociedad como para el Sistema Nacional de Salud 1 Además de los costes directos, vinculados con el uso de servicios sanitarios, la ADS afecta al rendimiento laboral del individuo e implica elevados costes derivados de la pérdida de productividad y del absentismo laboral2 En España el coste total de la ADS se estimó en 5.005 millones de euros anuales3. Los costes asociados a la enfermedad, relativos a la incapacidad laboral y las muertes por suicidio (costes indirectos), son superiores a los costes directos1,2,4
1. Salvador-Carulla L, 2011; 2. Valladares A, 2009; 3. Sobocki P, 2006; 4. Alonso J, 2004.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Buscar la remisión completa de los síntomas Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias Minimizar el riesgo de suicidio Restablecer el funcionamiento socio-laboral
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO DEL ADS Respuesta: Reducción de los síntomas con que comenzó el ADS, medida como disminución del 50% del puntaje de la escala de evaluación aplicada Respuesta parcial 1: Reducción escalas > 25 % pero < 50% No hay respuesta 1: Reducción < 25 % de la escala basal
Remisión: restablecimiento de la funcionamiento psicosocial y laboral
capacidad
normal
para
su
Recaída: reaparición de un episodio dentro de los 6 meses tras respuesta o remisión Recurrencia: reaparición de un episodio después de un periodo de 6 meses tras respuesta o remisión Recuperación: remisión total al menos 2 meses
INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO El cumplimiento se asocia a un mayor éxito del tratamiento 1 y a una reducción del impacto económica (por ej., absentismo) 2 El cumplimiento con los antidepresivos es más bajo que con los antihipertensivos, los hipolipemiantes o los hipoglucemiantes orales 3-6 Causas más frecuentes de incumplimiento7,8 Olvido Efectos adversos: cansancio, disfunción sexual y aumento de peso
1. Kennedy SH, 2007; 2. Birnbaum HG, 2010; 3. Keller MB, 2002; 4. Olfson M, 2006 ; 5. Katon W, 2005 ; 6. van Dijk L, 2007; 7. Fortney JC, 2011; 8.Ashton AK, 2005.
DEPRESIÓN Y ENFERMEDADES FÍSICAS El 71,1% de los pacientes un primer episodio el 88,6% de pacientes con una recurrente otra
con
depresivo y los depresión
tienen alguna
patología orgánica o
psiquiátrica1 La depresión se presenta 1. Gili M, 2011; 2. Evans DL, 2005; 3. Iosifescu DV, 2003.
RECOMENDACIÓN DE LA APA 2010 SOBRE LA SELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO Debido a que la efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente es comparable entre clases y dentro de la misma clase de medicamentos, la selección inicial de un medicamento antidepresivo debe basarse principalmente en los efectos secundarios esperados, la seguridad o tolerabilidad de estos efectos secundarios para el paciente individual, las propiedades farmacológicas del medicamento (ejemplo: vida media, acciones en las enzimas del citocromo P450, otras interacciones del fármaco), y factores adicionales como la respuesta a la medicación en episodios anteriores, costo, y preferencia del paciente. Asociación Americana de Psiquiatría, 2010 – Guía de tratamiento para TDM
1. American Psychiatric Association (APA).
ANTIDEPRESIVOS I SE REFIERE A LA ELECCIÓN DE LOS ISRS FRENTE A OTROS GRUPOS FARMACOLÓGICOS ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS II SE REFIERE A LA ELECCIÓN DE CIERTOS ANTIDEPRESIVOS ISRS (fluoxetina, sertralina y citalopram) SOBRE EL TOTAL DE ISRS
FARMACOLOGIA DE LOS ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram)
Todos los fármacos ISRS bloquean la recaptación de Serotonina Todos los fármacos ISRS tienen propiedades farmacológicas secundarias diferentes. Estas acciones farmacológicas secundarias deben diferenciar un ISRS de otro. Esto podría explicar el porque unos pacientes responden mejor a un ISRS que a otro. De este modo los ISRS corresponde a distintos agentes terapéuticos y no a idénticas drogas de una sola clase terapéutica
ESCALA DE EVALUACION PHQ-9 Ayuda a identificar pacientes con depresión. Diseñado especialmente para Atención Primaria. Es una escala autoadministrada. Los nueve ítems están basados en los nueve signos y síntomas de Depresión Mayor del DSM-IV. Para completar su uso como herramienta de diagnóstico, el PHQ-9 puede ser usado para medir la gravedad de la depresión y monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento. La segunda respuesta orienta al nivel de afectación de la funcionalidad. Tras haber comenzado el tratamiento, el nivel de funcionalidad se evalúa nuevamente para ver si el paciente está mejorando (2-4 semanas)
INTERPRETACIÓN DE LAS PUNTUACIONES 5 a 9: Evaluación, apoyo, psicoeducación, consejos sobre estilos de vida, folletos de autoayuda, seguimiento activo. 10 a 14: Intervenciones psicosociales de baja intensidad, autoayuda dirigida, prescripción de ejercicio y derivación si procede. 15 a 20: Medicación o intervenciones psicológicas de alta intensidad, consultoría en espacio de colaboración AP-SM. >20: Medicación, terapias psicológicas de alta intensidad y, derivación a Salud mental.
PAUTAS GENERALES FARMACOLÓGICAS • Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis terapéutica y subir al doble a los 5-7 días. • Explicar los efectos secundarios más frecuentes a los pacientes. • Revisar al paciente en las primeras 3-4 semanas con la escala oportuna. • Si respuesta mantener tratamiento 6 meses y luego retirada paulatina si es primer episodio. • En segundos episodios mantener 6-12 meses el tratamiento y comenzar retirada. • Apoyarnos de otros recursos de ayuda mútua, autoayuda, hábitos saludables, grupos de relajación, etc. • Si no responde tras 6 semanas de tratamiento aumentar dosis de ISRS o cambiar a otros ISRS. Si tras otras 4 semanas no hay respuesta consultar con el psiquiatra en espacio de coordinación.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN