COMO ABORDAR CON EFICIENCIA EL MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Dr. José Manuel Pérez Díaz UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquia AGS Este de Málaga-Axarquía Mayo 2014
CASOS CLÍNICOS
ESCENARIO NÚMERO 1
ANTECEDENTES PERSONALES
Mujer de 45 años, con antecedentes personales de retraso psicomotor connatal, sin factores de riesgo cardiovascular ni otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Sin tratamiento previo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Fue remitida al Servicio de Urgencias por su Médico de Atención Primaria ante la presencia de dolor y tumefacción en el miembro inferior izquierdo de dos semanas de evolución. La paciente refería además molestias abdominales inespecíficas, difusas, con buena tolerancia a la dieta y sin alteraciones del hábito intestinal.
EXPLORACIÓN FÍSICA
A la exploración física presentaba una tensión arterial de 110/75 mmHg, frecuencia cardiaca de 76 lpm, sin fiebre. El estado general era conservado, con buen nivel de consciencia, obesidad grado 1. Auscultación cardiorrespiratoria rítmica, sin soplos, con buena ventilación pulmonar bilateral. Abdomen con distensión, molestias difusas a la palpación y sensación de masa intraabdominal de gran tamaño. No signos de peritonismo. El miembro inferior izquierdo presentaba tumefacción y aumento del perímetro desde raíz del muslo, con aumento de la temperatura local y empastamiento de la masa muscular gemelar.
ANALÍTICA E IMAGEN INICIAL
La analítica de urgencias mostró la serie blanca y plaquetas normales, Hb 10,1 g/dL. Coagulación normal. Glucosa 93 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, iones y enzimas de función hepática normales. Ddímero superior a 500 ng/ml. La ecografía-doppler del miembro inferior izquierdo objetivó signos de trombosis a nivel del sistema femoral superficial y profundo de todo el miembro inferior izquierdo, así como edema de pared desde muslo.
OTRAS COMPLEMENTARIAS
Se realizó una ecografía de abdomen en urgencias, que mostró la existencia de una gran masa que ocupa la totalidad de la cavidad abdominal, heterogénea, con gran componente quístico y otro multiloculado con áreas sólidas, con extensión desde la pelvis hacia el epigastrio y ambos flancos, ocupando toda la región centroabdominal. Mediante la ecografía no fue posible determinar la organodependencia de la masa ni visualizar ninguna de las estructuras intraabdominales ni pélvicas.
TRATAMIENTO
Con este estudio realizado en urgencias, y diagnósticos de masa intraabdominal a estudio y trombosis venosa profunda del miembro inferior izquierdo, ingresa en planta de hospitalización de Medicina Interna. Se inició tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéutica y tratamiento postural de la extremidad afectada.
TAC ABDOMINAL
IMAGEN NUEVA Se continuó el estudio mediante TC abdóminopélvico con contraste intravenoso, con hallazgos de: gran masa quística intraperitoneal de diámetros aproximados 13 x 30 x 25 cm, con gran polo sólido (realce heterogéneo) en su pared anterior de 9 x 12 x 16 cm, que sugieren lesión anexial sólidoquística como primera posibilidad. El hígado tenía un tamaño normal y no presentaba lesiones ocupantes de espacio. En el resto de los órganos abdominales no se observaron alteraciones, ni habían adenopatías retroperitoneales ni en espacios pélvicos, ni existía líquido libre intraperitoneal.
ANALÍTICA DE PLANTA
En la analítica solicitada posteriormente para ampliar el estudio, destacaba una elevación de los marcadores tumorales CA125 y CA19,9, sin encontrarse alteraciones en la bioquímica.
NUEVAS OPINIONES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1) 2) 3)
Proponed nuevos pasos en el manejo clĂnico
INTERCONSULTA
Ante la presencia de la gran masa intraabdominal en los estudios realizados, que parece depender de anexos pélvicos, la paciente es valorada por Ginecología, y se decide realizar la intervención quirúrgica para la exéresis de la masa.
Âż Se podrĂa intervenir esta paciente estando con Heparina de bajo peso molecular a dosis terapĂŠutica ?
PREPARACIÓN PREINTERVENCIÓN
Previamente a la intervención se decide colocar un filtro en la vena cava inferior como prevención del tromboembolismo pulmonar, dado que existe riesgo de hemorragia durante la intervención quirúrgica y por ello va a suspenderse el tratamiento anticoagulante. Se realizó el estudio flebográfico de la vena cava inferior y superior, observándose compresión de la cava inferior con gran disminución de su luz, extendiéndose ésta compresión hasta por encima de las venas renales. La cava suprarrenal e intrahepática era permeable. Se posiciona el filtro de vena cava temporal tipo Recover (Bard) a nivel de la vena cava suprarrenal.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Es intervenida con resección de toda la tumoración intraabdominal y de los anejos pélvicos. El tumor presentaba un tamaño de 31 x 25 x 16 cm y pesaba 4720 g. El estudio anatomo-patológico de la masa intraabdominal dió el diagnóstico de cistoadenocarcinoma mucinoso de bajo grado de origen ovárico.
COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA
A los tres días de la intervención quirúrgica la paciente sufre hematoma de pared abdominal relacionada con la herida quirúrgica, que precisó drenaje mediante cirugía. Tras la desaparición del riesgo hemorrágico se ha reiniciado tratamiento con HBPM. Está en seguimiento por el Servicio de Oncología y pendiente de posterior retirada del filtro de vena cava.
ESCENARIO NÚMERO 2
ANTECEDENTES PERSONALES
Hombre de 66 años, con antecedentes personales de adenocarcinoma de colón intervenido hace dos años con metástasis hepáticas conocidas desde hace 1 mes , sin factores de riesgo cardiovascular ni otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés.
ENFERMEDAD ACTUAL
Consulta en urgencias por cuadro de disnea súbita acompañado de dolor en costado derecho de carácter pleurítico. Negaba fiebre, tos o expectoración. En anamnesis reconocía pérdida de apetito y peso no cuantificada desde hacía 3 meses.
EXPLORACIÓN FÍSICA
A la exploración física presentaba una tensión arterial de 97/65 mmHg, frecuencia cardiaca de 115 lpm, sin fiebre. Sat 02 88%. El estado general era conservado, con buen nivel de consciencia, sobrepeso. No ictericia. I yugular. Auscultación cardiorrespiratoria rítmica, sin soplos con refuerzo del segundo tono cardiaco. Buena ventilación pulmonar bilateral con taquipnea a 20 rpm. Abdomen indoloro con cicatriz laparotómica. No signos de peritonismo ni sensación de masa. No hepatomegalia Miembros inferiores y superiores sin alteraciones.
COMPLEMENTARIAS BÁSICAS DE ENTRADA
RX DE TÓRAX: infiltrado pequeño segmentario supradiafragmático derecho. GAB: PH 7.50 P02 55 PCO2 36 ECG: taquicardia sinusal a 115 lpm. HEMOGRAMA: HB 12 Resto series normales. GUCI: creat 0.7; glucosa e iones sin alteraciones. COAGULACIÓN: sin alteraciones
PUNTUACIÓN DE 8.5 PROBABILIDAD CLÍNICA PRETEST ALTA MEDIDA POR E. WELLS ¿ Y AHORA QUÉ?
Manejo TEP de no alto riesgo
TAC helicolidal multicorte
ANGIOTAC MULTIDETECTOR DE TÓRAX CON CONTRASTE INFORMADME LA IMAGEN
RESULTADO ANGIOTAC
Defectos de replección múltiples en ramas pulmonares principales y lobares bilaterales. Parénquimas: Infiltrado triangular de base pleural en LID.
TAC helicolidal multicorte Es el examen con mayor rendimiento, con una sensibilidad 83% y especificidad 96%, por lo que actualmente es el examen de referencia para el diagnóstico de TEP. - La interpretación del resultado de debe hacerse en base a la probabilidad clínica pre-test de TEP . - Cuando exista una discordancia mayor entre la probabilidad clínica y el resultado del Angio-TAC, se deben realizar exámenes complementarios para confirmar o descartar el diagnóstico de TEP.
A TENER MUCHO EN CUENTA LO SIGUIENTE
¿DECISIÓN TERAPÉUTICA?
ECOCARDIO
NO DATOS DE DISFUNCIÓN DEL VENTRICULO DERECHO. HTTP leve-moderada. Ligera dilatación del VD.
HBPM DOSIS TERAPÉUTICA
¿ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA?
ESTRATIFICACION PRONÓSTICA
Marcadores de daño miocárdico: TROPONINA Marcadores de DISFUNCIÓN del VD: Ecocardio y NT-pro BNP. Marcadores de CARGA TROMBÓTICA (D-DIMERO Y ECO DOPPLER) ESCALAS CLÍNICAS (PESI)
SCORE DE SEVERIDAD (PESI) CLASE DE RIESGO
PUNTUACIÓN PESI: 176 CLASE V
DISCUSIÓN
Las alteraciones trombóticas de los pacientes con cáncer incluyen trombosis arterial, trombosis venosa, tromboflebitis migratoria, endocarditis trombótica no bacteriana y síndromes sistémicos, como la microangiopatía trombótica y la coagulación intravascular diseminada.
DISCUSIÓN
La más frecuente de todas las citadas es la enfermedad tromboembólica venosa, que incluye tanto la trombosis venosa profunda como el tromboembolismo pulmonar, y que representa una importante entidad clínica por su elevada frecuencia, morbimortalidad en la fase aguda y secuelas a largo plazo. La mortalidad de ETV es 8 veces mayor en pacientes oncológicos frente a no oncológicos. Además, la ETV en pacientes con cáncer se asocia con mayor frecuencia de recurrencias y de complicaciones hemorrágicas.
DISCUSIÓN
Los pacientes con cáncer presentan un estado de hipercoagulabilidad debido a las propiedades procoagulantes de las células malignas, por lo que basalmente tienen una predisposición mayor a la ETV.
DISCUSIÓN
Pero además se han descrito una serie de factores de riesgo relacionados con mayor incidencia de ETV en estos pacientes, como el tipo de cáncer, la enfermedad metástasica, la presencia de trombocitosis previa al tratamiento con quimioterapia, intervenciones terapéuticas como colocación de catéter central, el tratamiento quimioterápico, situaciones de hospitalización… Son casos en los que el riesgo de ETV es mayor.
ESCALA KHORANA
DISCUSIÓN También es importante señalar que la ETV puede ser la primera manifestación de una neoplasia previamente no identificada (escenario numero 1 de nuestra charla). Su frecuencia es mayor en pacientes que presentan ETV idiopática, estadios tempranos del cáncer, ETV recurrente, bilateral, en extremidades superiores y con niveles elevados de dímero D o anemia.
DISCUSIÓN
Actualmente no existen protocolos de actuación que orienten el estudio del paciente con ETV idiopática hacia la búsqueda de una posible neoplasia oculta. Por ello la ESMO recomienda realizar el estudio de estos pacientes con la historia clínica y exploración física, estudio analítico básico, pruebas de sangre oculta en heces, radiología de tórax, revisión urológica en hombres y ginecológica en mujeres.
DISCUSIÓN
Se recomienda hacer una búsqueda más exhaustiva, con pruebas como la tomografía computerizada, endoscopia digestiva, marcadores tumorales… en los casos con alta sospecha clínica fundamentada.
DISCUSIÓN
El tratamiento inicial de la ETV no difiere del paciente no oncológico, y su objetivo incluye la estabilización médica del paciente, el alivio de los síntomas, la resolución de la obstrucción vascular y la prevención de las complicaciones y las recurrencias.
DISCUSIÓN
La 9ª Conferencia de Consenso de la ACCP sobre el tratamiento antitrombótico recomienda para pacientes con ETV con cáncer el tratamiento con HBPM subcutánea, heparina no fraccionada intravenosa monitorizada o Fondaparinux subcutánea. En la mayoría de los casos, estos objetivos se alcanzan con el tratamiento anticoagulante convencional. Pero una minoría de pacientes van a requerir otros tipos de tratamiento, como el trombolítico o medidas mecánicas como la colocación del filtro de vena cava.
DISCUSIÓN
En nuestro primer caso, la paciente recibió tratamiento para la TVP con HBPM subcutánea a dosis terapéutica, tal y como establecen las guías de actuación actuales. Ante la necesidad de realizar la intervención quirúrgica para extirpar la gran masa intraabdominal, fue necesaria la suspensión temporal del tratamiento con HBPM por el riesgo de hemorragia mayor. En estos casos, y puesto que la paciente presentaba una TVP proximal y el riesgo de TEP era alto, se indica la colocación de un filtro de vena cava temporal.
DISCUSIÓN
Los filtros de vena cava están recomendados en pacientes con TEP o TVP proximal y contraindicación para la anticoagulación, y en los pacientes con TEP recurrente a pesar de un correcto tratamiento anticoagulante. En una revisión de la Biblioteca Cochrane los filtros permanentes de vena cava se asociaron con mayor incidencia de TVP a largo plazo