Nuevas Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología en el Manejo y Valoración Cardiovascular en Cirugía no cardiaca Dra. Clara Jiménez Rubio. Unidad Cardiología. UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas. Hospital Comarcal de la Axarquía. Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía Noviembre 2014
Índice Magnitud del problema. Evaluación preoperatoria. Cirugía y paciente. Uso de biomarcadores y pruebas complementarias. Estrategias de reducción de riesgo. Uso de fármacos. Revascularización. Cardiopatías especificas Monitorización perioperatoria. Riesgo postprocedimiento. Conclusiones
Magnitud del problema 19 millones/año cirugía mayor
30% riesgo cardiovascular Tasa de complicaciones cardiacas de cirugía no cardiaca del 42%
19000 compromiso vital
2020
25%mas de cirugía ancianos 4x
Evaluación perioperatoria. Cirugía. Cirugía de emergencia (aneurisma aorta abdominal, politrauma, perforación intestinal…) valoración del riesgo quirúrgico cardiaco NO es determinante y no debe retrasar el procedimiento.
Cirugía menos invasiva (sobre todo en pacientes de alto riego cardiovascular) procedimientos endovasculares (angioplastia en arteriopatía periférica) o laparoscopicos. Manejo conservador (Estenosis carotidea asintomática)
Evaluación perioperatoria. Cirugía. Situaciones inestablesResolución antes de cirugía (Pruebas/tratamiento) Angina inestable Insuficiencia cardiaca descompensada Arritmias cardiacas significativas Valvulopatía sintomática IAM reciente/isquemia miocárdica residual (30 días previos)
Evaluación preoperatoria. Cirugía. Bajo riesgo:<1% -Cirugía menor (superficial) -Mama -Dental -Tiroides -Oftálmica -Reconstructiva -Carótida asintomática -Ginecológica menor -Ortopédica menor (meniscectomía) -Urológica menor (RTU próstata)
Riesgo intermedio:1-5% -Intraperitoneal -Carótida sintomática -Angioplastia arterial periférica -Aneurisma tratamiento endovascular -Cirugía de cabeza y cuello -Neurologica u ortopedica mayor (cadera/espinal) -Ginecologica o urologica mayor -Transplante renal -Intratoracica no mayor
Riesgo de mortalidad cardiovascular e infarto de miocárdico a los 30 días del procedimiento
Alto riesgo:>5% -Aortica o vascular mayor -Revascularización abierta de Minferior o amputación o tromboembolectomia -Cirugia pancreatoduodenal -Resección hepatica, cirugia conducto biliar -Esofaguectomia -Perforación intestinal -Resección adrenal -Cistectomia total -Neumonectomia -Transplante hepático o pulmonar.
Glance LG el al Ann Surg 2012;255:696-702
Evaluación preoperatoria. Paciente. Riesgo quirúrgico según historia clínica Predictores: Edad Capacidad funcional ; Baja ≤ 4 METs (subir dos pisos de escaleras, caminar deprisa)
Factores de riesgo/índices de riesgo (Lee/NSQIP) 1.Cardiopatía isquémica (angor/IAM previo) 2.Insuficiencia cardiaca 3.ACV/AIT 4.Insuficiencia renal Creat >2 mg/dL o filtrado <60 mL/min 5.Diabetes Mellitus con necesidad de insulinoterapia
Evaluación preoperatoria. Paciente. Índice de Lee Cardiopatía isquémica (angor/IAM previo)
1 punto
Insuficiencia cardiaca
1 punto
ACV/AIT
1 punto
Insuficiencia renal Creat >2 mg/dL o filtrado >60 mL/min
1 punto
Diabetes Mellitus con necesidad de insulinoterapia
1 punto
Cirugía de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica, vascular suprainguinal)
1 punto
Riesgo IAM/ICC periprocedimiento
Puntos
Morbimortalidad
Índice de Lee 1999. Modificado del original de Goldman
0
0,4%
1
0,9%
Rev Esp Cardiol 2009; 62(12):1467.e1-e56
2
7%
≥3
11%
Nacional Surgical Quality Improvent Program.Miocardyal Infarction/Cardiac Arrest. NSQIP MICA http://www.surgicalriskcalculator.com/miocardiacarrest
American College of Surgeons
MDCalc. Ă?ndice de Lee modificado http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-forpre-operative-risk/
Evaluación perioperatoria. Biomarcadores. Troponina. Péptido natriurético BNP y NT-proBNP. No de forma rutinaria. Puede considerarse en pacientes de alto riesgo: baja capacidad funcional ≤4METS Índice de riesgo >1 para cirugía vascular Índice de riesgo >2 para cirugía no vascular
48-72 horas antes y después de cirugía. Clase IIb
B
Evaluación preoperatoria. Pruebas complementarias. ETT: Recomendado en Cirugía de alto riesgo. Peor pronóstico: Disfunción VI Insuficiencia mitral moderada-severa Estenosis aórtica significativa Clase IIb
C
Evaluación preoperatoria. Pruebas complementarias. Test de detección isquemia: Perfusión miocárdica/Eco de estrés (más validez, más limitaciones) Clase I
C
Indicado en cirugía de alto riesgo y paciente ≥2 factores riesgo y ≤ 4METS. Importante valor predictivo negativo. Perfusión miocárdica peor pronóstico si 2 o mas defectos reversibles.
Evaluación preoperatoria. Pruebas complementarias. Coronariografía y revascularización Iguales indicaciones que en pacientes no sometidos a cirugía. Siempre que la cirugía pueda retrasarse. Tener en cuenta tipo de stent y antiagregación. Clase I
C
Estrategias de reducción riesgo. Fármacos Bbloqueantes Continuar tratamiento si ya preescritos. Cirugía de alto riesgo, ≥2 factores de riesgo, ASA≥3, cardiopatia isquemica/isquemia inducible; considerar inicio preoperatorio Clase IIb B Vigilancia estrecha de FC 60-70 lpm, TAS >100 mmHg Iniciar 1 semana antes, bajas dosis β1-selectivo, atenolol y bisoprolol mejor que metoprolol. Bisoprolol mejores resultados. En bajo riesgo o no bien controlados, pueden aumentar mortalidad y riesgo de ACV postoperatorio.
Estrategias de reducción riesgo. Fármacos Estatinas Continuar tratamiento si ya prescritos. Cirugía vascular, considerar inicio preoperatorio. Clase IIa
B
Estabilidad de placa ateroma. Reducción de IAM/Muerte CV postoperatoria. Reducción fallo renal agudo. Reducción de riesgo de FA postoperatoria. Iniciar 2 semanas antes Estatinas con vida media larga/liberación retardada, para mantener niveles en postoperatorio inmediato en el cual la vía oral no es factible. Atorvastatina/lovastatina.
Estrategias de reducción riesgo. Fármacos Nitratos No recomendados. Riesgo de hipotensión y taquicardia.
IECAS/ARAII Continuar tratamiento si ya preescritos. Clase IIa
C
Pacientes estables con insuficiencia cardiaca o disfunción VI, considerar inicio preoperatorio. 1 semana antes. Vigilancia estrecha de TA, riesgo de hipotensión durante anestesia/vasoplejia. Considerar interrupción del tratamiento 24 horas cuando es antihipertensivo con restauración posterior precoz.
Estrategias de reducción riesgo. Fármacos Calcioantagonistas (*) No recomendados en disfunción ventricular. Solo para control de frecuencia cardiaca si contraindicación de bbloqueantes.
Diuréticos Continuar tratamiento si ya preescritos. Control y ajuste de dosis según volemia. Monitorización iónica. Riesgo de hipokaliemia.
*Ivabradina no aparece, guías previas no recomendada
Estrategias de reducción riesgo. Fármacos Aspirina
Individualizar!!
En general, mantener dosis bajas en pacientes con bajo riesgo de sangrado y alto riego de tromboembolismo. Suspender si es posible 7 días antes en cirugía espinal/neurocirugía o cirugía oftalmológica.
Doble terapia antiagregante Al menos 1 mes tras implante de Stent BMS
Clase I
C
Al menos 3, preferible 6 meses para Stent DES segunda generación (everolimus/zotarolimus) 1 año Stent DES primera generación (placitaxel/sirolimus)/ SCA. Mantener Aspirina Emergencia al menos 5 días clopidogrel/ticagrelor/7 días prasugrel.
Estrategias de reducción riesgo. Fármacos Anticoagulantes Antivitamina K. Sintrom. Suspender 3-5 días antes de cirugía. INR <1,5: intervenir. NACO. Interrumpir 24-48h antes según riesgo de sangrado y CCr (especial cuidado en dabigatrán) Alto riesgo embólico (FA con ictus, prótesis mecánica,reparación Insuficiencia mitral, trombofilia, TVP en 3m): terapia puente con heparina. Antidotos: Vitamina K, protamina, NACOS complejos protombinicos, diálisis en dabigatrán.
Estrategias de reducción riesgo. Revascularización Pacientes Alto riesgo Paciente estable/asintomatico con revascularización previa. Si CABG en los 6 años previos, no precisa evaluación angiografica. Anterior a 6 años considerar. Si percutánea, considerar angiografía si stent reciente: BMS tras 1 mes/ DES 6 o 12 meses según generación/Angioplastia reciente al menos 2 semanas después.
Paciente estable/asintomatico sin revascularización previa, profiláctica. Igual a pacientes sin cirugía, según guías clínicas.
Paciente inestable/SCA Igual a pacientes sin cirugía, según guías clínicas.
Estrategias de reducción riesgo. Revascularización ESTUDIO CARP 510 pacientes con múltiples FR, 50% índice de Lee≥2 Cateterismo Si ≥1 vaso con lesión >70% tratable revasc (PCI / CABG) vs no revasc
sin diferencias FEVI o mortalidad a los 2 años
MCFalls EO, Ward HB, Moritz TE et al. New Englad J Med 2004;351:2795-2804
Estrategias de reducción riesgo. Revascularización. Fármacos. ESTUDIO DECREASE-V 101 pacientes, Índice de Lee ≥ 3 Si prueba detec isquemia ≥ 5 segmentos reversibles βB (biso /meto IV) ± revasc
sin diferencias IAM o mortalidad 1año Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R et al. DECREASE Study Group. J Am Coll Cardiol. 2007 May 1;49(17):1763-9.
Cardiopatías especificas Insuficiencia cardiaca Manejo similar de IC FS deprimida y FS conservada. FEVI <35% predice mal pronóstico. Cirugía alto/intermedio riesgoEcocardiograma previo y/o BNP-ProBNP pre y post. BNP postcirugia predice riesgo de muerte/IAM hasta 180 días Retrasar cirugía hasta 3 meses ICC reciente o inestable Control de volemia. Mantener bbloqueo/aldosterona. Interrumpir IECA si riesgo de hipotensión.
Hipertensión HTA grado 3 (TA ≥180/110) diferir cirugía.
Cardiopatías especificas Valvulopatias Sospecha diagnostica/severidadEcocardiograma Severa/sintomática/HTP Reemplazo Asintomatica/no severavalorar Ergometria Mejor procedimiento percutáneo (valvuloplastia/TAVI/comisurotomia)
Arritmias TV; estudio y tratamiento. Revascularización /EEF. Magnesio. FA; Amiodarona/bbloqueantes. Marcapasos; frecuencia magnética, asíncrono VOO. DAI, desactivar terapias, reactivar precozmente.
Monitorización perioperatoria. Riesgo postprocedimiento. Monitorización ECG; en todos los pacientes ETE; alteraciones hemodinamicas, isquemia, valvulopatias significativas Control glucemico estricto; insulina i.v., screening Hb glic. Control volemia/anemia. Anestesia; espinal o epidural (neuroaxial) mejor que general. Postprocedimiento; Apgar score (<7), troponina/BNP; tratamiento correcto del dolor (locoregional epidural, NO diclofenaco)
Estrategia en 7 pasos
Conclusiones Estratificación según tipo de cirugía y paciente (Historia clínica). Índice de NSQIP. Paciente de bajo riesgo/cirugía bajo riesgocirugía. Las situaciones inestables se tratan antes de la cirugía. Paciente establecirugía. Utilidad de Troponina y BNP pre y postcirugía en pacientes de alto riesgo. Bbloqueantes pacientes seleccionados. En bajo riesgo pueden aumentar mortalidad. Estatinas gran beneficio en cirugía vascular. Revascularización sistemática no beneficio. Individualizar.