CASO CLÍNICO PARA RESIDENTES Jose Manuel Pérez Díaz UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía Febrero 2011
CASO CLÍNICO
Sexo: femenino.
Edad: 45 años.
Ocupación: costurera.
ANTECEDENTES
Hipotiroidismo diagnosticado hace 2 años.
FRCV
HTA: diagnosticada hace 2 años.
AF: padre fallecido de Muerte Súbita a los 28 años.
Sedentaria Obesa (IMC: 35)
Medicación ambulatoria
Atenolol 100 mg/día.
Levotiroxina 175 mcg/día.
ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que consulta por cuadro que comienza 5 horas previas , caracterizado por disnea desencadenada en reposo, mareos, dolor torácico, retroesternal, opresivo, intensidad 10/10, irradiado a dorso y episodio de pérdida de conocimiento de 2 minutos de duración con recuperación espontánea. Concurre a la guardia de este hospital, donde se constata taquipneica (FR 30/min.) e hipotensa (TA 60/40 mmHg), por lo que se decide su ingreso en UCI. Como antecedente de jerarquía, 24 hs. previas, refiere episodio de disnea desencadenado con esfuerzo en CF II, que persiste en reposo, de 30 min. de duración, acompañada de dolor precordial, que cede espontáneamente.
POSIBLES DIAGNÓSTICOS
IAM DISECCIÓN AÓRTICA TEP EAP NEUMOTORAX A TENSIÓN PERICARDITIS COMPLICADA DERRAME PERFORACIÓN ESOFAGICA
Examen físico Vigil, globalmente orientada. Impresiona severamente enferma. Taquipneica, sudorosa, pálida, con desasosiego. Signos vitales: - TA: 60/40 mmHg. - FR: 35 r/min.
- FC: 130 l/min. - Tº: 36 ºC.
Examen físico
Cabeza y cuello: pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 3/6 con colapso parcial inspiratorio.
Ap. Respiratorio: Respiración paradojica con uso de músculos accesorios. Tiraje intercostal y supraclavicular. MV conservado sin ruidos agregados.
Examen físico
Ap. Cardiovascular: latido apexiano 5ª EII LMC, ruidos hipofonéticos, impresiona R2 desdoblado fijo, sin R3 ni R4, no se auscultan soplos.
Abdomen: globuloso, BD doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Sin visceromegalias. Ruidos intestinales conservados.
Miembros: tono y trofismo conservados, temperatura y pulsos periféricos disminuidos. No signos de TVP.
En resumen‌
Diagnóstico diferencial Diagnóstico
Datos a favor
Datos en contra
DISECCIÓN AO
Dorsalgía transfixiva irradia espalda ; HTA
Edad. Pulsos normales. Agudeza?
IAM
Clínica
Juventud No FRCV
TEP masivo
Clínica
No TVP ¿Factor riesgo?
PERFORACION ESOFAGICA NEUMOTORAX A TENSIÓN
Ausencia de clinica esofagica. Enfisema subcutaneo Clínica; Hemodinámica
Ventilación conservada
Laboratorio Hb: 8 g/dl Hcto: 27 % GB: 14000/mm3 Plaquetas:322000/m3 VES: 40 mm/h Glucemia: 232 mg/dl Urea: 23 mg/dl Creatinina: 1.03 mg/dl Na+: 140 meq/l K+: 3.8 meq/l
Cl: 98 meq/l Amilasemia: 31 UI/l Bil. Total: 0.58mg/dl TGO: 34 UI/l TGP: 15 UI/l DĂmero D 0.9 mg/ l LDH: 750 UI/l FAL: 255 UI/l GGT: 10 UI/l Troponina I: 1.5 ng/ml
Laboratorio Hb: 8 g/dl Hcto: 27 % GB: 14000/mm3 Plaquetas:322000/m3 VES: 40 mm/h Glucemia: 232 mg/dl Urea: 23 mg/dl Creatinina: 1.03 mg/dl Na+: 140 meq/l K+: 3.8 meq/l
Cl: 98 meq/l Amilasemia: 31 UI/l Bil. Total: 0.58mg/dl TGO: 34 UI/l TGP: 15 UI/l Dimero D 0.5 mg/l LDH: 750 UI/l FAL: 255 UI/l GGT: 10 UI/l Troponina I: 1.5 ng/ml
Rx t贸rax
ECG AL INGRESO V1 DI
V4 aVr V5 V2
DII
aVL V6 V3
DIII
aVf
Interpretaciรณn Se plantea diagnรณstico diferencial entre disecciรณn aรณrtica y TEP, por lo que se solicita TAC de tรณrax con contraste.
ANGIOTAC DE PULMÓN
TAC de tórax
No se observan signos de disección aórtica.
No se observa derrame pleural ni líquido libre intraabdominal. Parénquimas sin infiltrados.
Se observan imágenes de defecto de relleno en la rama de la arteria pulmonar para el lóbulo inferior izquierdo e impresiona también rama pulmonar para el lóbulo inferior derecho, sugestivo de TEP agudo.
Relación de arteria pulmonar (28 mm de diámetro) de igual calibre que la aorta (27 mm).
Ecocardiograma 2D
VI de diámetros normales (DD 44 mm- DS 31 mm). Hipertrofia concéntrica de VI a predominio septal (SIV 13 mm- PP12 mm). Leve movimiento paradójico de SIV. AI dilatada leve (41 mm). Cav. derechas dilatadas con función sistólica ligeramente disminuida. Arteria pulmonar dilatada. V. aórtica y mitral de apertura conservada. Pericardio sin derrame.
Ecograf铆a doppler por compresi贸n de miembros inferiores Presenta compresi贸n adecuada en territorios femoral y popl铆teo de ambos miembros inferiores.
¿Qué ACTITUD TERAPÉUTICA tomaremos? y ¿ por qué ?
Tratamiento
1500 cc. SF + 15 meq. ClK por frasco. Dopamina EV. Estreptoquinasa 250.000 UI/30 min. EV. Ranitidina 150 mg/día EV. Oxígeno por máscara. Heparina terapéutica EV (Comienza a 6hs. de terminada la infusión de STK). Acenocumarol 3 mg/día VO.
ECG (infusi贸n STK) V1 DI
V4 aVr V5 V2
DII
aVL V6 V3
DIII
aVf
ECG al alta aVr
V1 V4
DI
V7
V2 DII
V5
aVl
V8 V6
DIII
aVf
V3
ESTUDIO DE ANEMIA COMPLETO. ESTUDIO DE TROMBOFILIA, ANTICOAGULANTE LUPICO Y ANTICARDIOLIPINAS. VALORAR DESPISTAJE BÁSICO DE NEOPLASIA OCULTA.
Evolución
Anemia microcítica hipocrómica de probable etiología ferropénica, en estudio por hematología.
Se
solicitan
anticuerpos
anticardiolipinas
y
anticoagulante lúpico, por petición del servicio de Medicina Interna.
Asintomática, hemodinámicamente estable, sin signos de disfunción ventricular.
Se indica alta hospitalaria, estando en rango de ACO.
Tratamiento al alta Acenocumarol 3 mg/día. Levotiroxina 175 mcg/día. Ranitidina 300 mg/día.
Atenolol 100 mg Ferroterapia oral