HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL DE ORIGEN DESCONOCIDO.
Dr. José M.Mínguez Cortés UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2006
CONCEPTO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
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Sangrado gastrointestinal de origen desconocido que persiste o recurre despues de una evaluación radiologica y endoscopica negativa(incluyendo colonoscopia y gastroscopia). Puede cursar de 2 formas: OCULTA:Aquella hemorragia que solo se manifiesta mediante anemia ferropenica o pruegas de sangre oculta en heces positivas. VISIBLE:Evidencia de perdidas de sangre por via digestiva(melenas o hematoquecia)
FRECUENCIA • El estudio endoscopico convencional no es capaz de identificar el origen del sangrado en un 5% de los pacientes. • Un porcentaje elevado de estas lesiones (en torno al 45-75%) provienen de Intestino Delgado,un tramo dificil de explorar.
IMPORTANCIA • ECONOMICO • CALIDAD DE VIDA – – – –
SINTOMAS DE ANEMIA TRANSFUSIONES REALIZADAS MULTIPLES ESTUDIOS REALIZADOS INGRESOS REALIZADOS
ETIOLOGIA • POR SU FRECUENCIA » » » » » » » »
MALFORMACIONES VASCULARES TUMORES DE INTESTINO DELGADO ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DIVERTICULO DE MECKEL ECTASIAS VASCULARES POLIPOSIS MALFORMACION DE DIALAFOY LESIONES INDUCIDAS POR FARMACOS. (Enteropatia por AINES)
ETIOLOGIA • MENORES DE 40 AÑOS – TUMORES DE INTESTINO DELGADO. – ENFERMEDAD DE CROHN – DIVERICULO DE MECKEL – POLIPOSIS – MALFORMACIONES VASCULARES – MALFORMACION DE DIELAFOY – LESIONES INDUCIDAS POR FARMACOS
• MAYORES DE 40 AÑOS – MALFORMACIONES VASCULARES – TUMORES DE INTESTINO DELGADO – LESIONES INDUCIDAS POR FARMACOS – ENFERMEDAD DE DIELAFOY – AMILOIDOSIS – ENF DE VON WILLEBRAND
FORMAS DE PRESENTACION CLINICA • AGUDA • RECURRENTE » AGUDA » CRONICA
• PERSISTENTE CRONICA
DIAGNOSTICO • PAUTAS DIAGNOSTICAS » HISTORIA Y EXPLORACION FISICA CUIDADOSAS. » REVISAR DATOS COMPLEMENTARIOS PREVIOS. » REPETIR ESTUDIOS ANALITICOS. » SUSPENDER LA TOMA DE ASPIRINA,AINES Y ANTICOAGULANTES. » VALORAR REPETIR PRUEBAS DE DIAGNOSTICO. » REALIZAR ESTUDIOS ADICIONALES.
DIAGNOSTICO • ESTUDIOS ADICIONALES – ESTUDIOS CON RADIONUCLIDOS » GAMMAGRAFIA CON TECNECIO. – ESTUDIOS RADIOLOGICOS » ENTEROCLISIS » TRANSITO INTESTINAL » ARTERIOGRAFIA – ESTUDIOS ENDOSCOPICOS. » ENTEROSCOPIA:DE PULSION-SONDA » CAPSULA ENDOSCOPICA – TECNICAS QUIRURGICAS. » ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA.
DIAGNOSTICO • ESTUDIOS CON RADIONÚCLIDOS • Gammagrafia con hematies marcados con Tc 99. • Solo valida si sangrado activo con caudal en un rango entre 0.1-0.4 ml/min. • Tasa de diagnostico del 51%(siempre que se trate de sangrado activo). • Elevada sensibilidad pero limitacion en la localización del sangrado con fines terapeuticos. • Diverticulo de Meckel.
DIAGNOSTICO • ESTUDIOS RADIOLOGICOS BARITADOS TRANSITO INTESTINAL ENTEROCLISIS
DIAGNOSTICO • TRANSITO INTESTINAL – No es capaz de demostrar lesiones planas ni minimamente elevadas. – Rendimiento diagnostico entre el 1-5%
DIAGNOSTICO • ENTEROCLISIS – Administracion de bario+agua+metilcelulosa a traves de una sonda. – Visualizacion mas detallada del ID. – Mayor rendimiento que el transito intestinal. – Mayor disconfort para el paciente. – Baja sensibilidad para las angiodisplasias.
DIAGNOSTICO • ARTERIOGRAFIA – Util si sangrado activo con caudal superior a 0.5 ml/min. – Tasa de diagnostico del 34%. – Es una tecnica invasiva con morbi-mortalidad asociada. – Posibilidad de terapeutica : - vasopresina intraarterial - embolizacion
ESTUDIOS ENDOSCOPICOS ENTEROSCOPIA DE PULSION • Longitud:2,7-3 metros. • Canal:2,8 mm. • Diametro externo:similar a un gastroscopio. • A veces utilizacion de un sobretubo que facilita progresion. • Profundidad de insercion entre 15-160 cm a partir de Treitz • Importante tramo de yeyuno e ileon sin visualizar. • Rentabilidad diagnostica entre 38-75%.
ENTEROSCOPIA PULSION • VENTAJAS – Relativamente rapida – Informacion sobre la localizacion exacta e intensidad del sangrado – Toma de biopsias. – Terapeutica.
• INCONVENIENTES – Incomodidad para el paciente y necesidad de sedacion – Complicaciones: • Dolor abdominal • Sd Mallory-Weiss • Desgarros Faringoesofagicos. • Pancreatitis aguda.
CAPSULOENDOSCOPIA • • • • • •
INTRODUCCION PROCEDIMIENTO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES LIMITACIONES RENDIMIENTO DIAGNOSTICO
CAPSULA:INTRODUCCION • DISPOSITIVO ENDOSCOPICO EN FORMA DE CAPSULA. » TAMAÑO:2,6*1,1 CM » PESO 3,7 grs » MICROCAMARA A COLOR,FUENTE DE LUZ,BATERIA,ANTENA Y UN EMISOR DE RADIOFRECUENCIA.
• SISTEMA HOLTER. • ORDENADOR EXTERNO O WORSTATION
CAPSULA:PROCEDIMIENTO • Realización ambulatoria. • Duracion: 8 Horas. • Transmite 2 imágenes por minuto (50.000 por estudio) • Dispositivo de un solo uso,propulsado por peristalsis.
CAPSULOENDOSCOPIA • INDICACIONES – VALORACION DE AREAS DE INTESTINO NO ACCESIBLES POR LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS TRADICIONALES. – NO ES UNA ALTERNATIVA A LA GASTROSCOPIA O COLONOSCOPIA.
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CONTRAINDICACIONES – – – –
OBSTRUCCION O ESTENOSIS INTESTINAL. EDAD AVANZADA. FALTA DE COLABORACION DEL PACIENTE. GESTACION.
CAPSULOENDOSCOPIA • LIMITACIONES – TOMA DE BIOPSIAS. – TERAPEUTICA – NO LOCALIZACION ANATOMICA EXACTA DE LA LESION. – NO VISUALIZACION A TIEMPO REAL.
CAPSULOENDOSCOPIA • RENDIMIENTO DIAGNOSTICO “Usando la capsula endoscopica,una fuente potencial de sangrado sera identificada en alrededor de la mitad de los pacientes con evaluaciones previas negativas,incluyendo enteroscopia” Gastrointestinal Endoscopy Vol 58 NO.5 2003
TECNICAS QUIRURGICAS • ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA Utilizada como ultimo recurso en pacientes con hemorragia de origen oscuro que requieren multiples transfusiones e ingresos hospitalarios. Abordaje oral,rectal o a traves de enterostomias al tiempo de la laparotomia. Eficacia diagnostica superior al 70-80%. Tasa de complicaciones del 1 al 52%. Mortalidad en torno al 11.
CAPSULA ENDOSCOPICA VS ENTEROSCOPIA /TRANSITO • Los estudios clinicos que comparan el papel de la capsula con respecto a la enteroscopia y transito intestinal en la deteccion de lesiones indican una mayor eficacia de la capsula. • La eficacia media descrita es aproximadamente de 60% (Capsula) frente al 30%(enteroscopia) y 5%(transito). 60 50 40 30 20 10 0
CAPSULA ENTEROSC TRANSITO
ALGORITMO DIAGNOSTICO H E M O R R A G IA D IG E S T IV A D E O R IG E N D E S C O N O C ID O E s c r ib a a q u í e l c a r g o G A S T R O S C O P IA Y C O L O N O S C O P IA D IA G N O S T IC O SI
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T T O E S P E C IF IC O
H E M O R R A G IA D I G E S T IV A D E O R IG E N O C U L T O ¿ A C T IV A ? S I
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G A M M A G R A F IA C O N H E M A T IE S M A R C A D O S A R T E R IO G R A F IA
T R A N S IT O IN T E S T IN A L 2 ª G A S T R O S C O P IA C O L O N O S C O P IA ?
D IA G N O S T IC O
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V ALO R A R: R E P E T IR E N D O S C O P IA E N D O S C O P I A I N T R A O P E R A T O R IA
TRATAMIENTO -La terapia a establecer dependerá de la etiología. -Si se identifica un tumor Cirugía -Angiodisplasia localizada Electocoagulación/Argón -Angiodisplasia difusamente localizada Suplementación con hierro, transfusiones u hormonoterapia (estrógenosprogesterona).
CONCLUSIONES I.
II. III. IV.
HDOO comprende aproximadamente el 5% de todos los pacientes con sangrado gastrointestinal,con la mayoria de las lesiones localizadas en intestino delgado. Las lesiones mas comunes incluyen: Angiodisplasias,Tumores,Enteropatia por AINES y ulceras asociadas a Diverticulo de Meckel. HDOO puede ser oculta o visible. Tras exclusion endoscopica cuidadosa de lesion gastrointestinal(gastro/colonoscopia) se requiere un examen de intestino delgado.
CONCLUSIONES V.
Los test diagnosticos incluyen:Enteroscopia de pulsion,Capsuloendoscopia,Estudios baritados,Gammagrafia-Arteriografia y Endoscopia Intraoperatoria. VI. La Capsuloendoscopia se ha mostrado superior al resto de las tecnicas. VII. La eleccion entre estas pruebas tiene que ser todavia firmemente establecida y sera dictada por el escenario clinico,disponibilidad y experiencia local.
CONCLUSIONES VIII. La enteroscopia intraoperatoria se reserva para los pacientes con sangrado severo refractario y recurrente, sangrado con dependencia transfusional o aquellos pacientes en los que se identifica una lesión que no puede tratarse con enteroscopia de pulsión o colonoscopia con ileoscopia. IX.
Una vez que se establece el diagnóstico, la terapia médica, endoscópica o quirúrgica será establecida en virtud de la naturaleza de la misma.