DOLOR EN HEMITÓRAX IZQUIERDO EN MUJER DE 75 AÑOS Emilio Santín Piñero UGC Med. Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía Noviembre 2011
CASO CLÍNICO (I) -
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Mujer de 75 años de edad con los antecedentes personales de: Hipercolesterolemia de años de evolución en tratamiento médico con buen control. Un año antes episodio de dolor el hemitórax izquierdo de unos 10 días de evolución que se autolimitó. Hipoacusia de años de evolución. Situación basal: autonomía para la vida diaria. Tratamiento habitual: simvastatina 20 mg/cena.
CASO CLÍNICO (II) Ingresa por dolor a nivel de fosa renal izquierda y de hemitórax izquierdo, en un principio acompañado de fiebre, de unos 15 días de evolución. Se realiza de forma ambulatoria urocultivo (E. Coli multisensible) siendo tratada con ciprofloxacino durante 5 días, desapareciendo la fiebre pero persistiendo el dolor, por lo que acude a Urgencias. EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 16/8. Afebril. Consciente, orientada, afectada por el dolor, eupneica, bien perfundida. Hipoacusia marcada.
CASO CLÍNICO (III) Corazón rítmico a buena frecuencia. No I-Y. Buen murmullo vesicular. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación con ruidos conservados. Puño percusión renal izquierda positiva. No edemas en MMII. Exploración neurológica: normal. No adenopatías palpables. No dolor a la palpación vertebral y sí a la palpación de cara posterior de hemitórax izquierdo.
CASO CLÍNICO (IV) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Hemograma y tiempos de coagulación: normales. - Bioquímica: colesterol 223 (LDL 148), FA 116, resto normal. - PCR: 166. VSG: 96. - TSH: normal. - Urocultivo (al ingreso): negativo. - Proteinograma: normal. - Rx de tórax: sin hallazgos.
CASO CLÍNICO (V) - Rx de parrilla costal izquierda: sin hallazgos. - Eco abdominal: normal. - Rx dorso-lumbar: cifoescoliosis lumbar con cambios degenerativos. - RMN dorsal (s/c y c/c): espondilodiscitis D8-D9 con formación de gran absceso paravertebral especialmente a nivel del lado derecho. Se aprecia absceso epidural desde D7-D8 hasta D9-D10. - Serología a Brucella: negativa.
CASO CLÍNICO (VI) • Hemocultivos (al ingreso y sin fiebre): al sexto día crecimiento en 4 frascos se Stafilococo aureus meticilin-resistente.
JC: Espodilodiscitis D8-D9 por SAMR con formación de abscesos paravertebrales y absceso epidural.
ESPONDILODISCITIS (I) - Proceso infeccioso, habitualmente de origen bacteriano que afecta a los discos intervertebrales. - Se suele acompañar de algún grado de infección de los cuerpos vertebrales adyacentes, de ahí que las entidades osteomielitis vertebral y espondilodiscitis tienen igual manejo y se usen con frecuencia como términos sinónimos. - Descrita ya por Hipócrates y Galeno. - Mortalidad previa a la era antibiótica del 25%. - Mortalidad en la actualidad es rara, pero con frecuencia quedan secuelas, siendo fundamental el diagnóstico precoz para minimizarlas.
ESPONDILODISCITIS (II) -
Frecuencia: 1 caso cada 100.000/250.000 habitantes/año. En aumento por: + Aumento de bacteriemias nosocomiales por catéteres. + Incremento de la edad población (principalmente en mayores de 50 años, su incidencia va aumentando con la edad).
ESPONDILODISCITIS (III) PATOGÉNESIS: 1)Diseminación hematógena desde un foco a distancia: La causa más frecuente. El disco intervertebral es avascular, pero la vértebra está muy vascularizada a través de la arteria espinal posterior, con unos vasos con forma de “sacacorchos”, lo que predispone a que ante la llegada de un microorganismo se produzca una infección supurada local, especialmente si hubo algún traumatismo óseo previo. Por orden de frecuencia: lumbar, dorsal y cervical. Origen de la bacteriemia: infecciones del tracto urinario, de piel y tejidos blandos, catéteres, endocarditis, infecciones
ESPONDILODISCITIS (IV) dentarias… En más del 50 % de los pacientes no se encuentra foco primario de infección. 2) Inoculación directa tras algún trauma o cirugía espinal. Punción lumbar, colocación de catéter epidural, mielografía… 3) Extensión desde un foco infeccioso cercano.
ESPONDILODISCITIS (V) MICROBIOLOGÍA: - En más del 50%: Stafiloco aureus, con un incremento progresivo de los meticilin-resistentes. - Bacilos gram negativos, especialmente tras manipulaciones del tracto urinario. - Pseudomona aeruginosa y Candida: catéteres o uso de drogas vía intravenosa. - Estreptococo hemolíticos de los grupos B y G en diabéticos. - Tuberculosis. - Brucella melitensis.
ESPONDILODISCITIS (VI) CLÍNICA: - Dolor raquídeo, lo que dificulta el diagnóstico (tiempo medio 40 días). Datos orientativos: puede tener ritmo inflamatorio, aumentando por la noche. - Fiebre: en un 52% de los casos. - Síndrome constitucional, déficit neurológico. LABORATORIO: - Leucocitos elevados o normales. - Elevación de VSG (más del 80%) y PCR. Valor evolutivo. - Hemocultivos: positivos en un 50-70%.
ESPONDILODISCITIS (VII) DIAGNÓSTICO: - Rx simple: lesiones líticas en 2 cuerpos vertebrales contiguos, con colapso del disco intervertebral. Hallazgos tardíos. - TAC: en estadíos muy iniciales puede ser negativa y es poco útil para detectar abscesos epidurales. - RMN: es la técnica de elección siempre que no haya contraindicación. En una revisión de 103 pacientes la RMN mostró lesiones típicas en el 91 % de pacientes con menos de 2 semanas de síntomas y del 96% si llevaban más de 2 semanas.
ESPONDILODISCITIS (VIII) Los hallazgos típicos de la RMN: + T1: descenso de la intensidad de la señal en cuerpos vertebrales y discos y disminución en la definición de los bordes. + T2: incremento de la intensidad del disco y menos de la señal del cuerpo vertebral. + Aumento de la captación del contraste del cuerpo vertebral y disco. Un incremento de la captación a nivel paraespinal y epidural se correlaciona con la formación de un absceso. Falsos positivos (raros): fracturas e infartos óseos.
ESPONDILODISCITIS (IX) - Gammagrafía: especialmente con Galio, detecta un aumento de captación en dos vértebras adyacentes con disminución en la zona del disco. En una serie de 41 pacientes (todos con biopsia posterior) la sensibilidad y especificidad fue del 100. - Biopsia: guiada por TAC, enviándose muestras para cultivos. la sensibilidad de los cultivos varía según las series desde el 50 % al 73-100%). Si se utilizan técnicas de PCR, identificación se produce en el 100%.
ESPONDILODISCITIS (X) DIAGNÓSTICO: - Clínica: dolor vertebral, con características no mecánicas acompañado de fiebre. Preguntar sobre factores predisponentes (hospitalización, procedimientos invasivos, uso de drogas intravenosas). - Analítica (aumento de PCR y VSG) y Rx simples (usualmente normales). - Si continúa la sospecha: RMN, de no poder hacerse gammagrafía y TAC (abscesos paravertebral o epidural). - Si se confirmó: hemocultivos, Rx de tórax (TBC) y serología a Brucella.
ESPONDILODISCITIS (XI) - Si hemocultivos positivos un germen compatible (p.e. Stafilococo o un gram negativo), estaría ya indicado tratamiento antibiótico específico. - Si hemocultivos negativos, serología negativa a Brucella y no datos de TBC, debería realizarse biopsia guiada con TAC. - Si la primera biopsia en negativa, se recomienda hacer una segunda y si también negativa, se pautaría tratamiento antibiótico tanto para Stafilococo aureus como gram negativos. Si a las tres semanas no hay mejoría clínica se recomienda tercera biopsia por TAC/biopsia por cirugía abierta.
ESPONDILODISCITIS (XII) EVALUACIÓN DE ENDOCARDITIS: - En una revisión de 91 casos de osteomielitis vertebral, 28 de ellos (31%) tenían endocarditis. Los factores de riesgo que se vieron: + Enfermedad cardíaca predisponente. + Fallo cardíaco. + Hemocultivos positivos. + Infección por gram positivos. Aún cuando, la duración del tratamiento de la osteomielitis es adecuada para la posible endocarditis, se recomienda en los casos descritos que se descarte para un mejor seguimiento.
ESPONDILODISCITIS (XIII) TRATAMIENTO: - Médico y en raras ocasiones quirúrgico. - No existen estudios randomizados controlados que evalúen los regímenes antibióticos en la osteomielitis vertebral. - El antibiótico se basará en alguno de los cultivos conseguidos. + Stafilococo: * meticilinsensible: cloxacilina 2 gr. iv/4 horas. * meticilinresistente: vancomicina (30 mg/kg cada 24 horas en dos dosis sin superar los 2 gramos/día). Si absceso epidural, algunos autores añaden: rifampicina 600 mg vo/día.
ESPONDILODISCITIS (XIV) - Strepcoco: + Si sensible a penicilina: penicilina G sódica (2-3 millones iv./4h) o ceftriaxona (2 gr. iv/día). + Si sensibilidad intermedia a penicilina: penicilina G sódica (4 millones iv./4h o ceftriaxona (2 gr. iv./día). - Bacilos gram negativos: debería escogerse según sensibilidad. Como terapia inicial se recomienda: + Cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 2 gr. iv/día). + Cefalosporina de cuarta generación (cefepime 2 gr. iv/12h). + Quinolona (ciprofloxacino 400 mg iv/12h).
ESPONDILODISCITIS (XV) - Si cultivos negativos: Vancomicina (30 mg/Kg/día en dos dosis sin superar los 2 gramos/día) + cobertura gram negativos (p.e. ceftriaxona 2 gr. iv/día). CAMBIO A TERAPIA ORAL: Si buena respuesta considerar el cambio a tratamiento oral después de “varias semanas”. Se intentará con drogas a las que sean sensible el gérmen y que difundan bien a hueso (cotrimoxazol, rifampicina y quinolonas).
ESPONDILODISCITIS (XVI) DURACIÓN TOTAL DEL TRATAMIENTO: Dependerá de la evolución , la media unas 6 semanas, aunque podrá ser mayor si extensa destrucción ósea y/o infección paravertebral. Si buena evolución se podrá pasar la antibioterapia a vía oral a partir de la 1-2 semanas. MEDIDAS ADICIONALES: - Analgesia. - Corsé toracolumbar (disminución del dolor, mantener la estabilidad y disminuye la posible deformidad posterior).
ESPONDILODISCITIS (XVII) INDICACIONES DE CIRUGÍA: - Empeoramiento clínica a pesar del tratamiento antibiótico. - Compresión medular o alto riesgo de compresión debido a colapso vertebral o inestabilidad vertebral. - Drenaje de absceso epidural. - La mayoría de los autores: drenaje de absceso paravertebral. En una revisión de 42 pacientes, que precisaron de tratamiento quirúrgico, 40 tuvieron resolución completa de la clínica.
ESPONDILODISCITIS (XVIII) PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL SEGUIMIENTO: En un estudio de 79 pacientes a los que se hacía RMN a las 4 y 8 semanas, se vio que sólo resultaba útil hacerlas en aquellos pacientes que clínicamente no evolucionaron bien. PRONÓSTICO: Factores de riesgo independientes de mortalidad o secuelas: - Compromiso neurológico en el momento del diagnóstico. - Adquisición nosocomial de la infección. - Retraso en el diagnóstico. Mortalidad: inferior al 5 %. Secuelas neurológicas entre los supervivientes: inferior al 7%.
CASO CLÍNICO (VII) Se instaura tratamiento con vancominica 1 gr. iv/12h + rifampicina 600 mg/día (comp) y se coloca corsé toracolumbar. Ante la existencia de absceso epidural, se contacta con Neurocirugía, y dado que no existen datos clínicos de compromiso neurológico se recomienda continuar tratamiento médico y sólo en caso de empeoramiento volver a contactar. A los 5 días de tratamiento anorexia y vómitos. Se suspende temporalmente rifampicina en comprimidos desapareciendo los síntomas. Una semana después se reintroduce rifampicina en solución antes de acostarse con buena tolerancia.
CASO CLÍNICO (VIII) A las 3 semanas de tratamiento exantema pruriginoso generalizado de predominio en piernas. Se comienza a retirada progresiva de medicación, sin mejoría hasta que finalmente mejora tras la retirada de vancomicina. Se inicia tratamiento con linezolid (queda con linezolid+rifampicina). Mejoría clínica y analítica (descenso de PCR y VSG). A las 4 semanas de tratamiento se realiza nueva RMN: los abscesos epidurales y paravertebrales no se han modificado de tamaño. La afectación vertebral a nivel de D8 ha aumentado de forma considerable. Se añade ceftriaxona al tratamiento.
CASO CLÍNICO (IX) Nueva RMN dorsal a las 6 semanas (2 semanas después de la previa): discreta mejoría de los abscesos y empeoramiento de la afectación vertebral de D8. Antibióticos : - Vancomicina 20 días (suspendida). - Rifampicina 34 días (suspendida). - Linezolid 37 días. - Ceftriaxona 38 días.
Rx 16/3/2011
RX 17/5/2011
CASO CLÍNICO (X) MOTIVOS DE MALA EVOLUCIÓN: - Antibiótico adecuado pero mala evolución por la presencia de los abscesos. - Antibióticos no adecuados: + Brucella: había antecedente epidemiológico, pero aglutinaciones negativas en dos ocasiones (una de ellas con diluciones). + TBC: Mantoux: positivo. Tendencia a afectación dorsal baja-lumbar y con abscesos bilaterales.
CASO CLÍNICO (XI) JUICIOS CLÍNICOS: - Espondilodiscitis D8-D9 con formación de absceso epidural y abscesos paravertebrales posiblemente por SAMR con mala evolución radiológica. - Exantema por vancomicina. - Intolerancia digestiva a rifampicina en comprimidos.
CASO CLÍNICO (XII) Traslado al H. Carlos Haya: - Se realiza nueva RMN que muestra mejoría radiológica de los abscesos. - Dada de alta a los 10 días con: linezolid (8 días más) y levofloxacino (15 días más).