Tratamiento en la EII. ¿Alternantivas a los corticoides Clasicos? Dr. Jose manuel Minguez Cortes UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Digestivo Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Enero 2014
Definicion •
El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye dos trastornos de etiología desconocida, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), que se definen según criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos.
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Ambas cursan de forma crónica con brotes de actividad inflamatoria.
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La CU afecta exclusivamente a la mucosa del colon en extensión variable, generalmente de predominio distal, de forma continua.
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La EC es un trastorno inflamatorio crónico transmural que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano con carácter discontinuo.
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En los casos en que es imposible diferenciar entre CU y EC se habla de colitis indeterminada (CI).
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La patogenia de la EII no se comprende completamente. Hay factores genéticos y ambientales, como la modificación de las bacterias luminales y el aumento de la permeabilidad intestinal, que juegan un importante papel en la mala regulación de la inmunidad intestinal, lo que lleva a lesión gastrointestinal.
Corticoesteroides clasicos • Los corticoesteroides fueron los primeros fámacos en utilizarse ampliamente como tratamiento primario de la EII. • Los mayormente utilizados son la prednisona y la metilprednisolona, que están disponibles para ser administrados por vía oral o intravenosa (acción sistémica). • Los corticoesteroides sistémicos son muy efectivos para controlar la enfermedad activa, induciendo la remisión en un 60-90% de los casos. • No son capaces de inducir una remisión histológica, por lo que no son útiles como terapia de mantenimiento. • Independientemente de la localización de la enfermedad, son bastante efectivos en ambas formas de EII y suelen ser el tratamiento de primera elección en los brotes de CU.
Corticoesteroides clasicos • El esquema más habitual para inducir a la remisión es prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg/día por cortos períodos de tiempo (4-6 semanas) y con un descenso escalonado de la dosis (5-10 mg semanales).
• Hasta un 35% de los pacientes con EC pueden llegar a ser eventualmente corticodependientes y un 20% corticoresistentes.
Corticoesteroides Clasicos. •
Su uso debe ser evaluado de forma individual por los efectos secundarios que pueden presentar, entre los que se encuentran: – Alteración del crecimiento. – Retención de líquidos. – Ganancia de peso. – Redistribución del tejido adiposo. – Hipertensión. – Alteración del metabolismo óseo. – Alteraciones dermatológicas. – Hiperglicemia. – Cataratas subcapsulares. – Miopatías. – Pseudoartritis. – Alteraciones emocionales.
¿ Alternativas? • BUDESONIDA • BECLOMETASONA DIPROPIONATO
GC sistémicos
Vía oral Absorción Sistémica total
Actividad antiinflamatoria sistémica
Nuevos GC (Beclometasona-Budesonida)
Vía oral- fórmulas de liberación controlada
Rápida activación en la célula
Actividad antiinflamatoria local Absorción sistémica controlada
Inhibición eje HHA Primer paso hepático
Efectos adversos sistémicos
Metabolitos inactivos
EA sistémicos muy poco frecuentes
BUDESONIDA •
Corticoide sintetico no halogenado con afinidad mas alta sobre el receptor Glucocorticoideo si se compara con otros esteroides como hidrocortisona, prednisona o dexametasona.
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Se caracteriza por su elevada potencia antiinflamatoria (alta actividad local) y escasa biodisponibilidad sistémica.
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Despues de la administracion oral y de su absorcion, sufre un 90% de metabolismo de su primer paso hepatico.
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Biodisponibilidad oral del 10 %.
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Se metaboliza con mayor rapidez a nivel hepatico disminuyendo asi la tasa de efectos secundarios relacionados con tales tipos de farmacos.
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Se caracteriza por • Disminuir la permeabilidad capilar. • Aumento de la produccion de eicosanoides. • Aumento de las citokinas antiinflmatorias. • Estabilizacion la membrana lisosomal
Budesonida • Contraindicaciones:
– Hipersensibilidad a la budesonida o alguno de sus excipientes. – Disfuncion hepatica severa.
• Advertencias y preucaciones especiales: – – – – –
Tbc Hipertension arterial. Dm. Osteoporosis. Infeccion activa.
• Interacciones: – – – –
Aumenta el metabolismo de los estrogenos.fenitoina, fenobarbital y rifampicina. Potencia la accion de glucosidos cardiacos. Niveles plasmaticos disminuidos por inductores CYPP3A4;ajustar dosis. Aumenta la excreccion de potasio: diureticos
Buidesonida. Formas de presentacion
• Capsulas de liberacion ileal. – Entocord 3 mgrs( liberacion controlada) – Intestifalk 9 y 3 mgrs.( liberacion PH-dependiente)
• Capsulas de liberacion colonica – Actualmente es un Profarmaco.
• Enemas o espuma.Tratamiento topico. – Entocord enemas – Intestifalk espuma
Budesonida.Indicaciones • Enfermedad de Crohn ileal o ileocecal. – Dosis inicial 9 mgrs/ dia. – Reduccion de dosis de forma progresiva.
• Proctosigmoidotis ( distal) – En forma de enemas(1) o espuma(2) según localizacion.
• Colitis microscopica.
Budesónida.Resumen. Alta afinidad por el receptor Alto metabolismo de primer paso Biodisponibilidad = 10% Mínimo efecto sobre el eje HHA
Paso a 6-beta-hidroxibudesonida y 16-alfahidroxiprednisona. Sólo un 1% fármaco activo Biodisponiblidad sistémica del 10% Escaso efecto sistémico
Hay dos preparados de la forma oral con liberación controlada: Cápsulas
de liberación ileal controlada (Entocord) Cápsulas de liberación por pH (Intestifalk )
Hamedani R Aliment Pharmacol Ther 1997 Friend DR. Aliment Pharmacol Ther 1998 Gomollón F. Gastroenterol Hepatol 1999 AGA, 2006
Beclometasona dipropionato (BDP) Corticoide sintentico con relacion directa con la Dexametasona. Comprimidos gastrorresistentes de liberación retardada en el ileon terminal y colon . BDP se metaboliza por esterasas intestinales a su forma activa: 17monopropionato de beclometasona (17-BMP), con una biodisponibilidad del 20% en pacientes con CU Baja tasa de efectos secundarios. 17-BMP tiene una gran afinidad por el receptor (30 veces superior a BDP) Brogden, Drugs 1984
Dipropionato de Beclometasona (DPB) Células mucosas del colon
Células inflamatorias
Circulación sistémica
Esterasas intestinales
pH > 6
Agua y tiempo
La formulación de Clipper permite una liberación prolongada de BDP
BDP
17BMP Baja Biodisponibilidad
Niveles no detectables
Activation of beclomethasone dipropionate by hydrolysis tobeclomethasone-17-monopropionate. Biopharmaceutics & Drug Disposition, 1990:11:381-97
DPB: Liberación ileo-cólica 117 min 28 min 253 min
Paso a través del estómago
Disolución que se inicia en el íleon terminal
Steed et al, Int J Pharm 1994
Entrada en el colon
379 min
Finalización de la disolución
Lugar en terapéutica • Manejo del brote leve de colitis ulcerosa
5-ASA tópico / oral
C
C
5-ASA tópico / oral
5-ASA oral (± tópico) (¿alternativa corticoesteroides orales de acción local?)
2-3 semanas
Monografías en enfermedad inflamatoria intestinal. Colitis Ulcerosa 2009.
2-4 semanas
Lugar en terapéutica • Manejo del brote leve de colitis ulcerosa
5-ASA tópico / oral
C
5-ASA tópico / oral
5-ASA oral (± tópico) (¿alternativa corticoesteroides orales de acción local?)
2-3 semanas
Monografías en enfermedad inflamatoria intestinal. Colitis Ulcerosa 2009.
2-4 semanas
Lugar en terapéutica • Manejo del brote leve de colitis ulcerosa
5-ASA tópico / oral
C 5-ASA tópico / oral 5-ASA oral (± tópico) (¿corticoesteroides orales de acción local?)
2-3 semanas
Monografías en enfermedad inflamatoria intestinal. Colitis Ulcerosa 2009.
2-4 semanas
Contraindicaciones • Hipersensibilidad al dipropionato o algunos de sus excipientes. • Infeccion TBc , micoticas locales o virales.
CONCLUSIONES Beclometasona debido a su doble mecanismo de liberación ileo-colónico, es una alternativa terapéutica eficaz en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa levemoderada. Beclometasona actúa de localmente sin inhibir de forma significativa la producción de corticosteroides endógenos, y no induce los efectos secundarios propios de los corticosteroides sistémicos En los pacientes en los que el tratamiento se realizó durante 8 semanas o más se observó un mayor porcentaje de remisión Las diferentes pautas posológicas utilizadas en los estudios muestran como se adapta el tratamiento al perfil del paciente para optimizar sus beneficios Aunque su mecanismo de acción hace plausible su uso en otras patologías, se necesitan más datos concretar el papel de beclometasona en estos pacientes.