FIEBRE Sesión interna para residentes José Manuel Pérez Díaz UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía MARZO 2011
Introducción • Las enfermedades infecciosas constituyen la causa más frecuente de fiebre, pero también ésta puede ser un síntoma de enfermedades no infecciosas, como neoplasias, vasculitis y colagenosis. • Con mucha frecuencia se llega rápidamente al diagnóstico de la causa de un cuadro febril si éste es de corta duración. • Otras veces la fiebre se prolonga y resulta difícil encontrar la etiología de la misma. Estas son los llamadas “fiebres prolongadas de difícil diagnóstico” o “fiebre de origen desconocido” (FOD). • Se va a hacer referencia sólo a la FOD categoría clásica, excluyéndose la fiebre en el inmunodeprimido (neutropénico o infectado VIH) y la de origen nosocomial.
Introducción • El propósito de mostrar estas 5 historias clínicas es hacer un repaso de algunas de las principales etiologías de la FOD. • Además interesa recordar la necesidad de reiterar el examen físico del enfermo en forma periódica y de repetir algunos de los estudios paraclínicos con frecuencia razonable. • Es de observar que no existe una metodología rígida de estudio la que debe ser adaptada a cada situación y al resultado de los análisis paraclínicos que se vayan obteniendo.
CASO 1 • Paciente de 45 años, sexo femenino, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento irregular, histerectomizada y anexectomizada por mioma uterino. • Ingresó en el Sanatorio por fiebre de 15 días de evolución de predominio vespertino y chuchos de frío. Negó toda otra sintomatología. • Del examen físico se destacó: paciente lúcida, hidratada, febril, normocoloreada, ausencia de adenomegalias, hígado palpable a 2 cm del reborde costal. El resto del examen fue normal.
Paraclínica: • Hemograma: Hb 14,2 g/dl, leucocitos 8.000/mm3, neutrófilos 80%, plaquetas 196.000/mm3. • VSG: 42 mm. • Funcional hepático: BT 0,86 mg/dl, TGO 77 MUI/ml, GPT 121 MIU/ml, FA 568 MUI/ml, PT 8,20 g/dl, Albúmina 3,60 g/dl, Globulinas 4,60 g/dl. • Función renal normal. • Urocultivo y hemocultivos sin desarrollo bacteriano. • • • •
Rx de tórax: normal. Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea. Ecocardiograma transesofágico: normal. TAC toraco-abdominal: normal.
OTRAS COMPLEMENTARIAS • Serología para VIH: negativa • Serología para CMV: IgM + e IgG + • Serologia a virus de la hepatitis A y B – • Anticuerpos heterófilos negativos • Serología a VEB negativo
CASO I Evolución: • Una semana después se realizó un nuevo hemograma que mostró: • Leucocitos 8.000/mm3, N 52,7%, L 41,4%, M 5,9%. Presencia de linfocitos hiperbasófilos. • Fondo de ojo: normal • Recibió tratamiento sintomático y se le dió el alta sanatorial, mejorando • El diagnóstico definitivo fue de infección aguda por CMV.
CASO I Comentario: •
En relación a este caso interesa resaltar la necesidad de repetir algunos de los estudios en el curso de la evolución de un cuadro febril que se prolonga. En esta paciente el primer hemograma fue normal, pero 1 semana después se observó linfocitosis de 41,4% con elementos hiperbasófilos. En los síndromes mononucleósicos las alteraciones hematológicas y la positividad de la serología pueden retardarse en relación a la clínica, lo que hace necesario repetir esos estudios cuando persiste la sospecha diagnóstica. El leve aumento en el nivel de transaminasas (3 a 5 veces el normal) es frecuente en los síndromes mononucleósicos, mientras que en las hepatitis virales A y B ese aumento es mucho mayor.
CASO I Comentario: •
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La presencia de IgM + para CMV, como hecho aislado, no hace diagnóstico de infección aguda, ya que puede persistir 1 año después de pasado el episodio agudo y a veces se observa en las reactivaciones (incluso asintomáticas) de una infección crónica latente. Pero cuando la detección de IgM positiva se asocia con la historia clínica de la enferma y con los cambios humorales referidos, tiene alto valor para el diagnóstico de infección aguda por CMV.
Controlada la paciente un mes después, estaba asintomática y los exámenes paraclínicos mostraron: • Leucocitos 7.100/mm3, N 40%, L 46%, M 9,6% • GOT 25 MUI/dl, GPT 32 MUI/ml, FA 187 MUI/ml • El funcional hepático se había normalizado pero persistía la linfocitosis. A ello no se le dió importancia pues esta alteración puede permanecer mucho tiempo.
CASO 2 •
Paciente de 71 años, sexo masculino, con antecedentes de cirugía abdominal, durante la cual se realizó plastia de la pared con colocación de una malla. Hace 1 año resección de pólipos intestinales.
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Ingresó en el Sanatorio por fiebre de 2 meses de evolución, intermitente, de predominio vespertino, acompañada de sudores. Tuvo trastornos deglutorios, artromialgias y repercusión general. En los últimos días acusó cefalea en la zona temporal izquierda.
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Del examen físico se destacó: temperatura axilar de 38°C, buena coloración de piel y mucosas y buen estado de hidratación; dolor a la palpación de la arteria temporal, la cual estaba engrosada. Cicatrices abdominales. Resto normal.
Paraclínica: • Hemograma: Hb 9,9 g/dl, HTO 30%, plaquetas 419.000/mm3, GB 7.800/mm3. • VSG 72 mm. • Hemocultivos (2) y urocultivo: no hubo desarrollo de germen. • Glucemia, azoemia y orina normales. • Serología para VIH negativa. • Solicitada Biopsia de arteria temporal.
CASO II Evolución y Comentario: La biopsia de la arteria temporal hizo diagnóstico de arteritis de células gigantes, una de cuyas localizaciones más frecuente es la arteria temporal o arteritis temporal de Horton. La arteritis de células gigantes es causa de fiebre prolongada, VES elevada y cefalea. A la palpación se encuentra dolor y/o engrosamiento de la pared de la arteria. Se vincula frecuentemente con la polimialgia reumática. Luego de iniciado el tratamiento con corticoides la enferma mejoró rápidamente.
CASO 3 •
Paciente de 45 años, fumador inveterado, alcohólico moderado, empleado municipal.
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Desde 4 meses antes presentaba lesiones eczematosas en MMII. Ingresó el 9 de abril por fiebre de 15 días de evolución, persistente, de hasta 40°C, sudores profusos y dolor lumbar derecho irradiado a abdomen, al inicio del cuadro. En los últimos días se agregó tos seca, anorexia y adinamia.
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Del examen físico se destacó: buen estado general, piel y mucosas coloreadas, temperatura axilar 39º C, lesiones eczematosas de piernas, ictericia leve; no telangiectasias, palmas hepáticas o hipertrofia de parótidas; semiología cardíaca y pleuropulmonar normales. El abdomen era indoloro palpándose el borde inferior del hígado a 6 cm del reborde costal derecho, aumentado de consistencia; ausencia de esplenomegalia clínica y de ascitis.
Paraclínica:
• Rx de tórax: normal • ECG: normal • Hemograma: Hb 10,7 mg/dl, HTO 36%, leucocitos 18.200/mm3, N 83,5% • VSG: 128 mm • Hemocultivo: desarrolló Streptococcus spp., en una de las tres muestras • Funcionales hepáticos:
Paraclínica: BT
BD
GOT GPT FA
mgdl mgdl MUI/ MUI/ MUI/ dl dl dl 8 1.32 0.7 abril
90
86
460
17 1.42 0.23 92 abril
88
469
27 0.57 0.34 53 abril
56
511
Paraclínica: • Ecografía abdominal: imagen compatible con hemangioma. • TAC abdominal: Hepatomegalia de 20 cm, proceso patológico a nivel del lóbulo derecho, segmentos VI y VII. Voluminoso proceso expansivo de 110 x 70 x 70 mm de etiología no clara, que pudiera corresponder a un hemangioma gigante de comportamiento no típico o a un absceso hepático. Menos probable: hamartoma mesenquimal y por último hepatoma. • RNM: proceso patológico del lóbulo derecho del hígado de carácter expansivo sin diagnóstico etiológico preciso, planteándose en primer término angioma cavernoso.
CASO III Evolución: Con el cuadro clínico y los estudios paraclínicos descritos, la fiebre persistente y la leucocitosis elevada inclinaron al diagnóstico de absceso hepático, resolviéndose realizar una punción bajo pantalla tomográfica para drenaje. Fueron evacuados 100 cc de pus amarronado y fétido, observándose colapso de la cavidad. Examen microscópico del pus: abundantes PMN, visualizándose bacterias. Cultivo con desarrollo de E Coli y Proteus vulgaris.
CASO III Comentario: •
El diagnóstico final fue de absceso hepático piógeno. Aunque aparentemente primitivo, la mayoría tienen su origen en el tracto digestivo y son causados por bacilos gram negativos aerobios y gérmenes anaerobios. Por ello se seleccionó una asociación de cefalosporina de 3ª generación + metronidazol. Otras alternativas hubieran sido: ampicilina/sulbactam + aminoglucósido o ciprofloxacino + metronidazol.
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Finalmente el enfermo curó, planteándose realizar el estudio del colon para buscar una lesión orgánica, puerta de entrada del germen.
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El estreptococo aislado en una muestra de sangre se interpretó como contaminante, especialmente porque existían lesiones eczematosas de piel.
CASO 4 •
Paciente de 63 años, ex-fumador, alcohólico, hipertenso, con sobrepeso, portador de valvulopatía secuelar reumática mitroaórtica y marcapaso cardíaco definitivo desde hacía 3 años por BAV. Recibía IECA y benzodiacepinas.
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Ingresó en el Sanatorio enviado para estudio de un cuadro febril que comenzó 45 días antes, con chuchos solemnes, frecuentes sudores y malestar general. Negó sintomatología respiratoria y urinaria. Desde el inicio tuvo distensión abdominal, constipación y materias fecales con restos de hemo. Astenia, anorexia y adelgazamiento.
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Ya se había realizado: hemocultivos, urocultivo, ecografía abdominal y ecocardiograma transtorácico sin llegarse a un diagnóstico etiológico.
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Del examen físico se destacó: Buen estado general, bien coloreado , febril, doble soplo en foco aórtico, caries dentales. Abdomen anodino algo distendido.
Paraclínica: • • •
Hemoglobina 11,2 gm/dl, leucocitos 11.000/mm3, PMN 89% VSG 90 mm Glucemia y azoemia: normales
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Hemocultivos (2): negativos. Serologías para Chlamydia spp, fiebre Q, brucelosis, tifoidea: negativas.
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Ecocardiograma transesofágico: no se observaron vegetaciones.
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TAC de tórax, abdomen y pelvis: normales. Colonoscopia con profilaxis antibiótica de endocarditis: normal hasta el transverso medio. • Enema opaco de colón: colopatía diverticular.
CASO IV Evolución: Como este paciente tenía factores de riesgo para endocarditis infecciosa (valvulopatía reumática, portador de marcapasos caries), antes de tener la confirmación diagnóstica se inició un tratamiento empírico con ampicilina + gentamicina ҉ El plan a seleccionar ante una EI sobre válvula nativa cuando no se conoce ni hay sospecha del germen causal es la combinación bactericida sinérgica de Penicilina G cristalina (30 MUI/día) o la ceftriaxona asociado a gentamicina. Ecocardiograma transesofágico a la semana del anterior: imagen nodular en la sigmoidea no coronaria de válvula aórtica, compatible con una vegetación evolucionada con tendencia a la fibrosis. Insuficiencia aórtica de moderada a severa. Cable de marcapaso en VD sin alteraciones. Buena función ventricular.
CASO IV Comentario: • Confirmado el diagnóstico sospechado y encontrándose el paciente mejor, se continuó con el mismo plan, con el objetivo de completar 4 semanas de ampicilina y 2 de gentamicina. A los 10 días de comenzado el plan terapéutico el paciente solicitó el alta sanatorial, la que fue concedida, para continuarlo en su casa. • Terminado el tratamiento de la endocarditis deberá ser valorado por cardiólogo en vistas a una cirugía de cambio valvular.
CASO 5 • Paciente de 64 años, sexo femenino, jubilada. Ingresó en el Sanatorio por un cuadro febril de 3 semanas de evolución, caracterizado por fiebre de 39º C, chuchos de frío intensos y sudores. Se acompañó de cefalea, mialgias generalizadas, gran decaimiento y pérdida de peso. • Del examen clínico se destacó: aspecto toxiinfeccioso, temperatura de 38,5º C axilar, palidez cutáneo-mucosa, escasas petequias, bazo palpable por debajo del reborde costal en la respiración profunda. El resto fue normal.
Paraclínica: •
Hemoglobina 12 g/dl, leucocitos 4.500/mm3, neutrófilos 70%, plaquetas 120.000/mm3. Tiempos de coagulación normales. • VSG 80 mm. • Glucemia, creatinina y orina: normales. Funcional hepático: bilirrubinas normales, TGO 85 MUI/ml, TGP 106 MUI/ml •
• • •
Hemocultivos (2) y urocultivo: negativos
Radiografía de tórax: normal. ECG : normal. Ecocardiograma transesofágico: dudosa vegetación sobre válvula mitral. • Ecografía abdominal: esplenomegalia grado I.
CASO V Evolución: En esta enferma de difícil diagnóstico se reiteró con frecuencia el hemograma observándose un descenso rápido y paulatino de las 3 series, llegando a niveles de 17.000 plaquetas/mm3, 2.000 glóbulos blancos/mm3 y 6 g/dl de hemoglobina, por lo que recibió transfusiones. •
También se repitieron los hemocultivos que volvieron a ser negativos. • El examen físico se mantuvo incambiado salvo el empeoramiento progresivo del estado general y la mayor palidez cutáneo-mucosa. •
Después de extraídas las nuevas muestras se indicaron antibióticos en forma empírica siguiendo el plan de endocarditis bacteriana a germen desconocido, no observándose mejoría.
CASO V Evolución: • Con el pasar de los días la causa infecciosa del cuadro febril se fue alejando, pensándose cada vez más en una enfermedad hematológica maligna. Por eso se solicitó la TAC tóraco-abdominal que mostró la presencia de adenomegalias periaórticas patológicas, además de esplenomegalia moderada. • Diariamente se la examinaba buscando especialmente algún foco infeccioso o algún ganglio periférico para realizar una biopsia diagnóstica. Se localizo una adenopatía de 1,5 cm a nivel poplíteo derecho que fue diagnóstica.
CASO V Evolución: • Informe anatomopatológico de la biopsia de adenopatía periférica: LNH B de células grandes con alto índice proliferativo. • BMO: Infiltración linfoide paratrabecular 58%.
CASO V Comentario: Dentro de las enfermedades neoplásicas el linfoma es la que con mayor frecuencia causa fiebre. Por eso en presencia de una FOD uno de los exámenes a realizar es la TAC torácoabdominal buscando la presencia de ganglios profundos. En la FOD este estudio también es útil para visualizar abscesos intraabdominales ocultos que clínicamente pueden manifestarse sólo por fiebre.
FOD CONCEPTO • Definida por Peterdorf y Beeson en 1961: • 1) fiebre de mas de 38,3˚ C en varias ocasiones; • 2) duración superior de 3 semanas • 3) incapacidad de obtener el diagnostico después de una semana de estudio hospitalario. Aunque esta clasificación ha resistido mas de 30 años, • Durack y Street han propuesto una nueva clasificación de la FOD: 1) "FOD clasica"; 2) FOD nosocomial; 3) FOD neutropénica, 4) FOD asociada a VIH.
FOD: Definición y clasificación
FOD CLÁSICA • FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES • EVOLUCIÓN > 3 SEMANAS • SIN DIAGNÓSTICO TRAS ESTUDIO DE 3 DIAS HOSPITALIZADO O 3 VISITAS EXTRAHOSPITALARIAS O UNA SEMANA DE ESTUDIO INTELIGENTE Y CRUENTO
FOD EN VIH • FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES • EVOLUCIÓN > 4 SEMANAS EN ESTUDIO AMBULATORIO O > 3 DIAS HOSPITALIZADO • INFECCIÓN COMPROBADA POR VIH • SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACION QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS
FOD: Definición y clasificación
FOD NOSOCOMIAL • FIEBRE > 38,3 ºC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDAD DE AGUDOS • AUSENCIA DE INFECCION O INCUBACIÓN AL INGRESO HOSPITALARIO • SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS
FOD EN NEUTROPÉNICOS • FIEBRE > 38,3 ºC EN VARIAS OCASIONES • < 500 NEUTROFILOS/ MM3 O RIESGO DE DISMINUCIÓN EN 24-48 HORAS • SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS
ETIOLOGÍA DE LA FOD • INFECCIOSA ( 30 – 40 %) • NEOPLASICA ( 20 – 30 %) • INFLAMATORIA ( 10 – 20 %) (VASCULITIS-CONECTIVOPATÍAS) • MISCELÁNEA ( 15 – 20 %)
AÑOS 80
SIN DIAGNÓSTICO 17%
INFECCIONES 30%
MISCELÁNEA 12%
INFLAMATORIAS
26%
NEOPLASIAS 15%
AÑOS 90
INFECCIONES 24%
SIN DIAGNÓSTICO 32%
MISCELÁNEA 7%
NEOPLASIAS 14% INFLAMATORIAS 23%
Pese al amplio espectro de posibilidades etiológicas, lo más habitual en la FOD es encontrar presentaciones atípicas de enfermedades comunes
.
Una historia clínica detallada, cuidadosa, y frecuentemente repetida y reconsiderada nos marcará un camino a seguir individual para cada paciente evitará la realización pruebas complementarias de forma innecesaria. Suele ser un error asumir que la información adquirida en anteriores entrevistas es suficiente.
APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO • HISTORIA CLÍNICA • EXPLORACIÓN FÍSICA Es fundamental verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS – Imprescindibles o de primera línea. – De segunda o tercera línea. Estas se irán orientando en base a los hallazgos obtenidos de la primera batería de pruebas.
TRATAMIENTO EMPÍRICO Y SEGUIMIENTO • En general, el tratamiento empírico tiene escasa o nula utilidad ante un caso de FOD • Existen excepciones muy concretas a esta norma general. Valorar edad, estado general…
Tratamiento empírico y seguimiento
• Efectos deletéreos del tratamiento empírico – Corticoides • Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminación del proceso infeccioso. • Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa. • Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosa.
– Antibióticos • Disminución del rendimiento diagnóstico de hemocultivos y cultivos de biopsias • Atenuación ( no curación ) de la gravedad de un posible proceso infeccioso.
Tratamiento empírico y seguimiento
• Indicaciones de tratamiento empírico – Con corticoides • Sospecha de arteritis de la temporal con pérdida de visión
– Con antibióticos • • • • • • • •
Inestabilidad de signos vitales Neutropenia Cirrosis Asplenia Fármacos inmunosupresores Factor de riesgo infeccioso Mantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminada Criterios de endocarditis por gérmenes de cultivo negativo
Muchas gracias a todos
Paciencia, compasión, ecuanimidad y flexibilidad intelectual son atributos indispensables para que el médico se enfrente con éxito a la FOD