Un hombre de 57 años se presentó en el departamento de emergencias con un historia de 2 semanas de disnea progresiva de esfuerzo, edema de miembros superiores e inferiores, tos no productiva y escasa hemoptisis. Él también refirió hematoquecia esporádica, náuseas y vómitos intermitentes en los últimos 4 días. Dijo no haber tenido infección reciente de vías aéreas superiores ni del tracto urinario, fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, hematuria, dolor torácico o hematemesis.
Da la impresión de que los síntomas que presenta este paciente no pueden ser fácilmente explicados por un diagnóstico único, pero el desarrollo simultáneo de los mismos es tentador para los clínicos en el sentido de buscar una causa unificante. La combinación de disnea con hemoptisis, y edema periférico ocurriendo en un relativamente corto período de tiempo hacen sospechar enfermedad venosa tromboembólica. En esa circunstancia, el edema periférico puede predisponer al paciente a tromboembolismo venoso, o puede ser el resultado de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. En ausencia de evidencias de un fuerte sangrado gastrointestinal, el pasaje de sangre roja por el recto sugiere origen intestinal, posiblemente hemorroides o angiodisplasia.
Los antecedentes médicos del paciente incluyen hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, y reflujo gastroesofágico con esófago de Barret; el más reciente examen endoscópico, llevado a cabo 2 años antes, no mostró evidencias de neoplasia. Él había comenzado con terapia insulínica 2 años antes, después de haber estado tratado varios años con glipizida. El resto de los medicamentos que tomaba incluían metoprolol, losartan, aspirina, omeprazol y simvastatina. Era un gran fumador, y admitió uso ocasional de marihuana, y refirió que en el pasado había ingerido grandes cantidades de alcohol, pero que actualmente no consumía bebidas alcohólicas ni usaba drogas intravenosas. Había estado trabajando con pinturas y solventes 2 semanas antes, pero no tenía antecedentes de exposición previa a hidrocarburos.
Al ingreso, la temperatura era de 37,9ºC, la frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 por minuto, la presión arterial de 158/84 mmHg, y la saturación de oxígeno de 91% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había palidez conjuntival y sangre seca en orofaringe. Se auscultaban crepitantes en ambas bases pulmonares. El examen cardíaco reveló un soplo sistólico al comienzo de la sístole grado 1/6 en el borde esternal izquierdo. La presión venosa yugular era normal. El abdomen del paciente no dolía ni había organomegalias ni ascitis. El examen rectal reveló hemorroides externas, y un test de guayaco para sangre oculta fue negativo. Había edema con fovea 3+ en la región sacra y en MMII. Edemas ligeros en MMSup. La piel del paciente estaba caliente y seca, sin evidencias de nódulos, rash o petequias. No había dolor, inflamación articular ni adenopatías. El examen neurológico era normal.
El paciente tiene disnea, taquipnea y su saturación de oxígeno está levemente baja; estos hallazgos, junto a la presencia de crepitantes bibasales en el examen del tórax, sugieren proceso parenquimatoso pulmonar a nivel del intersticio, o del espacio alveolar. Los crepitantes bibasales no son característicos de la embolia pulmonar, y por lo tanto sugiere otro trastorno pulmonar. Su palidez conjuntival aumenta la posibilidad de anemia, pero debido a que no hay evidencias objetivas de hemorragia gastrointestinal en curso por el examen de sangre oculta en materia fecal negativa, otras causas de anemia diferentes a las por pérdidas digestivas deben ser consideradas. Por ejemplo, la combinación de hemoptisis, sangre seca en la orofaringe, y crepitantes bibasales en el examen de tórax, puede reflejar hemorragia pulmonar, como ocurre en el síndrome de Goodpasture y en otros síndromes pulmón-riñón.
El edema periférico del paciente se extiende al sacro. Aunque una causa posible es el fallo ventricular derecho, sólo o en combinación con fallo ventricular izquierdo, la presión venosa yugular normal sugiere que el edema no puede ser explicado por fallo cardíaco. Alternativamente, el edema puede ser debido a hipoalbuminemia, que puede ser el resultado de pérdidas renales o disminución de la síntesis de albúmina. Aunque el síndrome de Goodpasture podría explicar la asociación de enfermedad pulmonar y renal, éste se asocia más a síndrome nefrítico que a síndrome nefrótico por lo menos en su presentación, y éste último tendría un patrón de edema generalizado como tiene este paciente. El lupus eritematoso sistémico, por otro lado, es una causa potencial de hemorragia pulmonar, así como enfermedad renal con presentación nefrótica. Yo quisiera saber si hay otros hallazgos sugestivos de lupus.
El recuento de glóbulos blancos era de 15.000 por mm3, con 84% de polimorfonucleares y 8% de linfocitos; el hematocrito 17% con un volumen corpuscular medio de 79,4 fl; el recuento de plaquetas de 515.000/ mm3. El nivel de sodio sérico era de 139 meq/l; potasio 4,2 meq/l; cloro 108 meq/l; bicarbonato 23 meq/l; urea 73 mg/dl, y creatinina 1,8 mg/dl. Los niveles de enzimas hepáticas estaban normales. El nivel de albúmina era de 2,2 g/dl. Un análisis de orina reveló una proteinuria de 3+ y 3+ de sangre con abundantes hematies, algunos de los cuales eran dismórficos, 11 a 20 cilindros granulares por campo, cuerpos ovales grasos, y cilindros pigmentarios sucios. No se observaron cilindros hemáticos. Un análisis de orina llevado a cabo 18 meses y 6 meses antes de la internación mostró microalbuminuria y proteinuria 1+, respectivamente.
Mostr贸 opacidades pulmonares bilaterales.
¿Cuál es el diagnóstico? Los más notables resultados de laboratorio en el workup inicial incluyen severa anemia (con microcitosis), insuficiencia renal, una proteinuria reciente, clínicamente significativa, lipiduria, y marcada hipoalbuminemia. Los últimos tres hallazgos compatibles con síndrome nefrótico. La Rx de tórax es difusamente anormal, con un patrón de llenado alveolar; en un paciente con anemia microcítica, y un antecedente de hemoptisis y sangre oculta en materia fecal negativa, la opacidad pulmonar, muy probablemente represente hemorragia alveolar. La combinación de hemorragia pulmonar y enfermedad renal sugieren que este paciente tiene el llamado síndrome pulmón-riñon, que incluye el síndrome de Goodpasture, el lupus eritematoso sistémico, la granulomatosis de Wegener y la poliangeitis microscópica. Aunque el paciente tiene leucocitosis y febrícula, la Rx de tórax no sugiere neumonía bacteriana, y yo no le daría antibióticos en este punto de la evolución.
El paciente fue ingresado en Medicina Interna y se le comenzó con un régimen empírico de ceftriaxona intravenosa y azitromicina por posible neumonía adquirida en la comunidad. Después de recibir transfusión de células rojas, el hematocrito aumentó a 28%; sin embargo, su urea y creatinina aumentaron a 94 y 5,7 mg/dl respectivamente, en las primeras 36 horas de internación.
Una ultrasonografía renal reveló agrandamiento de ambos riñones, con ecogenicidad normal y sin hidronefrosis, cálculos ni cicatrices.
Un ecocardiograma transtorácico reveló ventrículos derecho e izquierdo de tamaño normal y con buena función, esclerosis aórtica leve sin estenosis y regurgitación mitral leve. La TAC de tórax mostró consolidación difusa en vidrio esmerilado, linfadenopatías mediastinales, consolidación de todos los lóbulos con respeto relativo de la periferia y los extremos superior e inferior de ambos hemitórax.
Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. Un test de proteínas/creatinina en orina dió 9,1 (valor normal 0,2).
La TAC de tórax, muestra áreas de llenado alveolar bilateral, hallazgo consistente con hemorragia alveolar, más que con neumonía bacteriana. En base a esta constelación de hemorragia pulmonar, síndrome nefrótico y fallo renal, yo continúo sospechando síndrome pulmón-riñón. Aunque el lupus puede explicar tanto la hemorragia pulmonar, como el síndrome nefrótico, la ausencia de otro hallazgo sugestivo de lupus, tal como rash cutáneo, o síntomas articulares, hacen que me incline más por síndrome de Goodpasture o una vasculitis. Las lesiones nodulares típicas de la granulomatosis de Wegener están ausentes en las imágenes, así que me oriento más hacia un síndrome de Goodpasture o una poliangeitis microscópica en este momento. La presencia de síndrome nefrótico con fallo renal, sin embargo, es inesperada ya que estos dos trastornos suelen presentarse más con un cuadro nefrítico que nefrótico. Yo en este momento indicaría una serie de estudios serológicos, incluyendo la investigación de anticuerpos anti membrana-basal glomerular, ANCA y ANA.
El paciente requirió 4 litros de oxígeno por cánula nasal para mantener una saturación de encima del 93%. Continuó con hemoptisis y frecuentes episodios de náuseas y vómitos. Los niveles de complemento C3 y C4 estaban en valores normales, y los títulos de ANCAc, ANCAp, anticuerpos anti-mieloperoxidasa y antiproteinasa 3 estaban en títulos bajos menos de 1:20 (normal menos de 1:40). Un test para crioglobulinas fue negativo, así como tests para hepatitis B y C y anti-DNA de doble cadena. Los niveles de anticuerpos anti membrana-basal medidos por metodología de ELISA era de 45 U/ml (normal menos de 21, indeterminado de 21 a 50, y positivo mayor de 50 U/ml). La broncoscopía reveló sangrado persistente durante el lavado broncoalveolar, hallazgo consistente con hemorragia alveolar difusa. Abundantes histiocitos cargados de hemosiderina estaban presentes en el examen histopatológico del lavado broncoalveolar. Se inició plasmaféresis y se comenzó con altas dosis de corticoides intravenosos.
A pesar de los resultados indeterminados de los tests de anticuerpos anti membrana-basal glomerular, yo creo que el paciente tiene un síndrome de Goodpasture, ya que creo que es el diagnóstico que más explica la constelación de síntomas y signos del paciente. Sin embargo, dado que el síndrome nefrótico es un hallazgo inusual en el síndrome de Goodpasture, quisiera saber si sus antecedentes de diabetes pueden haber complicado la presentación renal como causa primaria, o contribuyendo a la proteinuria. Dado la confusa forma de presentación de su enfermedad renal, yo estoy a favor de realizar una biopsia renal. Sin embargo, la instauración empírica de terapia para síndrome de Goodpasture es apropiada, sobre todo si la biopsia no puede ser realizada inmediatamente.
Una biopsia renal fue llevada a cabo, y el examen de la biopsia reveló floridas semilunas epiteliales, con signos de organización temprana en aproximadamente 85% a 90% de los glomérulos (hallazgo consistente con glomerulonefritis rapidamente evolutiva). También estaban presentes los nódulos de Kimmelstiel– Wilson, característicos de la nefropatía diabética. La inmunofluorescencia reveló depósitos lineales de IgG en las paredes de los capilares glomerulares, indicativos de enfermedad por anticuerpos antimembrana-basal glomerular. Se repitió el ELISA para anticuerpos anti membrana-basal glomerular que fue de 53 U/ml.
BAL: Histiocitos con hemosiderina
BIOPSIA RENAL: Nódulos de K-W de NFD
INMUNOFLUORESCENCIA
El tratamiento con ciclofosfamida oral fue iniciado, y terapia con corticosteroides así como plasmaféresis diaria. Sin embargo, el paciente persistió con náuseas y vómitos. Se le realizó hemodiálisis, con ultrafiltración tres veces por semana, no advirtiéndose signos de recuperación de la función renal; el gasto urinario cayó a menos de 240 ml/día. Los niveles de anticuerpos antimembrana-basal glomerular cayeron a 7 U/ml después de 10 días de plasmaféresis, pero la hemoptisis persistió, debiendo continuar con plasmaféresis 4 veces por semana.
La biopsia renal indica que, tanto la nefropatía diabética como la enfermedad por anticuerpos anti membrana-basal glomerular participan en la enfermedad renal de este paciente. Su tratamiento inicial con plasmaféresis, ciclofosfamida oral y corticosteroides fue apropiado. Desafortunadamente, sin embargo, el alto porcentaje de glomérulos con semilunas, el elevado nivel de creatinina con oliguria, y la necesidad de diálisis sugieren un pronóstico pobre para la recuperación de la función renal. Después de 4 semanas, la hemoptisis se resolvió, y la plasmaféresis fue discontinuada. La saturación de oxígeno del paciente era de 95% mientras respiraba aire ambiente. Para estudiar la hematoquecia, se sometió a colonoscopía que reveló hemorroides internas no sangrantes y un pólipo hiperplásico, y una endoscopía digestiva alta que mostró esófago de Barret. El paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación después de su prolongada internación. Siete meses después del alta, continuó en hemodiálisis 3 veces por semana, ciclofosfamida oral y prednisona.
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Durante la pandemia de influenza de 1918-1919, el patólogo Ernest Goodpasture (1866-1960) describió 2 pacientes con un síndrome rápidamente progresivo que finalmente llevó a la muerte, caracterizado por hemoptisis, anemia y fallo renal. Casos similares fueron posteriormente descritos y atribuidos a la entidad clínica que ahora lleva su nombre.
Algunos usan el término de “síndrome de Goodpasture” más ampliamente para describir la combinación de glomerulonefritis y hemorragia pulmonar en ausencia de otra causa específica (por ej granulomatosis de Wegener), tanto si hay anticuerpos anti membrana-basal glomerular como si estos no están presentes.
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El paciente portaba dos “disparadores” ambientales que han sido descritos con el desarrollo del síndrome de Goodpasture: hábito de fumar cigarrillos y exposición a solventes. La exposición a humo de cigarrillo está fuertemente correlacionado con el desarrollo de hemorragia pulmonar en pacientes con síndrome de Goodpasture. Hay datos en humanos y en animales que sugieren una asociación causal entre la exposición a hidrocarburos y el desarrollo de enfermedad por anticuerpos antimembrana-basal glomerular.
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El ponente destacó que el síndrome de Goodpasture es el diagnóstico más probable en base a los hallazgos clínicos, a pesar de la presencia de síndrome nefrótico, y finalmente, la evaluación reveló nefropatía diabética de base, que, probablemente contribuyó a la presentación inicial. Reportes previos han descrito la ocurrencia de síndrome de Goodpasture concomitantemente con otras enfermedades asociadas con síndrome nefrótico (nefropatía membranosa, nefropatía diabética, granulomatosis de Wegener, lupus y nefropatía por IgA).
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El edema en miembros inferiores, a menudo visto en la proteinuria en rango nefrótico ha sido descrito en pacientes con síndrome de Goodpasture; en este caso, estuvo probablemente relacionado tanto con la hipoalbuminemia como con el fallo renal.
La hematoquezia fue probablemente debida a hemorroides, y no estuvo asociada a hemorragia digestiva. Casos de compromiso gastrointestinal han sido descritos en pacientes con vasculitis. Casualmente, uno de los casos índices descritos por Goodpasture tenía compromiso esplénico y pequeños infartos intestinales, probablemente secundarios a vasculitis más que a enfermedad por anticuerpos anti membrana-basal glomerular.
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El médico que discutió este caso, enfatizó que la biopsia renal era necesaria, especialmente dado el nivel indeterminado de anticuerpos anti membrana-basal glomerular y los hallazgos atípicos en este caso. En una pequeña serie de casos, de pacientes con anticuerpos anti membrana-basal glomerular probada por biopsia, con hemorragia alveolar, solo el 64% de los pacientes tenían anticuerpos circulantes anti membrana-basal glomerular.
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El test de anticuerpos negativo en pacientes con enfermedad documentada puede ser atribuible a variación en la detección de los laboratorios y a una reducida sensibilidad de la detección de estos anticuerpos en estadios iniciales de la enfermedad o a formas leves de la misma. Más aún, la terapia inmunosupresora puede reducir los niveles circulantes de anticuerpos antimembrana-basal glomerular. Además, los títulos de anticuerpos no se correlacionan directamente con la progresión de la enfermedad.
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En el caso descrito, el tratamiento con prednisona y plasmaféresis fue iniciada para un nivel indeterminado de anticuerpos antimembrana-basal glomerular, antes de llevar a cabo la biopsia, dado la alta sospecha clínica de síndrome de Goodpasture. Finalmente, la biopsia (así como el siguiente título de anticuerpos) confirmó el diagnóstico. El diagnóstico temprano y el tratamiento combinado con corticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis mejoran la evolución de los pacientes con esta universalmente fatal enfermedad.
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El diagnóstico rápido es importante, ya que el pronostico se correlacionan bien con el nivel de creatinina al momento del diagnóstico.
Pacientes con semilunas en todos los glomérulos de la biopsia inicial, y que requirieron diálisis inicialmente, tuvieron más probabilidad de seguir con diálisis al año.
Desafortunadamente, a pesar de la iniciación de plasmaféresis y terapia inmunosupresora, nuestro paciente requirió hemodiálisis tempranamente en el curso de la enfermedad, y no se recuperó.
Definición Síndrome Pulmón Riñón Es un síndrome caracterizado por la presencia concomitante de: Glomerulonefritis (hematuria glomerular, con cierto grado de fallo renal). Hemorragia alveolar difusa (manifestada con infiltrados pulmonares bilaterales y hemoptisis en la mitad de los casos, junto a una difusión de monóxido de carbono aumentada o LBA con macrófagos marcados con hemosiderina).
C+ ANCA + P+ Sind. Pulmón riñón
Antic MB Glom +
ANA+
Granulomatosis de Wegener Poliarteritis Microscópica V. Churg Strauss V. asoc a drogas Síndrome de Goodpasture
Enf. del Tej. Conectivo: LES otras
Hemorragia pulmonar difusa GRUPO 1 Hemorragia pulmonar con glomerulonefritis y anticuerpos anti-MBG: ENFERMEDAD DE GOODPASTURE CLÁSICA
GRUPO 2 Hemorragia pulmonar con enfermedad renal sin anomalía inmune: l 2A) Probable no inmune: ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO Y HEMORRAGIA PULMONAR UREMICA. l 2B) Probable inmune: GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS SIN EVIDENCIA DE ACS-ANTIMBG O COMPLEJOS INMUNES.
GRUPO 3 Hemorragia pulmonar con glomerulonefritis y enfermedad por complejos inmunes: LUPUS ERITEMATOSO. GRANULOMATOSIS DE WEGENER, CRIOGLOBULINEMIA, PURPURA HENOCH-SCHÖNLEIN, ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO, VASCULITIS SISTEMICAS.
GRUPO 4 Hemorragia pulmonar, y complejos inmunes: LUPUS ERITEMATOSO, GRANULOMATOSIS DE WEGENER, VASCULITIS SISTEMICAS.
GRUPO 5 Hemorragia pulmonar, anticuerpos anti-MBG sin enfermedad glomerular: ISQUEMIAS VARIANTE DE GOODPASTURE O FORMA INICIAL DEL SUERO.
GRUPO 6 l 6A.) HEMORRAGIA PULMONAR IDIOPÁTICA l 6B.) DESORDENES DE SANGRADO l 6C.) DAÑO ALVEOLAR AGUDO l 6D.) MISCELANEA: ASPIRADOS, ESTENOSIS MITRAL, TRAUMA etc
Hemorragia pulmonar difusa
La hemorragia alveolar difusa es un síndrome clínico que se manifiesta generalmente con hemoptisis, anemia, hipoxemia y nuevos infiltrados alveolares en la radiografía de tórax. El proceso que se relaciona con la hemorragia alveolar difusa es un sangrado difuso en la porción acinar del pulmón, sin que se identifique alguna anormalidad endobronquial. Desde el punto de vista histopatológico se encuentra hemorragia alveolar, capilaritis y lesión alveolar difusa, preservándose la arquitectura alveolar.
Hemorragia pulmonar difusa
El síndrome de hemorragia alveolar difusa generalmente es clínico y radiológico, mientras que el diagnóstico de capilaritis es estrictamente patológico y sugiere un proceso vasculítico sistémico subyacente.
Causa de hemorragia pulmonar Con capilaritis pulmonar
• Síndrome antifosfolípido • Síndrome de Behçet • Síndrome de Goodpasture • Lupus eritematoso sistémico • Graulomatosis de Wegener • Poliangeítis nodosa microscópica • Nefropatía relacionada con IgA • Síndrome de pulmón riñón idiopático • Púrpura de Henoch-Schönlein
Causa de hemorragia pulmonar Sin capilaritis
• Trasplante de médula ósea • Amiloidosis cardiaca • Daño alveolar difuso • Alteraciones de la coagulación • Coagulación intravascular sistémica • Crioglobulinemia mixta esencial • Hemosiderosis pulmonar primaria • Lesión por inhalación • Linfangiografía • Estenosis mitral • Neumonía necrotizante • Penicilamina • Hemangiomatosis pulmonar • Angiosarcoma pulmonar • Enfermedad veno-oclusiva pulmonar • Anhidrido trimetílico • Esclerosis tuberosa
Granulomatosis de Wegener
Descrita por primera vez en 1930, la enfermedad de Wegener es una vasculitis sistémica de origen desconocido que afecta los vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre. La granulomatosis de Wegener “clásica” es una forma de vasculitis sistémica que afecta predominantemente los aparatos respiratorios superior e inferior y en la mayoría de casos el riñón. Una forma limitada de la enfermedad, sin afectación renal y con hallazgos confinados al aparato respiratorio superior o los pulmones ocurre en aproximadamente 25% de pacientes. Sin embargo, aun sin el componente renal, la afectación de órganos como el pulmón y corazón, tubo digestivo o sistema nervioso central puede ser grave y poner en riesgo la vida. La mayoría de los pacientes con enfermedad generalizada no tratada o inadecuadamente tratada tienen una evolución rápida progresiva y mortal.
Granulomatosis de Wegener
La histopatología constituye el pilar diagnóstico de la enfermedad, principalmente lo relacionado con las lesiones observadas en las biopsias transbronquiales y del aparato respiratorio superior, donde es evidente un afectación inflamatoria granulomatosa necrotizante y la vasculitis, aunado a la biopsia renal, donde se aprecia glomerulonefritis. Los pacientes inician su enfermedad con síntomas generales, consistentes en fiebre, anorexia y pérdida de peso. La fiebre la padecen 50% y pérdida de peso mayor del 10%, en 35% de los casos. El aparato respiratorio inferior se compromete en 85% de los casos, según hallazgos histopatológicos. Los síntomas más comunes son tos, disnea, hemoptisis y dolor pleurítico. Las manifestaciones renales se padecen más tardíamente que las del aparato respiratorio. Consisten básicamente en hematuria, hipertensión arterial y edemas de diferentes grados. El 18% de los pacientes padecen afectación renal y de éstos 70% lo desarrollan en los primeros dos años.
Granulomatosis de Wegener
Los c-ANCAs tienen un patrón clásico o citoplasmático con la inmunofluorescencia, reconocen a la PR3,y tienen una gran relación con la granulomatosis de Wegener, Los cANCAs constituyen en la actualidad una prueba de bastante utilidad para apoyar el diagnóstico de granulomatosis de Wegener, siendo una prueba sensible (66%) y específica (98%). La radiografía de tórax en la granulomatosis de Wegener es básica. El hallazgo más importante son los nódulos entre 1 y 5 cm de diámetro que se encuentran en los lóbulos inferiores y medios de ambos pulmones. Hasta en el 20% de los casos se aprecian derrames pleurales de diferente grado e infiltrados alveolares difusos en el contexto de una hemorragia alveolar difusa. En forma menos frecuente se encuentran las linfadenopatías tanto hiliares como mediastinales y patrones de afectación intersticial. La tomografía axial computada de tórax define mejor estos hallazgos radiográficos. Se debe realizar diagnóstico diferencial ante la sospecha de metástasis, neumonías o tuberculosis.
Granulomatosis de Wegener Criterios diagnósticos de granulomatosis de Wegener • Inflamación nasal u oral: úlceras orales dolorosas, rinorrea purulenta o sanguinolenta. • Radiografía de tórax anormal: nódulos, infiltrados o cavitaciones. • Sedimento urinario anormal: microhematuria (más de cinco glóbulos rojos por campo), cilindros hemáticos. • Inflamación granulomatosa en biopsia: inflamación granulomatosa en pared vascular o en zona perivascular. Leavitt RY, The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s Granulomatosis.
Para clasificar se requiere la presencia de al menos dos de los cuatro criterios, con lo cual se obtiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 92%.
Poliangeítis microscópica
Es una vasculitis sistémica que se distingue por vasculitis leucocitoclástica que abarca múltiples aparatos y sistemas como el pulmón, riñón, piel y articulaciones, afectando los vasos pequeños y medianos. Se asocia con glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria. Es una enfermedad con características propias, y por su afectación de vasos de mediano y pequeño calibre al contrario de la poliarteritis nodosa, compromete frecuentemente el pulmón, existe una fuerte relación entre los p-ANCA y esta enfermedad. Los ANCA están presentes en 50 a 90% de los pacientes. Es una enfermedad rara con una incidencia de 2.4 casos por millón. La hemorragia pulmonar ocurre en 30 a 50% de los pacientes y frecuentemente domina el cuadro, siendo la afección que conlleva más mortalidad. El tratamiento inmunosupresor con esteroides y ciclofosfamida ha mejorado la supervivencia hasta en 70% a 10 años.
Lupus eritematoso sistémico
Es la enfermedad de la colágena que más se relaciona con hemorragia alveolar difusa. La hemorragia alveolar difusa es una complicación que ocurre en la evolución tardía de la enfermedad. Es una causa inusual de insuficiencia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos. La hemorragia alveolar difusa ocurre frecuentemente en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y vasculitis. En un estudio de cohortes esta complicación se estimó en 2 y 5.4%. La hemorragia alveolar difusa es mortal, ya que se informa una mortalidad del 23 al 92% y supervivencia > 50%.
Lupus eritematoso sistémico
La nefritis lúpica (afectación renal y LES) está usualmente presente, pero como una condición preexistente, más que una condición aguda, relacionada con la hemorragia alveolar. El tratamiento consiste en corticoesteroides, especialmente bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida
Síndrome de Goodpasture Un último esfuerzo
El síndrome de Goodpasture se distingue por la asociación de glomerulonefritis rápidamente progresiva con hemorragia pulmonar y anticuerpos contra la membrana basal glomerular y alveolar. La incidencia es de un caso por millón de habitantes/año, sin predominio de sexo y tiene distribución bimodal con pico a 30 y 60 años, aunque puede padecerse a cualquier edad. El antígeno es el NC1 de la cadena alfa3 del colágeno tipo IV de la membrana basal y la limitación del daño al glomérulo y alvéolo refleja su distribución tisular, casi ausente en el resto de parénquimas. Los anticuerpos son mayormente de IgG y a la respuesta humoral se agregan efectores que involucran la inmunidad mediada por células B y T. El síndrome fue reproducido en animales y tiene predisposición genética por la identificación de alelos HLA en 86% de pacientes. Se le ha relacionado con lesión previa por hidrocarburos y en 30% se detectó ANCAs, aunque su presencia no fue aclarada. De curso clínico variable, tiene mal pronóstico si requiere tratamiento dialítico al inicio o la biopsia renal muestra alto porcentaje de glomérulos con semilunas epiteliales.
Síndrome de Goodpasture
La manifestación clínica típica ocurre en adultos jóvenes hombres, de los cuales la mayoría tiene signos y síntomas pulmonares consistentes en tos seca, hemoptisis y disnea progresiva, generalmente se relaciona con prueba de enfermedad renal, que se manifiesta con hematuria microscópica y concentraciones de creatinina altas. La hemoptisis es usualmente leve, algunas veces masiva, y es la causa más común de muerte en estos pacientes. Este grupo de pacientes corresponde al 60-80%, 40% sólo tiene enfermedad renal y menos del 10% enfermedad limitada al pulmón. La mayoría de los pacientes tienen síntomas prodrómicos consistentes en fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, pérdida de peso y dolor torácico.
Síndrome de Goodpasture
El diagnóstico definitivo se basa en las características clínicas y en la documentación de anticuerpos circulantes o en tejido contra la membrana basal. Estos anticuerpos séricos son altamente sensibles (97%) y específicos (98%). La prueba de oro para el diagnóstico de este síndrome es la demostración de depósitos lineales de inmunoglobulinas dentro de las membranas basales alveolares y glomerulares. Estas inmunoglobulinas son del tipo IgG aunque se han informado IgA e IgM. El pronóstico del síndrome de Goodpasture ha mejorado en los últimos 30 años con el uso de plasmaféresis e inmunosupresión, así como con medidas de soporte como la hemodiálisis que contribuye a su reconocimiento temprano.