GINA 06
Dr. Carlos Rueda Ríos UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2007
Visión de GINA: Estructura Comité ejecutivo, moderador: Paul O ´Byrne, MD Comite científico, moderador: Eric Bateman, MD
Grupo de trabajo diseminación/ejecución, moderador: Wan Tan, MD
Asamblea de la GINA www.ginasthma.com
Capítulos GINA 06 • Capítulo 1. Introducción y manejo del asma en niños menores de 5 años.Desencadenantes. • Capítulo 2. Diagnóstico y clasificación del asma. • Capítulo 3. Medicación del asma en adultos y niños. • Capítulo 4.Manejo y programa de prevención. Manejo según 5 componente (médico-paciente, factores de riesgo, valoracion/tto./monitorizacion del asma, manejo de las exacerbaciones y consideraciones especiales) • Capítulo 5. Implementación de las guías de asma por los sistemas de salud.
Puntos clave Control
Inflamaci贸n
Magnitud
Magnitud: 300 millones de individuos.
Magnitud: costo-efectivo
Prevalencia y mortalidad por asma
Puntos clave. Patogenia • INFLAMACIÓN
Novedades GINA 2006- Patogenia • Factores implicados: – Propios del individuo: • Genéticos (predisposición a la atopia ó a la HRB) • Obesidad • Sexo
– Ambientales: • • • • • •
Alergenos Infecciones Agentes ocupacionales Humo de tabaco Polución Dieta
• Mecanismos implicados: • Celulas: Mastocitos, Eosinófilos, Linfocitos T, Celulas Dendríticas, Macrófagos, Neutrófilos, células epiteliales, C. músculo liso, endoteliales, fibroblastos, sistema nervioso de la vía aére • Mediadores: Quimioquinas, Cysteinil Leucotrienos, Citoquinas,Histamina, Oxido Nítrico, Prostaglandina D2
La meta de tratamiento del asma es lograr y mantener el CONTROL clĂnico
Control del asma • 7 paises Europeos • 2,803 pacientes asmáticos1
• 2,509 pacientes asmáticos2
• 8 paises de Asia-Pacífico • 3,206 pacientes asmáticos3
1. Rabe et al Eur Respir J 2000 2. www.asthmainamerica.com 3. Lai et al Eur Respir J 2001
Cumplimiento de las guías en Europa ESTUDIO AIRE Directrices GINA
Hallazgos Estudio AIRE
Mínimos (ideal ninguno) síntomas crónicos, incluyendo síntomas nocturnos
46% presentó síntomas diarios y el 30%
•Exacerbaciones mínimas (infrecuentes)
55% tuvo exacerbaciones el mes previo.
No visitas a Urgencias
30% visitó el S. de urgencias o a su
alteraciones del sueño una vez/semana
médico, en el último año Mínima necesidad de medicación a demanda Sin limitaciones de las actividades incluyendo el ejercicio
63% precisó medicación a demanda en el mes previo
63% presentó limitación de las actividades, incluido el ejercicio.
17% de adultos y 43% de niños faltaron al trabajo / colegio Tener normal, o cerca de la normalidad, la función respiratoria (variabilidad FEM <20%)
No se les había practicado una prueba de función pulmonar al 50% de los pacientes
Clasificación del asma. Severidad Síntomas diurnos Intermitente
Persistente leve
2 días a la semana
Síntomas nocturnos 2 veces al mes
> 2 días por >2 veces al mes semana pero no a diario Persistente Síntomas diarios. > 1 vez a la semana moderada Afectan a la actividad diaria y sueño Persistente grave Síntomas continuos. Frecuentes Crisis frecuentes. Actividad habitual muy alterada
Función pulmonar FEV1 o FEM > 80% Variabilidad < 20% Variabilidad 20-30% FEV1 o FEM > 80% FEV1 o FEM 6080%. Variabilidad> 30% FEV1 o FEM< 60% Variabilidad > 30%.
Niveles de control de asma Características
Controlada
Parcialmente controlada
Síntomas diarios
Ninguna (dos veces o menos por semana)
Más de dos veces por semana
Más de tres veces por semana
Limitación de actividades
Ninguno
Alguna
Más de tres veces por semana
Síntomas nocturnos
Ninguno
Algunos
Más de tres veces por semana
Necesidad de medicación de rescate
Ninguna (dos veces o menos por semana)
Más de dos veces por semana
Más de tres veces por semana
Función pulmonar (PEF o FEV1)
Normal
Menor del 80% predicho el mejor personal si lo conoce,
Exacerbaciones
Nínguna
Una o más por año
* En toda exacerbación hay que reevaluar el tratamietnto de base † Por definición una agudización equivale a 1 semana de asma mal controlada. ‡La función pulmonar nos es fiable en niños menores de 5 años.
No controlada
Una en alguna semana
Sistemas de administración • Vías de administración 1.Inhaladas. 2.oral 3.parenteral (subcutánea, intramuscular o intravenosa).
Inhaladores • Inhaladores contamos con cartuchos presurizados, con o sin cámaras polvo seco y nebulizadores. • El cumplimiento se ve condicionado por la preferencia del paciente y facilidad de uso. • El entrenamiento es fundamental en el uso de medicación inhaladas.
Sistemas de inhalaci贸n de cartucho presurizado
Sistemas de inhalaci贸n polvo seco I
Clorofluorocarbonos vs hidrofluoralcalinos (CFCs vs HFAs). • En b2 adrenergicos no parece haber problemas • En corticoides inhalados las HFA dan un tamaño de partícula más pequeña con lo que dan un deposito pulmonar mayor y por tanto mayores efectos sistemicos • (http://www.ginasthma.org).
Medicación del asma • Medicación controladora – – – –
C.I. Antileucotrienos B adrenérgicos de larga duración Otras
• Medicación de rescate – B adrenérgicos de corta duración – Corticoides orales
Corticoides inhalados
Corticoides inhalados • El tratamiento controlador fundamental en el asma son los corticoides inhalados. • Todos los estudios avalan su eficacia en control de síntomas, función pulmonar, hiperreactividad, control de la inflamación, exacerbaciones y mortalidad.
Drug
Low Daily Dose (G)
Medium Daily Dose (G)
High Daily Dose ( G)
Beclomethaso ne dipropionate Budesonide*
200 - 500
>500 - 1000
>1000 - 2000
200 - 400
>400 - 800
>800 - 1600
Ciclesonide*
80 - 160
>160 - 320
>320 - 1280
Flunisolide
500 - 1000
>1000 - 2000
>2000
Fluticasone
100 - 250
>250 - 500
>500 - 1000
Mometasone furoate*
200 - 400
>400 - 800
>800 - 1200
Triamcinolone acetonide
400 - 1000
>1000 - 2000
>2000
AJUSTE CORTICOIDES INH. • El mayor beneficio del glucocorticosteroides inhalado se logra en los adultos a dosis relativamente bajas, equivalente a 400 mg de budesonida por día. • Aumentar dosis conlleva aumento de efectos colaterales con discreto aumento de control del asma
Dosificación de corticoides • La tendencia actual es subir dosis hasta control clínico y luego retirando progresivamente. • Se admite la dosificación única diaria. • Dosis altas de corticoides inhalados deben reservarse para asmáticos persistentes severos.
¿Por qué utilizamos dosis altas? • Heterogeneidad de compuestos • Escasa adherencia • Coexistencia de tabaco
Efectos 2º locales • Locales candidiasis orofaringea, disfonía y tos irritativa (se atenúan con cámara espaciadora y lavado de boca). • La ciclosenida es un pro fármaco que se activa en pulmones y se ha planteado como alternativa.
Efectos sistémicos • Supresión eje suprarrenal, disminución de densidad mineral osea. La asociación a cataratas se ha establecido con corticoides nasales pero es controvertido con terapia oral inhalada. • Es difícil en los casos severos por coexistir con frecuencias de ciclos orales. • Corticoides no aumentan el riesgo de infecciones ni siquiera TBC que se recomienda continuar tratamiento (aún en asmaticos con Mantoux +)
Efectos sistĂŠmicos
SistĂŠmicos a las dosis 400 o menos de budesonida diaria no tiene por que haber efectos secundarios
Antileucotrienos
¿Por qué antileucotrienos? FISIOLOGIA – Reducen la inflamación – Efecto broncodilatador variable – Mejoran la función pulmonar
CLINICA – Reducen las exacerbaciones – Reducen los síntomas, especialmente la tos – Eficaces en el paciente asmático con rinitis alérgica (recomendación de GINA y ARIA)
Antileucotrienos – Eficaces en Asma inducido por Ejercicio (en niños) – En monoterapia tienen menor efecto de los CI a bajas dosis aunque mmejoran el control en pacientes que sólo están tomando GCI – Reducen la dosis necesaria de GCI – Equivalencia en prevenir la exacerbación comparando con β2 agonista (controvertido en función estudio, ref. 49-51)
Antileucotrienos • Se recomiendan para pacientes con asma y rinitis alérgica concomitante • En niños mayores de 5 años los antileucotrienos aportan beneficios clínicos en todos los niveles de gravedad • Se recomiendan como una opción terapéutica en pacientes que no pueden o desean utilizar corticoides inhalados
¿Efectos secundarios de los antileucotrienos? • Churg-Strauss: – No asociación probada con antileucotrienos – Posiblemente, sobre patología preexistente – Resultado de la reducción de GCI sistémicos. –
En Reino Unido sospecha ante eosinofilia, erupción vasculitis, empeoramiento de los síntomas pulmonares, neuropatía periférica o complicaciones cardiovasculares.
• Zileuton.Inhibidor de la 5 lipoxigenasa. No comercializado en España y es hepatotoxico.
Beta 2 adrenergicos AL.
Beta 2 adrenergicos AL. • Añadir beta 2 de larga mejora síntomas diurnos y nocturnos, función pulmonar, medicación a demanda y número de exacerbaciones y aumenta el control de glucocorticoides . • El uso de corticoides inhalados y B2 adrenergicos potencia la expresión de sus receptores.
¿Combinaciones? • Es tan eficaz como darlo por separado • Mejora el cumplimiento • Los que contienen formoterol pueden utilizarse de rescate y mantenimiento. • Previene broncoespasmo inducido por el ejercicio
Diferencias salmeterol formoterol • Broncodilatación similar y protección con la broncoconstricción • El uso de b2 de larga compite en ocasiones con la medicación de rescate. • El salmeterol no permite flexibilidad de dosis por encima de 100 Mg mientras formoterol mantiene margen entre 9-36 Mg día. • Variabilidad genética del receptor b 2 adrenergico establece la variable respuesta a B2.
Beta 2 adrenergicos AL. La muerte inducida por asma por salmeterol FDA. Un estudio determina que el polimorfismo genomico Arg 16 (en posici贸n b 16 sustituye arginina por glicina) es un marcador de mala respuesta a b2 durante tiempo asociado o no a corticoides inhalados. La Arg 16 homocigotica esta presente 15% en raza blanca y 35% de asiatico, pero su expresi贸n es em menos del 10%.
HTTP://WWW.FDA.GOV/CDER/DRUG/INFOPAGE/LABA/DEFAULT.HT
Teofilinas • Brocodilatador y modesto efecto antiinflamatorio, incluso a dosis subterapeuticas. • Teofilina de liberaci´n lenta tiene un pequeño efecto como controlador. • Puede agregarse en pacientes con control insuficiente con coricoides inhalados (no puede sustituirla) • Efectos colaterales e interacciones limitan su uso
Teofilinas • Bajan niveles, fiebre embarazo y medicación antituberculosa. • Suben niveles crisis, ICC cimetidina, quinolas y macrolidas.
Otras medicaciones • • • •
Cromonas. Beta 2 orales Omalizumap Metotrexate y ciclosporina.
• • • •
Macrólidos Inmunoglobulinas. Inmunoterapia. Terapias alternativas.
VALORACIÓN SISTEMÁTICA DEL GRADO DE CONTROL POR EL PROFESIONAL SANITARIO • El papel del profesional sanitario es determinar de forma sistemática el Grado de Control del asma basado en síntomas, limitaciones, medicación de rescate, función pulmonar y exacerbaciones y: • elegir el tratamiento en 5 escalones para lograr el control. • subir/bajar en los escalones para lograr el control (escalonar) • en su caso tratar la reagudización
Controlar con la medicación apropiada
Bajar 1
Tratamiento escalonado 2
3
4
Subir 5
Educación Control ambiental β-2 rápido demanda
β-2 rápido a demanda Elegir uno
GCI dosis baja Opciones medicación de control
Elegir uno
Añadir uno ó más
Añadir uno ó ambos
GCI dosis baja GCI media/alta Corticoide oral (mínimo) + β-2 larga + β-2 larga
Antileucotrieno GCI media/alta Antileucotrieno GCI baja + Antileucotrieno GCI baja + Teofilina
Teofilina
Omalizumab
Educaci贸n en asma
Guión • 1-Principales sistemas de inhalación • 2-Uso de pico de flujo • 3-Modelos de planes de acción para pacientes.
Medici贸n de pico de flujo
Pico de flujo
Sistemas de inhalaci贸n
Sistemas de inhalaci贸n de cartucho presurizado
Sistemas de inhalaci贸n polvo seco I
Sistemas de nebulización • Salbutamol sol al 5% para nebulización: 2 ,5-5 mg (0,5 a 1 ml-3 a 6 gotas) + 3 cc SF en 15´.
• Bromuro de ipratropio Ampollas individuales de 250 y 500 Mg + 3cc SF (suele asociarse a salbutamol)
Tarjetas de autotratamiento
Voluntario para hacer espirometrĂa
Voluntario para hacer espirometrĂa