FIEBRE Q
D. Francisco Rodríguez Díaz. R1 Dra. Araceli Calvo de Mora Redondo UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA. AGS Este de Málaga-Axarquía 17 DE ENERO DE 2012.
0. ¿De qué hablamos?
La fiebre Q es una infección zoonótica de distribución mundial, producida por un patógeno llamado Coxiella burnetii, el cual produce manifestaciones tanto agudas como crónicas. Es una enfermedad poco conocida, a pesar de que se describió hace más de 60 años. No se conoce su prevalencia exacta, probablemente el número de casos está subestimado.
1. Microbiología C.burnetii es un pequeño bacilo (0,3 a 1,0 µm), pleomórfico, que posee
membrana gram-negativa. C.burnetii es una bacteria intracelular estricta. Presenta proceso de esporulación como el que protege al organismo contra el ambiente externo donde puede sobrevivir por largos períodos. Puede sobrevivir a los desinfectantes corrientes y es resistente a muchos otros cambios en el ambiente. La entrada en las células huésped es a través de la fagocitosis de forma pasiva a diferencia de los organismos tipo Rickettsia.
1. Microbiología Una característica importante de C. burnetii es su variación antigénica, llamada variación de fase, debido a una pérdida parcial de lipopolisacárido (LPS). Cuando se aíslan de los animales o los seres humanos, C. burnetii fase I expresa antígenos siendo muy infecciosas (una sola bacteria es suficiente para infectar a un humano). Después y debido a diversos procesos se produce la modificación de los LPS , produciéndose un cambio antigénico en la forma de fase II, que no es contagiosa. Este cambio antigénico se puede medir y es útil para la diferenciación entre la fiebre Q aguda y crónica.
FASE I: •Muy infecciosas •Fase virulenta •LPS Más complejo •Ac. Anti fase I Fiebre Q Crónica
FASE II: •No es contagiosa •Fase Poco o nada virulenta •LPS Menos complejo •Ac. Anti fase II Fiebre Q Aguda Energía
1. MicrobiologĂa
2. Reservorio. Mamíferos, aves y artrópodos ( principalmente garrapatas ). Las fuentes más comunes de infecciones por humanos son animales
de granja como vacas, cabras y ovejas.
Sin embargo, las mascotas, incluyendo gatos, conejos, palomas, y los
perros pueden servir como fuentes de brotes urbanos.
Los mamíferos infectados excretan C. burnetii en la orina, las heces, la
leche y los productos del parto.
Demodex Dermacentor
3.1. Epidemiología. Transmisión a humanos. La infección en el hombre ocurre con mayor frecuencia como resultado de la
inhalación de pseudoesporas, con afectación de células alveolares y diseminación sanguínea. La ingestión de productos lácteos crudos contaminados, la exposición profesional y manipulación de animales contaminados y, esporádicamente, la transfusión de sangre infectada o por vía transplacentaria. Las garrapatas pueden transmitir este microorganismo a los mamíferos domésticos, pero no se ha documentado la transmisión al hombre por estos artrópodos. Excepcionalmente, se ha documentado la transmisión interhumana. Se considera un potencial agente de bioterrorismo de clase B en la CDC (Center for disease control).
3.2. Epidemiología. España En España, donde la enfermedad es endémica, encontramos una
diversidad similar, ya que en Andalucía en la década de los 80 se diagnosticó fiebre Q en el 30% de los pacientes ingresados por fiebre de más de 7 días, mientras que, en el País Vasco, en esta misma década, hasta el 60% de los casos de neumonías contraídas en esta comunidad se atribuyeron a una infección por C. burnetii.
Martinez-Luengas F, Borobio MV, Gálvez J, Le N, De Lope M. Fiebre Q en Sevilla. Comparación con otras entidades. Descripción de 34 casos y revisión. Rev Clin Esp. 1985;176:400-5. Aguirre Errasti C, Montejo Baranda M, Hernández Almaraz H. An outbreak of Q fever in the Basque country. Can Med Assoc J. 1984;131:48-9.
% Cantabria (48,6) Zona urbana Zona rural marítima Zona rural montañosa País Vasco Castilla y León Soria Población general Zona rural Salamanca Aragón Zaragoza Madrid (12,7) Capital Zona rural Andalucía: Sevilla Norte de Huelva Canarias Lanzarote Gran Canaria
Periodo de Estudio
Técnica
Tamaño Muestral
1994- 1995
IFI
595
1991
IFI
810
20,8 54- 66 50,2
1993 1996- 1999 1987
IFI IFI IFI
298 253 400
10 -11
1994-1995
FC
-
8,8 15,4
1989
IFI
219
10,8 5,08
1984 1996-1997
IFI IFI
544 1654
18,7 23,9
1991 1998- 2000
IFI
1358
32,8 54 82,3 38,5
3.3.Epidemiología. Susceptibles. Más frecuente entre 30 y 70 años, Sexo masculino. Mujeres y niños más comúnmente asintomáticas que los hombres y adultos. Más frecuente en primavera y verano Enfermedad ocupacional. Los sujetos con mayor riesgo de adquisición de la
fiebre Q son los siguientes: 1- Personas en contacto con animales de granja. 2- Personas que trabajen a favor del viento a partir de estiércol, paja o polvo contaminado de las granjas. 3- Personal de laboratorio.
4. Patogenia. La presentación clinica y evolución de la enfermedad dependen de:
- Factores del huésped, fundamentalmente de su estado inmunitario - Tamaño del inóculo, la vía de contagio de la infección e, incluso, el estado hormonal. La respuesta inmunológica y las manifestaciones clínicas son comparables a la
de otras bacterias intracelulares como Mycobacterium leprae o Leishmania spp.
Durante la infección aguda, el control de la enfermedad se asocia con:
- Una respuesta de anticuerpos de clase IgM, IgG e IgA dirigidos frente al antígeno en fase II, y anticuerpos antimúsculo liso y antifosfolípidos. - Una respuesta inmunitaria de tipo celular con una reacción inflamatoria y formación de granulomas ( inespecíficos o “granulomas en anillo”), que se observan en biopsias hepáticas y de médula ósea.
4. Patogenia. En pacientes inmunodeprimidos y con afectaciones en las válvulas
cardíacas, puede no ser posible el control de la infección y producirse entonces la cronificación de la misma, sin que se observe una respuesta inmunitaria celular, pero sí altos niveles de anticuerpos frente a las fases I y II. En estos casos, las biopsias de las
muestras contienen un gran número de microorganismos.
5.Manifestaciones clínicas El periodo de incubación es de 10-17 días. La presentación clínica puede ser muy variable:
- Asintomática ( 54-60% ) - Aguda ( 40% ) - Crónica ( 1-5% ) Factores del huésped influyen en la forma de presentación clínica:
- Edad: es rara en niños - Sexo: es más frecuente en hombres - Condiciones médicas del paciente: inmunosupresión, embarazo o presencia de valvulopatías.
6. Fiebre Q Aguda.
Se caracteriza por un gran polimorfismo, pero los cuadros clínicos más
frecuentes son: 1. Cuadro autolimitado similar a la gripe. 2. Neumonía. 3. Hepatitis.
6. Fiebre Q Aguda. Cuadro pseudogripal autolimitado: - Forma más frecuente de presentación. - En España representa el 21% de todos los procesos febriles que duran entre 1 y 3 semanas. El comienzo suele ser brusco con fiebre alta (40 º C), fatiga, cefalea,
mialgias y todos los síntomas típicos de la gripe. Las radiografías de tórax son normales.
Rev Infect Dis. 1988 Jan-Feb;10(1):198-202. Q fever in Spain: acute and chronic cases, 1981-1985. Tellez A, Sainz C,, Echevarria C,, de Carlos S, Fernandez MV, León P, Brezina R. Centro Nacional de Microbiología, Virología e Inmunología Sanitarias, Majadahonda, Madrid, Spain.
6. Fiebre Q Aguda. Neumonía. La mayoría de los casos son leves, con tos seca, fiebre y alteraciones mínimas de auscultación. En un pequeño porcentaje de pacientes puede progresar a un síndrome de
distress respiratorio. Los hallazgos en la radiografía de tórax no son específicas y se asemejan a una
neumonía viral o por Mycoplasma o Chlamidiae pneumoniae . Un derrame pleural también puede ocurrir. Los síntomas pueden durar de 10 a 90 días. Mortalidad de 0.5-1.5%
6. Fiebre Q Aguda. Hepatitis: Similar a una hepatitis infecciosa debido a virus, con hepatomegalia, y
rara vez ictericia. Hepatitis clínicamente asintomática
con fiebre y un aumento de las transaminasas séricas. Fiebre prolongada de origen
desconocido con granulomas característicos en la biopsia hepática.
6. Fiebre Q Aguda. 1. 2. 3. 4. 5.
Otras presentaciones: Endocarditis. Rash maculopapular o rash purpúrico. (10 por ciento). La pericarditis y / o miocarditis (1 por ciento). Dolor de cabeza severo, meningitis aséptica, y / o encefalitis (1 por ciento). Otras: Convulsiones. Coma. Polirradiculoneuritis. Neuritis óptica. Hemofagocitosis. Anemia hemolítica. Anemia hipoplásica transitoria. Tiroiditis. Gastroenteritis. (Dra. Magdalena Martin Pérez) Pancreatitis. Adenopatias imitando Linfomas. Eritema nudoso. Necrosis de médula ósea. SIADH. Glomerulonefritis mesangioproliferativa relacionados con anticuerpos antifosfolípidos. Orquitis. Epididimitis. Ruptura esplénica. Colecistitis aguda alitiásica.
7. Fiebre Q Crónica.
Situaciones que favorecen el desarrollo se enfermedad crónica son: - Embarazo - Inmunosupresión - Lesiones valvulares cardiacas - Anormalidades vasculares
1.
La Endocarditis , es la forma más frecuente de Fiebre Q crónica ( 60-70% ) y representa el 3-5% de todos los casos de endocarditis. Los datos clínicos y ecocardiográficos son distintos y los hemocultivos son negativos, lo que suele retrasar el diagnóstico: - La presentación clínica puede variar desde ausencia de síntomas a clínica de insuficiencia cardiaca. - No hay fiebre en el 18% de los casos - Las vegetaciones tienden a ser subendoteliales y más pequeñas. Rural Remote Health, 2011 Oct-Dec;11(4):1763. Epub 2011 Nov 17. Preventing Q fever endocarditis: a review of cardiac assessment in hospitalised Q fever patients. Hess IM, Massey PD, Durrheim DN, O´Connors S, Graves SR. Public Health Training and Development Branch, NSW Department of Health, Sydney, New South Wales, Australia .
7. Fiebre Q Crónica. Endocarditis.
El factor de riesgo más importante para su aparición, es tener una valvulopatía subyacente, incluso anormalidades valvulares menores como prolapso de la válvula mitral o válvula aórtica bicúspide. - El riesgo de tener una endocarditis después de una Fiebre Q aguda es del 40% en los pacientes con valvulopatía. - Este riesgo aumenta al 75% si los pacientes no reciben tratamiento. - Si los pacientes recibieron tratamiento con doxiciclina sólo, el riesgo era de un 50% y no desarrollaron endocarditis los pacientes que recibieron doxiciclina + Hidroxicloroquina
Fenollar F, et al. Risk factors and prevention of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis 2001.
7.Fiebre Q cr贸nica 2- Infecciones vasculares (9%): - Los aneurismas de aorta o los injertos vasculares son frecuentemente afectados. - La mortalidad es alta (25%). 3- Manifestaciones m谩s raras de fiebre Q cr贸nica incluyen; - Osteomielitis - Hepatitis granulomatosa. - Infecciones pulmonares
8. Fiebre Q y Embarazo.
Es asintomática con mas frecuencia que en otros pacientes.
Infección durante el embarazo a menudo resulta en fiebre Q crónica, con rápida aparición de altos niveles de IgG antifase I.
Durante el embarazo, la fiebre Q puede causar complicaciones obstétricas, tales como: 1 - Aborto espontáneo. 2 - Retraso del crecimiento intrauterino. 3 - Muerte fetal intrauterina. 4 - Oligoamnios. 5 - Parto prematuro.
Ann N Y Acad Sci.2009 May;1166:79-89. Q Fever during pregnancy: a cause of poor fetal and maternal outcome. Carcopino X, Raoult D, Bretelle F, Boubli L, Stein A. Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord, Chemin des Bourrely, Marseille, France
9.Diagnostico. Resultados generales de laboratorio.
Puede haber leucocitosis en un 25 por ciento de los casos.
La velocidad de sedimentación globular también puede ser alta.
Se observa trombocitopenia en un 25 por ciento de los casos.
Las enzimas hepáticas se elevan hasta en un 85 por ciento de los casos. El aumento de las transaminasas suele ser moderado, desde 2 a 10 veces los valores normales. Creatina Fosfoquinasa también se incrementa en un 20 por ciento de los pacientes.
Durante un episodio de fiebre prolongada, la combinación de leucocitos en número normal, trombocitopenia, y elevación de enzimas hepáticas debe plantear el diagnóstico de la fiebre Q.
9.Diagnostico. Serología: 1. La inmunofluorescencia (IFA) es el método de referencia actual para el diagnóstico
serológico de la fiebre Q.
2. Es el más simple y una de las técnicas serológicas más precisa. 3. El test más ampliamente usado es la detección de Ac. de fase I y fase II.
- Los Ac. de fase II, pueden ser detectados a las dos semanas de infección en la mayoría de los pacientes y en 90% de los pacientes a las tres semanas. Si el título no está alto a las cuatro semanas, hay que pensar en otro diagnóstico. El pico se alcanza a los dos meses y entonces comienzan a descender gradualmente - Los Ac. de fase I aparecen elevados en la enfermedad crónica.
9.Diagnostico. Título Ac Fase II Ig G Ig M ≤100 ≥200 ≥50
Título Ac Fase I (Ig G)
Interpretación
≥ 1:800 ≥ 1:1.600
Fiebre Q Aguda improbable Fiebre Q Aguda (100% probabilidad) Fiebre Q Crónica (98% probabilidad) Fiebre Q Crónica (100% probabilidad)
Autoanticuerpos:
Se detectan con frecuencia en la fiebre Q, aunque su importancia clínica es aún desconocida: Anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos anti-músculo liso y los anticuerpos antifosfolípidos, especialmente anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico.
9.Diagnostico.
Reacción en cadena de polimerasa (PCR) : Es muy útil para detectar la presencia de Coxiella burnetii en estadios precoces de la enfermedad y en muestras biológicas.
Cultivo: Técnicamente muy difícil y sólo se puede realizada en laboratorios con nivel 3 de bioseguridad, porque es extremadamente infeccioso y por su uso potencial como arma de bioterrorismo.
Biopsia: La presencia de granulomas tipo “donut” o en anillo en las muestras histopatológicas, se asocia clásicamente con fiebre Q, pero no son específicas.
10. Diagnostico de la Endocarditis Cuatro fueron clasificados erróneamente como "posible" según los criterios
estándar iniciales. Sin embargo, todos fueron clasificados correctamente si un solo cultivo de sangre fue positivo para Coxiella burnetii. (titulo de ac. antifase I IgG> 800). Por esta razón, se han modificado los criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis por fiebre Q, por lo que la serología se considera un criterio mayor. Una prueba específica para C. burnetii es requerida para distinguirla de la endocarditis no infecciosa: PCR
Fournier PE, Casalta JP, Habib G, et al. Modification of the diagnostic criteria proposed by the Duke Endocarditis Service to permit improved diagnosis of Q fever endocarditis. Am J Med 1996; 100:629.
11.Tratamiento. Infección aguda:
El tratamiento de elección es:
Doxiciclina 100 mg./12 horas durante 14 días.
Aunque la mayoría de las infecciones son subclínicas, se deben tratar siempre.
Los macrólidos y las fluorquinolonas no han demostrado su utilidad clínica, aunque tienen eficacia “in vitro”.
Las Fluorquinolonas penetran mejor en el LCR que la doxiciclina, pero no se ha visto que sea más eficaz en el tratamiento de la meningoencefalitis ( en la resolución de los síntomas o en la severidad de las secuelas neurológicas).
En pacientes alérgicos a la doxiciclina, niños< 8 años y embarazadas está indicado el Cotrimoxazol.
Se añadirá Hidroxicloroquina durante 12 meses a los pacientes con enfermedad valvular subyacente para prevenir la endocarditis.
11.Tratamiento. Endocarditis:
Su tratamiento y su prevención en pacientes con enfermedad aguda, ha cambiado en los últimos años.
La cirugía sigue siendo un pilar importante del tratamiento si el paciente tiene un daño valvular grave, prótesis o insuficiencia cardiaca.
La monoterapia mejora los síntomas pero raramente producen una curación clínica. Mortalidad 50%
Las recomendaciones actuales:
Doxiciclina 100 mg./12 horas + Hidroxicloroquina 200mg./8 horas durante 18 meses como mínimo ( la duración óptima del tratamiento no está claro) Fenollar F, Fournier PE, Carrieri MP, et al. Risks factors and prevention of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis 2001; 33:312.
11.Tratamiento. Para los pacientes que no toleren la hidroxicloroquina:
Doxiciclina + Fluorquinolona durante 3 ó 4 años Durante el tratamiento , se realizarán test serológicos cada tres meses ,
hasta que los niveles de Ac Ig G faseI desciendan por debajo de 1:200.
Una vez retirado el tratamiento se continuará realizando controles y si
los títulos se cuadruplican, será indicativo de recaída.
11. Estrategia de prevención y diagnóstico de la Endocarditis Diagnóstico de Fiebre Q aguda
Lesiones de las Válvulas
Tratamiento un año
Ecografía Transtorácica
No lesiones Válvulas
Serología a los 3 y 6 meses Prevención
Anti fase I IgG <1:800
Fin
Anti fase I IgG ≥ 1:800
Ecografía Transesofágica + PCR Tratamiento Endocarditis
11.Tratamiento Embarazo:
Es un desafío porque el uso de algunos fármacos ( doxicixlina, fluoroquinolonas, hidroxicloroquina) no es seguro durante le embarazo.
Se recomienda:
Cotrimoxazol ( 320mg. de trimetoprin/1600 mg. de sulfametoxazol /día) durante al menos 5 semanas.
El tratamiento con frecuencia no es curativo, pero si reduce la incidencia de abortos y demás complicaciones obstétricas.
La infección subyacente de la madre, puede ser tratada definitivamente tras el parto.
12.Prevención Se dispone de una vacuna eficaz de células enteras para la fiebre Q. Otras medidas:
• Educación a la población sobre fuentes de infección. • Correcto control de material biológico. • Protocolos de bioseguridad para los laboratorios. • Consumir leche y productos lácteos pasteurizados. • Cuarentena de animales importados. • Control de instalaciones. • Personas alto riesgo (inmunodeprimidos).