Dra. María Platero UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Diciembre 2012
Epilepsia. Clasificación: Crisis parciales:
Simples (sin afectación del nivel de conciencia)
Con síntomas motores Con síntomas somato-sensoriales Con síntomas autonómicos Con síntomas psíquicos
Complejas (con afectación del nivel de conciencia)
Epilepsia. Clasificación: Crisis generalizadas:
No convulsiva: Ausencias Convulsivas Mioclónicas Tónico-clónicas Atónicas (Drop attacks)
Epilepsia. ¿Es una crisis epiléptica? Diagnóstico clínico: - Antecedentes personales: patología perinatal, convulsiones febriles, infecciones, trauma, historia familiar… - Caracterizar la crisis con un testigo. -Buscar factores causales: alcohol, tóxicos, enfermedades concomitantes. Si existe factor desencadenante, tratar el mismo.
Epilepsia. Factores precipitantes: Hereditarios Defectos desarrollo: esclerosis tuberosa, infecciones
intrauterinas (rubeóla),etc. Traumatismo craneoencefálico Anoxia cerebral aguda Infecciones y neoplasias del SNC Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipomagnesemia.
Epilepsia. Factores precipitantes:
Enfermedades cerebrovasculares: infarto, malformaciones. Trastornos degenerativos: Alzheimer. Tóxicos: alcohol/drogas Sueño: deprivación Estimulación luminosa intermitente Cafeína: solo a dosis elevadas Fármacos
Epilepsia. Factores precipitantes: Hereditarios Enfermedades cerebrovasculares: infarto, malformaciones. Defectos esclerosis tuberosa, infecciones Trastornosdesarrollo: degenerativos: Alzheimer. (rubeóla),etc. intrauterinas Tóxicos: alcohol/drogas Traumatismo craneoencefálico Sueño: deprivación Anoxia cerebral agudaintermitente Estimulación luminosa Infecciones del SNC Cafeína: soloyaneoplasias dosis elevadas Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipomagnesemia. Fármacos
Epilepsia. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ¿CK? Estudio de tóxicos. Analítica general: Glucemia, sodio, calcio, magnesio, creatinina, transaminasas ECG, sobretodo en ancianos. Técnicas de imagen
EEG
Realizar siempre
si la crisis es no provocada.
Normal
NO descarta epilepsia.
Epilepsia. Tratamiento. ¿Cuándo comenzar el tratamiento? Se reserva para pacientes con riesgo de convulsiones recurrentes: - EEG patológico - Etiología identificable en historia o estudios de imagen. - Exploración neurológica anormal. Pacientes de alto riesgo ¿Status epiléptico? ¿Antecedentes de convulsiones febriles? ¿Sueño?
Epilepsia. Tratamiento. Selección de fármacos: CLÁSICOS Fenitoína Fenobarbital Primidona Carbamazepina
Epilepsia. Tratamiento Selección de fármacos: Usar monoterapia: mejor cumplimiento, tolerabilidad,
menos efectos secundarios, precio…
La mayoría de los nuevos antiepilépticos no están
aprobados por la FDA para terapia inicial.
Antiepilépticos EFECTOS SECUNDARIOS
- Aumentan el riesgo de suicidio - Disminución de funciones superiores. -Aparicion de rash Stevens Johnson - Alteraciones hematológicas
Nuevos antiepilépticos Levetiracetam Metabolismo hepático independiente del cit. P450. Eliminación renal. Dosis: 500mg/12 h ( máximo 2000/12h). Niños<16 años: 10mg/kg/12h. Aumentar 500mg/12h cada 2 semanas. E.S: Somnolencia, astenia, trastornos de conducta (agitación, agresividad) depresión. Leucopenia. KEPPRA® comprimidos de 250 mg, 500 mg y 1000 mg. KEPPRA® solución oral 100 mg/ml. KEPPRA® solución para perfusión intravenosa 100 mg/ml.
Nuevos antiepilépticos Oxcarbacepina Derivado de la carbamazepina. Metabolismo hepático->mínima citocromo p450. Dosis: 300-600mg/día (hasta 3000 mg repartidos/8-12h). ES: hiponatremia 2ª a SIADH, ataxia, sedación, mareos, diplopía, alteraciones GI. Anemia, leucopenia. Raro-> Sd. Stevens Johnson. TRILEPTAL® comprimidos 300 mg y 600 mg. TRILEPTAL® solución 60 mg/ml.
Nuevos antiepilépticos Topiramato Metabolismo hepático. Inductores enzimáticos ( fenitoina, CBZ) pueden disminuir su efecto. Inhibidor de la anhidrasa carbónica. Dosis: 50 mg/día ( hasta 200mg/12h). Aumentar 50mg cada semana. E.S: pérdida de peso ( se suele estabilizar en meses), deterioro cognitivo, alteraciones del estado de ánimo, parestesias, cefalea,cansancio. Nefrolitiasis. TOPAMAX® comprimidos 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. TOPAMAX® cápsulas dispersables 15 mg, 25 mg y 50 mg.
Nuevos antiepilépticos Lamotrigina Metabolismo hepático. (UDP-glucuronil transferasas) Inductores enzimáticos (fenitoina, CBZ) pueden disminuir su efecto. Dosis: inicial 12.5-25 mg/día ( hasta 300-500mg/día). Uso con inductores enzimáticos: aumentar 50mg/día cada 2 semanas. Uso en monoterapia o valproato: 25 mg/día cada 2 semanas. E.S: diplopía, cansancio, somnolencia, rash ( Stevens Johnson), naúseas. LAMICTAL® comprimidos dispersables 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. LABILENO® comprimidos dispersables 5mg, 25 mg, 50mg, 100 mg y 200 mg.
Seguimiento Deben realizarse controles de forma
periódica Niveles de fármacos Hemograma Función hepática y renal
Al menos 1/año en pacientes que no han presentado crisis.
Epilepsia. Tratamiento
ÂżcuĂĄndo suspender el tratamiento?
Retirada del tratamiento Valoración individualizada Libre de crisis entre 2-4 años
Retirada del tratamiento Ausencia de Factores de riesgo: Retraso mental Comienzo crisis después de los 10 años Múltiples tipos de convulsiones Mala respuesta inicial al tratamiento Tratamiento combinado en el momento
de la retirada
Retirada del tratamiento Ausencia de Factores de riesgo: Enfermedad identificable del SNC Exploración neurológica anormal Síndromes epilépticos específicos ( epilepsia mioclónica juvenil) EEG anormal Historia familiar de epilepsia Atrofia del hipocampo en RNM
Retirada del tratamiento â&#x2014;? El riesgo de recurrencia es del despuĂŠs de la retirada.
20-25 %
Epilepsia. Tratamiento ¿Epilepsia refractaria? No respuesta combinación de fármacos (10-
15%)
- Distintos mecanismos de acción: Aumento eficacia Disminución efectos secundarios p.e Lamotrigina-valproato
Epilepsia. Status epiléptico Crisis prolongadas (>30 min) y/o dos o mas crisis sin recuperación de conciencia entre ellas. Tratamiento Benzodiazepinas: 1ª: Lorazepam: 0.02-0.03 mg/kg iv ( hasta 0.1 mg/kg) 2ª: Midazolam: 0.05 mg/kg iv ( hasta 0.4mg/kg) Diazepam : 0.1mg/kg iv ( hasta 40 mg) Fenitoína: 20 mg/kg a pasar en 30 min.
Epilepsia. Situaciones especiales: Embarazo
90 % de mujeres epilĂŠpticas presentan un embarazo normal
Epilepsia. Situaciones especiales: Embarazo ● Interacciones fármacos
antiepilépticos-ACO ● Planificación de embarazo y ausencia de crisis en últimos 2 años: valorar retirada fármaco y seguimiento durante 6 meses. ● Embarazo establecido: no realizar cambios en tratamiento (aumento riesgo teratogenicidad y aumento del
Epilepsia. Situaciones especiales: Embarazo ●Ningun fármaco antiepiléptico está exento de riesgo de teratogenicidad. Evitar valproico. ●Manejo fármaco antiepiléptico: menor dosis que mantenga libre de crisis. Monoterapia. ● Se recomienda suplemento ácido fólico (0.40.8mg/día). Si CBZ o valproato, aumentar dosis a 4 mg/día. ● Seguimiento y monitorización niveles de fármacos en semana 5-6, 10 y después, trimestral.
Epilepsia. Situaciones especiales: Lactancia No contraindicaci贸n excepto uso lamotrigina, fenobarbital, primidona y BZD.