ANEMIA FERROPENICA FERROTERAPIA
Dr. JOSE MANUEL MINGUEZ CORTES UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 11 Marzo 2010
Introduccion • Es el tipo de anemia mas frecuente en la población general. • La falta de Fe se origina cuando hay un desequilibrio entre la absorción y la eliminación, a favor de esta ultima ,o bien cuando hay un aumento de las necesidades. • Una persona adulta pierde aproximadamente entre 1-2 mgrs /dia. • Una dieta normal contiene entre 10-20 mgrs absorbiendose el 10%.
Introduccion • Alta probabilidad de balance negativo en edad fertil de la mujer, en la infancia y en el embarazo ( situaciones donde las necesidades aumentan) • Se caracteriza por unas disminucion o ausencia de los depositos de fe ( ferritina) , baja concentracion de fe serico, baja saturacion de transferrina y bajo concentracion de Hb
DISMINUCION DE FERRITINA. DISMINUCION FE SERICO. DISMINUCION DE HB AUMENTO DE TRANSFERRINA DISMINUCION CONCENTRACION DE TRANSFERRINA
Introduccion • Estadios
– Primero----------- Hipoferritinemia. – Segundo---------- Ferropenia. – Tercero------------ Anemia ferropenica
• Objetivo al iniciar el tratamiento: – Aumentar el nivel de Hb. – Rellenar los depositos de hierro.
• El tratamiento tendra 2 finalidades:
– Corregir la causa que determina la ferropenia. – Asegurar un adecuado suplemento de hierro(restaurando los valores normales de HB y rellenar los depositos corporales)
Etiologia La anemia ferropĂŠnica puede deberse a : Aumento de las necesidades:
Gestacion. Lactancia. Crecimiento corporal rapido.
Perdida fisiologica: Mestruacion.
Perdidas patologicas:
Hemorragia digestiva.( causa mas frecuente de este grupo). Hemorragia urinaria. Aparato respiratorio. Hemolisis intravascular.
Etiologia Alteraciones en la absorcion – Dietas insuficientes. – Absorcion defectuosa.
• Gastrectomia totales o parciales. • Enfermedad celiaca.( causa relativamente frecuente de anemia ferropenica) • EII.
Otras etiologias – – – –
Epistaxis de repetición. Donación reiterada de sangre. Múltiples análisis sanguineos en pacientes hopitalizados. Perdidas urinarias en pacientes con Hemoglobinuria paroxistica nocturna. – Hemorragias alveolares. – Autolesiones en pacientes psiquiatricos.
Etiologia.Digestivo. 1. La patología digestiva alta relacionada con el reflujo gastroesofágico constituye en nuestro medio la principal causa de anemia ferropénica sintomática, predominando claramente en edades avanzadas y con una estrecha asociación al consumo de fármacos gastrolesivos (aspirina-AINEs) y/o antiagregantes/anticoagulantes. 2. Un tercio de las anemias ferropénicas diagnosticadas (30%) estan debidas a neoplasias digestivas, con predominio del colon sobre las gástricas. Ambas aparecen en edades tardías superiores a la media habitual para este tipo de neoplasias. 3. Las lesiones polipoideas digestivas constituyen aproximadamente entre el 18% y el 20% del total de las anemias con un discreto predominio de localización gástrica. 4. La toma mantenida de fármacos gastrolesivos en personas mayores constituye una causa frecuente de anemia ferropénica aun en ausencia de hallazgos
Ferroterapia • Tratamiento oral. • Tratamiento IV.
Ferroterapia Tto oral. • Los comprimidos de sulfato ferroso se usaron por primera vez en 1852. • Desde entonces podemos decir que la ferroterapia oral no ha cambiado de forma llamativa. • A la largo de los años se han desarrollado diversas sales ferrosas en preparados de: – – – – –
“Liberacion normal”. “Liberacion sostenida”. “Preparados con cubierta enterica” “ Preparados proteicos de Fe”. Proteinsuccinalato de hierro.
Ferroterapia Tto oral. • El tto con Fe elemental es Especifico, Economico, Efectivo y Aceptable para la mayoria de los pacientes. • Existen gran numeros de preparaciones de fe oral algunas de ellas combinaciones: – Potenciadores de la absorcion. – Junto a otros hematinicos ( folico, Vit b12) – Esta gran variedad puede llevar a confusion ante la selección del producto.
Ferroterapia Tto oral. • Desde un punto de vista practico las pautas terapeuticas actuales pueden resumirse en: 1 Dosis diaria de fe oral y duracion del tratamiento. 2 Eleccion del preparado. 3 Criterios de respuesta. 4 Dx, Tto y prevencion del deficit de Hierro en las poblaciones de riesgo.
FERROTERAPIA.
1 Dosis diaria de fe oral y duracion del tratamiento.
• La mayoria de los tratados de M Interna y Hematologia recomiendan una dosis diaria de entre 150-180 mgrs. ( 150-200 mgrs). • Cada unidad de dosificación deberá tener como máximo 100 mgrs. • Otros grupos prefieren utilizar dosis intermedias o bajas ( 50-100 mgrs/dia) – Generación de radicales libres ( tóxicos) en reacciones que interviene el hierro. – Toxicidad de la eliminación de grandes cantidades de Fe por el tubo digestivo. – Mala tolerancia.
FERROTERAPIA. 1 Dosis diaria de fe oral y duracion del tratamiento. • Mejor absorcion--- ayunas. • Mejor tolerancia--- despues de las comidas DURACION Debe ser suficiente para que los depósitos de Fe se normalicen. Esto no suele suceder antes de los 4-6 meses. La causa origen persiste el tratamiento debera prolongarse mas tiempo, en ocasiones duante años. A veces es necesario tratamiento varios meses al año para prevenir la recaida( despues de la repleccion de los depositos).
Ferroterapia. 2 Eleccion del preparado • El Hierro ha de liberarse en el jugo gastrico o duodenal a Ph acido o neutro. • Su absorcion dependera de su biodisponobilidad en los primeros tramos del duodeno. • El Fe es absorbido en su forma ferrosa ( Fe++) • El contenido en esta sal sera importante para la eficacia del tratamiento. • Las sales ferrosas se absorben mejor, los preparados de liberacion normal ( sulfato,glutamato) reunen esta caracteristica.
Ferroterapia. 2 Eleccion del preparado • Las formas entéricas y de liberación prolongada son de absorción muy variable ( liberandose en zonas con absorción deficiente) • En relación con la tolerancia no ha conseguido demostrarse de forma significativa que existan diferencias marcadas entre los distintos preparados. • El aspecto economico debe ser tenido en cuenta: – Aprox 2 millones de personas padecen algun tipo de deficit de hierro. – Al elegir un preparado es evidente que hay que tener en cuenta el coste economico. – El conocimiento cientifico nos dice que no existen diferencias en cuanto a la absorcion, tolerancia o absorcion de los distintos preparados de hierro. – Eso nos permite elegir un buen preparado a bajo coste.
Ferroterapia. 2 Eleccion del preparado • Es necesario iniciar la ferroterapia oral mientras se realiza el Dx etiologico. • Si se utilizan dosis altas o medias puede ser util un escalonamiento progresivo con el fin de mejorar la tolerancia. • Si signos de intolerancia: – Suspender el Tto unos dias. – Posibilidad de fraccionar las dosis. – Reanudarlo con dosis menores.
• Si persistencia de intolerancia:
– Cambiar de preparado – Si continua---- Pasar a un preparado por via parenteral.
Ferroterapia. 2 Eleccion del preparado • Los efectos secundarios deben ser infrecuentes. Esto no parece ser un problema particular de ningun preparado. • Recordar que la comida interfiere con la absorcion.Solo se absorbe el 50% que en condiciones normales( ayuno). • Unicamente los que llevan acido ascorbico o succinico mejoran la absorcion ( 20-30%)
Ferroterapia 3 Criterios de respuesta • Con una dosis suficiente de fe oral la Hb debe elevarse al menos 1,5 gr por encima de los valores basales. • El deficit de Hb debe corregirse en un 50% en unas tres semanas y totalmente en 8. • En caso de falta de respuesta las causas pueden ser: – Abandono del tratamiento por parte del paciente o dosis incorrecta o preparado adecuado. – Perdidas hemorragicas superiores al aporte fe Fe oral. – Malaabsorcion severa. – Diagnostico incorrecto de anemia ferropenica
Las causas de fracaso en el tratamiento son: Falta de colaboración del paciente por intolerancia genuina o porque no ingiere el medicamento. Dosis de hierro inadecuada. Pérdida continua de sangre, que supera la cantidad que proporciona el tratamiento oral. Rara vez, síndrome de malabsorción. Error diagnóstico. Se trata de una anemia hipocroma distinta a la deficiencia de hierro: infección, inflamación crónica, malignidad, talasemia, anemia sideroblástica
Ferroterapia 3 Criterios de respuesta De laboratorio: Aumento porcentual de los reticulocitos, llegando a cifras máximas (5-10%), entre los 7-12 días de tratamiento. La hemoglobina debería ascender 2 g/dL en tres semanas. Normalización de las cifras de hemoglobina según edad y sexo entre 6 semanas y antes de los 2 meses. Normalización del porcentaje de saturación de la transferrina y ferritina sérica. Esta última se demora 2-3 semanas en alcanzar niveles normales. (La administración de hierro parenteral aumenta la ferritina sérica a las 24 horas, con valores que se mantienen elevados entre 4-6 semanas.) Clínicos: Síntomas como cefalea, fatiga, pica, parestesias, ardor orofaríngeo desaparecen a los pocos días. Desaparición de la depapilación lingual a los 3 meses y de la coiloniquia entre los 3 a 6 meses.
Ferroterapia 4 Dx, Tto y prevencion del deficit de Hierro en las poblaciones de riesgo. LACTANCIA, NIÑEZ Y ADOLESCENCIA. •Se podria evitar conociendo la existencia del mismo y tomando las medidas alimenticias oportunas. •Adiccion de hierro a las leches, papillas y cereales podria ser una medida correcta. •Dieta correcta en los adolescentes.
EMBARAZO •Puede ser casi indispensable en los embarazos. •Es la causa de anemia mas frecuente en la mujeres gestantes. •Cada embarazo ( parto y lactancia incluidos) pierden 1000 mgrs de Hierro aproximadamente. •Puede incrementar la incidencia de partos prematuros. •La incidencia de ferropenia es mayor en hijos de madres ferropenicas. •La tolerancia en la gestacion puede ser mala, prudente: •Dosis. •Eleccion del preparado.
Tratamiento parenteral introduccion Es una terapia efectiva aunque su precio es elevado y podria presenta efectos secundarios graves. No tiene un uso rutinario. Tiene unas indicaciones que deben se consideradas cuidadosamente. Estara indicada y justificada:
1. Intolerancia gastrointestinal intratable pese a: -
Cambio de preparacion. Cambio del momento de administracion. Infrecuente pero no excepcional.
2. Cuadros de malaabsorcion. -
Celiaquia. Enfermedad inflamatoria intestinal. Tumor. Reseccion quirurgica.
3. Perdidas sanguineas que superan en mucho a la capacidad de reposicion de Fe por via oral. AquĂ la principal medida es la correccion de la causa de anemia.
4. Como tratamiento coadyuvante de la EPO
- Indicacion mas frecuente en la actualidad.
- Enfermos con IRC dializados o no. - Dicha anemia ha pasado a ser una variable relativamente bien controlada( EPO) - El aporte debe ser i.v dado que el aporte oral resulta insuficiente ante la demanda de la EPO al sistema eritropoyetico. - Algunos estudios indicas la reduccion de dosis de Epo necesarias, disminuyendo notablemente el gasto.
5. Esporadicas. Testigos de Jehova con perdidas agudas de sangre. 6. Situaciones clinicas variables. Casos concretos. Anemia gestacional Anemia postparto
Prueba con fe oral negativa Anemia importante < 10 gr/dl
Previo a intervencion quirurgica en pacientes traumatologicos.
Tratamiento parenteral introduccion • • •
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La edad no es un problema para la administracion. Buen perfil de seguridad en ancianos y niños. Puede ser util en el tratamiento perioperatorio de pacientes que rechacen la posibilidad de recibir cualquier TSA.(motivos eticos o religiosos ) Menos del 0,5% de los pacientes que recibe FEEV tienen efectos secundarios. La administracion de FEEV siempre da lugar a la presencia de Fe libre, es aconsejable evitar la administracion en pacientes con infeccion activa.
Tratamiento parenteral introduccion • Los preparados actuales son. – HIERRO SACAROSA.VENOFER* – CARBOXIMALTOSA DE HIERRO.FERINJECT*
HIERRO SACAROSA CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO PRESENTACION FARMACEUTICA - Ampollas de 5 ml( hierro sacarosa:100 mgrs de hierro/ampolla) DEFICIT DE DE HIERRO A INFUNDIR( numero de ampollas) - Deficit hierro en mgrs (peso(kg) x(15-Hb g/dl) x0,24) +500 Se programa el numero de ampollas teoricos a infundir existiendo unas tablas. Nunca se debe administrar por via subcutanea o intramuscular( altamente alcalina).
CONTRAINDICACIONES • Historia de hipersensibilidad a las preparaciones parenterales de fe oral.( consideracion individual) • No existencia de deficit de fe demostrado. Relativas • Hepatopatia grave. • Infeccion activa. • Asma,excema y alergia topica susceptibles de presentar reacciones alergicas. • Primer trimestre del embarazo
PAUTA DE INFUSION El ritmo de infusion programado varia en funcion de: - Las cifras de Hb iniciales. - Urgencia de la recuperacion. - Tolerancia a la anemia Pueden administrarse 1-3 amp/1-3 veces por semana. Limites - 7 mgrs/kgrs peso - 600 mgrs semana. Generalmente 2 sesiones semanales administrando 2 o 3 amp por sesion.
EFECTOS SECUNDARIOS • Alteraciones en el sistema nervioso Frecuente (> 1/100, < 1/10): alteraciones transitorias del gusto (en particular sabor metálico). Poco frecuente (> 1/1000, < 1/100): dolor de cabeza; mareo. Raras (> 1/10000, < 1/1000): parestesia. • Alteraciones en el sistema cardiovascular Poco frecuente (> 1/1000, < 1/100): hipotensión y colapso; taquicardia y palpitaciones. • Alteraciones en el sistema respiratorio, torácico y mediastínico Poco frecuente (> 1/1000, < 1/100): broncoespasmo, disnea. • Alteraciones en el sistema gastrointestinal Poco frecuente (> 1/1000, < 1/100): náuseas; vómitos; dolor abdominal; diarrea. • Alteraciones en la piel y tejido subcutáneo Poco frecuente (> 1/1000, < 1/100): prurito; urticaria; erupción cutánea, exantema, eritema. • Alteraciones musculoesqueléticas, en tejido conectivo y huesos Poco frecuente (> 1/1000, < 1/100): calambres musculares, mialgia.
EFECTOS SECUNDARIOS • Alteraciones generales y en la zona de administración Poco frecuente (> 1/1000, < 1/100): fiebre, temblores, rubor; dolor y opresión en el pecho. Molestias en el punto de inyección como flebitis superficial, quemazón, inflamación. Raras (> 1/10000, < 1/1000): reacciones anafilactoides (raramente incluyen artralgia); edema periférico; fatiga, astenia; malestar. Además, en informes espontáneos se han descrito las siguientes reacciones adversas: Casos aislados: disminución de los niveles de consciencia, sensación de aturdimiento, confusión; angioedema; inflamación de las articulaciones, hiperhidrosis, dolor de espalda.
COMPROBACION DE LA EFICACIA • En general proseguiremos la infusion hasta que las cifras de Hb y ferritina se normalicen. • Para ser fiable la analitica debe ser realizada al menos 15 dias despues de la finalizacion del tratamiento. • Recordar que que no deben administrarse conjuntamente con preparados orales por disminucion de la absorcion. • Iniciar la terapia oral como minimo 5 dias despues de la administracion de Fe iv.
EMBARAZO y LACTANCIA Los datos sobre un número limitado de mujeres embarazadas expuestas no indicaron efectos adversos de HIERRO SACAROSA en el embarazo o en la salud del feto/neonato. En la actualidad, no se dispone de estudios bien controlados con mujeres embarazadas. Los estudios en animales no indican efectos nocivos directos o indirectos con respecto al embarazo, desarrollo del embrión o del feto, parto o desarrollo posnatal. Sin embargo, es necesario valorar los riesgos y los beneficios. Sólo deberá utilizarse en mujeres embarazadas en quienes la ingesta oral de hierro sea ineficaz o no puedan tolerarlo, y se considere que el nivel de anemia es suficiente para que la madre o el feto corran riesgo. •
Es poco probable que el HIERRO no metabolizado pase a la leche materna. Hasta la fecha, no se dispone de estudios clínicos bien controlados. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre el lactante.
HIERRO CARBOXIMALTOSA CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO PRESENTACION FARMACEUTICA Ampollas de 500 mgrs y ampollas de 100 mgrs Combinandolas se pueden administrar todas las dosis previstas. DOSIS TOTAL A INFUNDIR Mismo calculo que con Venofer* PAUTA DE INFUSION • Posibilidad de administrar 1000 mgrs( max) en una sola infusion ( max 15mgs/kg) • Si mayor de 1000 varias dosis semanales. • Permite: – Dosis bajas en bolo( maximo 200 mgrs) – Infusiones de 1000 mgrs en 15 minutos.Rapidez. – No necesidad de dosis de prueba
SEGURIDAD No necesidad de dosis de prueba. EFECTOS SECUNDARIOS Mismos que hierro sacarosa. COMPROBACION DE LA EFICACIA Mismo que hierro sacarosa
• Posibilidad de administracion de dosis unicas elevadas. • Menor numero de asistencia al centro de administracion. • Permite una administracion rapida de hierro, desde bajas dosis en bolo ( max 200 mgrs) hasta infusiones de 1000 mgrs en 15 minutos. • No necesidad de dosis de prueba. • Mayor rapidez de infusion que hierro sacarosa. • Mas caro que hierro sacarosa.