Enfermedad tromboembólica venosa
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía Febrero 2011
La enfermedad tromboemb贸lica venosa (ETV), que agrupa la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), se presenta como una causa muy relevante de morbi mortalidad y un desaf铆o al que hacer frente.
Epidemiología • En el 34% de los casos de EP la primera manifestación es la muerte súbita y el 11% fallece en la primera hora por fallo hemodinámico. • La EP es una causa de fallecimiento en el 510% de pacientes hospitalizados.
Epidemiología • Cuando se confirma el diagnóstico de EP y se inicia una terapia efectiva, el embolismo recurrente y la muerte son poco comunes, salvo que el paciente presente inicialmente inestabilidad
hemodinámica,
mortalidad
es
del
20
donde a
la 30%
Peter F. Fedullo, M.D., and Victor F. Tapson, M.D. The Evaluation of Suspected Pulmonary Embolismn N Engl J Med 349;13 2008
aproximadamente.
Factores de riesgo para TE venoso Age >40 yr Pregnancy or recent delivery History of venous thromboembolism Surgery requiring >30 min of anesthesia Prolonged immovilization Cerebrovascular accident Congestive heart failure Cancer Fracture of pelvis, femur, or tibia Obesity
Estrogen therapy Inflammatory bowel disease Genetic or acquired thrombophilia Antithrombin III deficiency Protein C deficiency Protein S deficiency Prothrombin G20210A mutation Factor V Leiden Anticardiolipin antibody syndrome Lupus anticoagulant
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Fisiopatología • La trombosis comúnmente se origina en las venas profundas de la pantorrilla y se propaga hacia las venas proximales, incluyendo y por encima de las venas poplíteas, desde donde frecuentemente embolizan. • Alrededor del 79% de los pacientes que presentan embolismo pulmonar, tienen evidencia de TVP en los miembros inferiores. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Fisiopatología • A la inversa, el embolismo pulmonar ocurre en más del 50% de los pacientes con TVP proximal. • A causa de la doble circulación pulmonar originada de las arterias pulmonares y bronquiales, el infarto pulmonar generalmente no se presenta. • La muerte se produce por insuficiencia ventricular derecha. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Manifestaciones clínicas • El TEP agudo frecuentemente se presenta con disnea o dolor de pecho, o muerte súbita. • El 15 a 30% de los pacientes con TEP no presentan síntomas. • El dolor torácico pleurítico y la hemoptisis ocurren mas frecuentemente en pacientes con infarto de pulmón. • Taquicardia y taquipnea son comunes pero no específicos. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Manifestaciones clínicas • Los síntomas y signos tanto de la TVP como del EP pueden ser altamente sugestivos pero son poco sensibles o específicos. • El TEP masivo ocurre cuando se produce una obstrucción mecánica súbita del 50% o más del lecho arterial pulmonar. • La posibilidad de EP masiva puede ser considerada en pacientes quienes tienen MS, síncope o presíncope, hipotensión, hipoxemia extrema, disociación electromecánica o paro cardíaco. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D.
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Características para definir la gravedad de un TEP • • • • •
PAS menor de 90 mmHg. Hipoxemia (PaO2 menor a 60 mmHg). Ritmo de galope derecho. PAP mayor a 30 mmHg. Obstrucción vascular mayor del 50% demostrada por angiografía o angiotac. 2 o más de estos valores se asocia con una grave situación hemodinámica.
Probabilidad Clínica del TEP • Escalas validadas: Wells et al. Puntúa + la variable subjetiva. Grupo de Ginebra. Todas las variables son objetivas • Escalas no validadas: Miniati et al. Necesita de cálculo complejo Kline et al. Indice de shock no validado.
Probabilidad Clínica del TEP • Criterios de Wells Síntomas clínicos de TVP 3,0 Otros diagnósticos menos probables 3,0 Frecuencia cardiaca >100 lpm 1,5 Inmovilización o cirugía en las 4 ult sem 1,5
Variables para determinar la probabilidad pretest de EP • Síntomas y signos clínicos de TVP. • El diagnóstico de TEP es más probable que otro diagnóstico alternativo. • FC mayor a 100 lat./min. • Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas. • TVP/TEP previo • Hemóptisis • Enf. maligna. TEP. Dr C. Lovesio, Medicina intensiva, editorial El Ateneo. Actualización 2006.
• Probabilidad clínica de TEP simplificada Probable Improbable
>4 <4
Manifestaciones electrocardiográficas Sólo el 20% de los pacientes con TEP presentan signos electrocardiográficos compatibles con tal diagnóstico. La mayoría de las alteraciones son transitorias y desaparecen con la mejoría del estado circulatorio. Taquicardia inexplicable (común en EP agudo pero no específico).
Manifestaciones electrocardiográficas Manifestaciones de cor pulmonale agudo: S1, Q3, T3 (Patrón de Mc Guin-White) BRD Onda P pulmonar Desviación del eje a la derecha Aspecto de isquemia subepicárdica anterior (ondas T invertidas y simétricas de V1 a V4 con o sin prolongación del QT), como signo Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. más frecuente de TEPAcute masivo. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Rx tórax •
No es diagnóstica, pero ayuda a descartar diagnósticos alternativos. • Signos de TEP: 1. Signos de obstrucción vascular: - pulmón hiperclaro (WesterMark) - hilio reducido - dilatación de la arteria pulmonar (Palla) - amputación vascular periférica -hilio podado Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52
Rx tórax
2. Signos secundarios en el sist. Cardiovascular: -agrandamiento cardíaco -prominencia del arco de la art. Pulmonar -dilatación de la VCS -cor pulmonale 3. Signos secundarios en pulmón y pleura: -elevación de los diafragmas -atelectasias -derrame pleural 4. Infarto de pulmón (joroba de Hampton). Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52
Laboratorio • Gasometría arterial: Generalmente hay hipoxemia, pero la PaO2 puede ser normal en un 10 a 20% de los pacientes, con o sin hipocapnia. • Dímero D: baja especificidad (45%), puede ser positivo en pacientes con infección, cáncer, trauma, IAM, ACVA y otros estados inflamatorios. Si es negativo descarta el diagnóstico. Alto VPN. • Troponina: comúnmente está elevada, pero no es sensible para diagnóstico, se utiliza para estratificación de riesgo. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52
DÍMERO D • Productos de degradación de fibrina. • Se determina por ELISA, siendo su punto de corte 400 microgr/l. • Presenta alta sensibilidad (95%) y valor predictivo negativo (97%). • No es útil en pacientes ancianos ni hospitalizados: -mayor comorbilidad -menos frecuente que sea negativo.
• SOLO ÚTIL SI ES NEGATIVO JUNTO A PROBABILIDAD CLINICA BAJA O MODERADA. • EL DIMERO-D NEGATIVO NO EXCLUYE EL TEP CUANDO LA PROBABILIDAD CLÍNICA ES ALTA.
Ecocardiografía • • • • • • •
Dilatación del ventrículo derecho (VD). Hipocinesia ventricular derecha. Insuficiencia tricuspídea severa. Hipertensión arterial pulmonar. Dilatación de la arteria pulmonar. Movimiento septal paradójico. Dilatación de la vena cava inferior y ausencia de colapso inspiratorio de ésta. • Trombos en AD.
Ecocardiografía Útil para diferenciar otros estados patológicos que causan inestabilidad hemodinámica y que amenazan la vida, cuyo cuadro clínico es semejante al del TEP: Infarto agudo del miocardio. Disección de aorta. Taponamiento cardiaco. Hipertensión arterial pulmonar crónica que se manifiesta por hipertrofia del ventrículo derecho y habitualmente con presiones arteriales pulmonares más elevadas.
Angiografía • Es el gold standard para el diagnóstico. • Reservada para un pequeño grupo de pacientes en quienes el diagnóstico no puede realizarse por métodos no invasivos.
Peter F. Fedullo, M.D., and Victor F. Tapson, M.D. The Evaluation of Suspected Pulmonary Embolismn N Engl J Med 349;13 2003
TAC con contraste • La TAC con contraste tiene ventajas con respecto a la gammagrafía V-P, en cuanto a rapidez, caracterización de estructuras no vasculares y detección de trombosis venosa. • La TAC tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar embolia en arterias pulmonares principales, lobares y segmentarias. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
TAC helicoidal • Provee mejor calidad de imagen del pulmón. • Sensibilidad de 57 a 100%. • Especificidad 78 a 100%.
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Gammagrafía de V/P • El centellograma V-P es útil para el diagnóstico en ausencia de enfermedad cardiopulmonar. • Si indica de alta probabilidad, está fuertemente asociado con EP. • Se recomienda realizar inicialmente la gammagrafía de perfusión, si es normal descarta el diagnóstico, si es anormal se debe realizar un centellograma de ventilación. Embolism Victor F. Tapson, M.D. • Presenta dificultades Acute en Pulmonary la interpretación. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Cardiopatía isquémica agudo) • Patología de grandes aorta, HTP). • Insuficiencia cardiaca. • Pericarditis. • Infección respiratoria exacerbación del asma, pleuresía). • Neumotórax • Musculoesqueléticas costocondritis). • Ansiedad.
(síndrome
coronario
vasos (disección de
(EPOC reagudizado, neumonía, bronquitis, (fracturas
costales,
Algoritmo para diagn贸stico
Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
INSISTIR EN: • La sospecha de TEP está basada en datos clínicos. La RX de tórax, el ECG y la analítica, sirven para acrecentar la sospecha inicial, descartando otras enfermedades. Para su confirmación se precisan pruebas más específicas, unas destinadas a buscar la fuente de émbolos y otras a diagnosticar la embolia propiamente dicha.
Tratamiento
Modalidades terapéuticas en TEP de acuerdo con la repercusión clínica.
MA Alcocer Gamba, F González Juárez, S León González y cols. Neumología y cirugía de tórax, Vol. 65, No. 2, 2006
Anticoagulación Objetivos iniciales: • Prevenir la recidiva. • Evitar la propagación. • Reducir la incidencia de TEP mortal.
MA Alcocer Gamba, F González Juárez, S León González y cols. Neumología y cirugía de tórax, Vol. 65, No. 2, 2006
Anticoagulación • Cuando el EP está presente, la anticoagulación con HBPM, fondaparinux o HNF está indicada a menos que haya contraindicaciones. • Mejora la supervivencia de pctes. con EP sintomático, pero el riesgo de TEP no fatal o recurrente se estima en un 5 a 10% en el Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. primer año de diagnóstico.
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Anticoagulación • Los ACO pueden iniciarse el primer día de tratamiento. • Las HBPM, HNF y fondaparinux, deben ser administrados por un período de 5 a 7 días, preferentemente hasta un rango de INR entre 2 y 3 por 2 días consecutivos. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Anticoagulación • Se prefiere el uso de HBPM y de fondaparinux a la HNF, por sus ventajas. • Múltiples ensayos han evaluado HBPM vs. HNF ante la alta sospecha de TEP, con resultados similares en cuanto a recurrencia, sangrado mayor y mortalidad. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52
Manejo de TEP en subgrupos de pacientes.
MA Alcocer Gamba, F González Juárez, S León González y cols. Neumología y cirugía de tórax, Vol. 65, No. 2, 2006
TEP masivo
• • • • • •
Se manifiesta con inestabilidad hemodinámica por compromiso de VD. Infusión de solución salina (con precaución). Inotrópicos. Corrección de la insuficiencia respiratoria. Trombolíticos. Embolectomía. Cirugía (trombos en VD) Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52
Trombólisis en TEP Objetivos: Prevenir la muerte, la hipertensión arterial pulmonar y consecuentemente la persistencia de la disfunción ventricular derecha (DVD) que
derivará
refractaria.
en
insuficiencia
cardiaca
MA Alcocer Gamba, F González Juárez, S León González y cols. Neumología y cirugía de tórax, Vol. 65, No. 2, 2006
Recomendaciones • La terapia con trombolíticos produce mas rápida resolución del coágulo que con heparina sola. • Basado en estudios randomizados pequeños, la terapia trombolítica parece reducir la mortalidad en pacientes con shock por TEP masivo, probablemente por la rápida restauración del flujo sanguíneo pulmonar y la mejoría de la función ventricular derecha. (nivel de evidencia II). Selim M. Arcasoy, MD; and John W. Kreit, MD, FCCP Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism CHEST / 115 / 6 / JUNE, 1999
Recomendaciones • En pacientes hemodinamicamente estables, la trombolisis no ha demostrado reducción de la mortalidad o del riesgo de recurrencia de EP. (nivel de evidencia I y II). • En los pacientes con PA normal y disfunción ventricular derecha, la terapia con trombolíticos puede disminuir la mortalidad y el TEP recurrente. (nivel de evidencia II y III). • No se conoce si la trombólisis reduce el riesgo de HTP tromboembólica sintomática. Selim M. Arcasoy, MD; and John W. Kreit, MD, FCCP Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism CHEST / 115 / 6 / JUNE, 1999
Estrategias de trombólisis y dosificaciones recomendadas en TEP
MA Alcocer Gamba, F González Juárez, S León González y cols. Neumología y cirugía de tórax, Vol. 65, No. 2, 2006
Filtro en la VCI Principales indicaciones: Contraindicaciones para anticoagulación. Sangrado mayor durante la anticoagulación. Trombocitopenia < 50,000 plaquetas/uL. Embolismo recurrente, a pesar de una terapia apropiada. TEP masivo en caso de contraindicación de trombólisis. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52
Embolectomía Indicaciones: • Presencia de trombo oclusivo crónico en el árbol pulmonar. • Ausencia de enfermedades asociadas graves. • Resistencias vasculares pulmonares superiores a 300 dinas/s/cm2. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52
Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52