Hemorragia Digestiva Baja by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MANEJO Y TRATAMIENTO Dra. M. Dolores Retamero UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Digestivo Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Octubre 2013

Pérdida de sangre por el tubo digestivo distal al angulo de Treitz 80-90% ceden espontáneamente Afecta más a individuos de edad avanzada y comorbilidades Mortalidad baja 2-4%, generalmente por descompensaciones de enfermedades asociadas Causa más frecuente : fisura y hemorroides  Graves: enf. Diverticular, isquemia, lesiones vasculares y tumores En jovenes enf. Inflamatoria intestinal y colitis infecciosa

EVALUACION ANAMNESIS FORMA DE PRESENTACION Sangre rojo vivo con heces normales sugiere origen anorectal Sangre rojo oscuro o mezclada con heces sugiere origen no hemorroidal Heces negro-alquitran sugiere HDA u origen en ileon o ciego FACTORES ASOCIADOS Edad Enfermedades asociadas Fármacos AINES, anticoagulantes, antiagregantes Sintomas anales Cirugia, polipectomia, radioterapia previa

EXPLORACION Estado hemodinámico Tacto rectal y exploracion anal Colocacion de SNG si Hemorragia grave o duda de HDA Si contenido bilioso excluye origen alto Exploracion fisica completa

HDB GRAVE: Persistencia de rectorragia + TA < 100 FC >100 Sincope no explicado Hb < 9 gr (Si no anemia previa) Descenso de 2 gr Hb Evaluar traslado a centro con disponibilidad de endoscopia y arteriografia urgente

MEDIDAS INICIALES HDB LEVE Si no se confirma rectorragia, no anemia ni inestabilidad hemodinamica o se aprecia patologia anal Seguimiento ambulatorio y evaluar colonoscopia diferida

HDB NO GRAVE Canalizar via periférica Analitica ugente con coagulacion Concentrado de hematies en prevision Dieta en prevision de posible colonoscopia Según resultados analiticos evaluar ingreso o seguimiento ambulatorio

HDB GRAVE Canalizar 2 vias gruesas Analitica completa Sangre en prevision Dieta absoluta. Si estable después de 24 h se puede iniciar preparacion para colonoscopia Reposicion de la volemia Medidas adicionales, O2, via central, intubacion, ingreso en UCI Pacientes con grave comorbilidad evaluar posibilidades terapeúticas En hemorragia masiva reponer factores de coagulacion con plasma y plaquetas (4:2:1)

TRANSFUSION

Excepcionalmente se trasfundira con Hb> 10 gr En paciente estables trasfundir con Hb 6-7gr Hb> 8 trasfundir si paciente sintomático o patologia cardiovascular asociada Si anemia sintomatica o cardiopatia isquemica mantener Hb> 10 gr

ANTICOAGULACION Y ANTIAGREGACION Grado de evidencia bajo por series corta Mortalidad por sangrado muy baja, mayoría por complicaciones trombóticas o tromboenbólicas de su enfermedad de base Se aconseja reinicio precoz de la anticoagulación, antiagregacion En pacientes con alto riesgo trombótico antes de las 72 h

ANTICUMARINICOS

HDB GRAVE

SIN HDB GRAVE

Anticoagulacion Revertir con CCP (concentrado subterapeútica: Corregir con de factores de protrombina) vit. K y dieferir exploraciones hasta corrección del INR Alternativas: plasma fresco En niveles terapeúticos: congelado y vitamina K ( 4h) Pacientes con alto riesgo Reiniciar anticoagulación con tromboembólicos valorar si HBPM lo antes posible revertir con Vit K o mantener INR bajo (2-2,5) si se Valorar heparina en perfusión en suspende inciar HBPM de alto riesgo de sangrado forma inmediata

ANTIAGREGANTES

En pacientes con alto riesgo tromboembólico no suspender anticoagulación orla si no existe inestabilidad hemodinámica En caso de doble antiagregacion CLOPIDOGREL es el de mayor riesgo de sangrado y el que se debe suspender Dosis altas de AAS pueden reducirse a 100 mg No suspender totalmente la antigregacion en portadores de STENT coronario en los primeros 6 meses En bajo riesgo tromboembólico se puede suspender durante 3 días

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

Inhibidores de la trombina y factor Xa El INR no es buen indicador Puede ser útil para revertir CCCP Dabigatrán es el único dializable En caso de ingesta reciente puede ser útil el carbón activado!!

Riesgo de trombosis si se suspende la anticoagulacion según patologia de base

Riesgo alto

Riesgo moderado

Válvula mecánica Válvula mitral, prótesis Ao Prótesis Ao bivalva + antiguas, AVC o AIT < 6 m

ETEV

CHADS2 ≥ 5 AVC o AIT < 6 m. Enfermedad valvular reumática

ETEV < 3 m. Trombofilias graves

1 factor (FA, AVC o AIT previo, HTA, DM, ICC, edad > 75 años

CHADS2 3 o 4 AVC o AIT previos < 6 m

Riesgo bajo Prótesis Ao bivalva sin factores de riesgo

CHADS2 ≤ 2 sin AVC ni AIT previos

ETEV 3-12 m ETEV < 12 m sin factores de ETEV recurrente. riesgo Trombofilias no graves cáncer activo

C H A D S 2 sc o re

C H A D S2

C o n d ic ió n P u n to s In s u fic ie n c ia c a rd ía c a c o n g e s tiv a 1 H ip e rte n s ió n : P A > 1 4 0 /9 0 m m H g o tra ta m ie n to a n ti-H T A 1 E dad ≥ 75 años 1 D ia b e te s m e llitu s 1 A V C o A IT o tro m b o e m b o lia p re v ia 2

A IT : a c c id e n te v a s c u la r tra n s ito rio ; A V C : a c c id e n te v a s c u la r c e re b ra l; H T A : h ip e rte n s ió n a rte ria l; P A : p re s ió n a rte ria l. F u e n te : G a g e e t a l.

R ie s g o d e tro m b o s is s i s e s u s p e n d e e l tra ta m ie n to a n tia g re g a n te e n fu n c ió n d e la e n fe rm e d a d d e b a se R ie s g o a lto R ie s g o m o d e ra d o R ie s g o b a jo S te n ts fa rm a c o a c tiv o s S te n ts fa rm a c o a c tiv o s in s e rta d o s ≤ 6 -1 2 in s e rta d o s > 6 -1 2 P re v e n c ió n p rim a ria d e e n fe rm e d a d m eses m eses c a rd io v a s c u la r, c e re b ro v a s c u la r o S te n ts m e tá lic o s S te n ts m e tá lic o s e n fe rm e d a d v a s c u la r p e rifé ric a in s e rta d o s ≤ 6 s e m a n a s in s e rta d o s > 6 s e m a n a s IA M o A V C ≤ 3 m e se s IA M o A V C > 3 m e s e s A V C : a c c id e n te v a s c u la r c e re b ra l; IA M : in fa rto a g u d o d e m io c a rd io .

A n tíd o to s d e d ic u m a rín ic o s A n tíd o to

D o s is

C o m e n ta rio s

V i t a m i n a K 1 0 m g i .v . A d m in is tra r e n 2 0 -3 0 m in . T a rd a ∼ 4 -6 h PFC 1 0 -3 0 m l/k g 1 U = ∼ 2 5 0 m l ↑ V o lu m e n . ↑ T ie m p o p re p a ra c ió n a CCP 2 5 - 5 0 U / k g i .v . ↓ V o l u m e n . R a p i d e z C C P : c o n c e n tra d o d e fa c to re s d e p ro tro m b in a ; P F C : p la s m a fre s c o c o n g e la d o . ®

a B e rip le x , O c ta p le x , P ro th ro m p le x .

DIAGNOSTICO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ANGIOTAC COLONOSCOPIA OTROS: CAPSULA ENDOSCÓPICA ENTEROTAC/RESONANCIA ENTEROSCOPIA

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

En pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinámica se recomienda GASTROSCOPIA Sospechar HDA si : melenas SNG con posos de café o hemático cociente urea/creatinina > 30 antecedentes de CIR , neoplasia digestiva alta

ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (ANGIO-TC) Es la exploración de elección en la HDB activa con inestabilidad hemodinámica si se descarta HDA TAC multidetector y contraste yodado IV Realizar fase arterial, portal y retardada En hemorragias masivas sensibilidad 90% y especificidad 99% Es diagnóstica cuando se objetiva extravasación de contraste y está indicada la una arteriografía terapeutica con EMBOLIZACION Tambien detecta repleccion precoz en lesiones vasculares, neovascularizacion de tumores Si no se observa extravasación de contraste iniciar preparación para colonoscopia

COLONOSCOPIA En pacientes sin HDB grave Diagnóstico seguro: lesión con hemorragia activa estigma de sangrado (vaso visible, coágulo) Diagnóstico de presunción: lesión potencialmente sangrante sin estigmas de sangrado Dentro de las primeras 48 h precisión diagnostica del 67-88% Realizar con estabilidad hemodinámica y adecuada preparación Asistida por personal de enfermería experto y bajo sedación

P re p a ra c ió n p a ra la c o lo n o s c o p ia P re m e d ic a c ió n (o p c io n a l) S o lu c ió n e v a c u a n te A lte rn a tiv a s

A d m in is tra c ió n

M e to c lo p ra m id a 1 0 m g v ía in tra v e n o s a P o lie tile n g lic o l e s tá n d a r: p re p a ra r d e 3 -6 l d e s o lu c ió n y a d m in is tra r 2 5 0 m l c a d a 1 5 m in (p o r e je m p lo : s o lu c ió n e v a c u a n te B o h m ® , C a s e n g lic o l® , E v a c u a n tL a in c o ® , G oL Y T E L Y ®) P o lie tile n g lic o l d e v o lu m e n re d u c id o . P re p a ra r 2 l d e s o lu c ió n (M o v ic o l® , M o v ip re p ® ). S o lu c ió n c o n c itra to m a g n é s ic o : p re p a ra r 2 l d e s o lu c ió n (p o r e je m p lo : C itra fle e t® ) F o s fa to s ó d ic o (F o s fo s o d a ) In ic io : s e p u e d e in ic ia r d u ra n te s u p e rm a n e n c ia e n u rg e n c ia s e n c o n d ic io n e s d e e s ta b ilid a d h e m o d in á m ic a . E n c a s o d e m a la to le ra n c ia s e p u e d e a d m in is tra r p o r s o n d a n a s o g á s tric a . F in a l: c o m o m ín im o , 3 h a n te s d e la e x p lo ra c ió n p a ra p o d e r re a liz a r s e d a c ió n fa rm a c o ló g ic a

COLONOSCOPIA NO DIAGNOSTICA



CAPSULA ENDOSCOPICA



ENTEROTOMOGRAFIA O ENTERORESONANCIA



ENTEROSCOPIA

TRATAMIENTO 

MEDIDAS GENERALES:

- NUTRICION - MOVILIZACION - ENFERMEDAD DE BASE - FARMACOLÓGICO (Somatostatina, Octeótrido)

TTOS. ESPECIFICOS 

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA



ENDOSCOPICO



QUIRURGICO

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA 

Cuando hay extravasacion de contraste



Embolizacion supraselectiva



Hemostasia en 90%



Colonoscopia posterior



Si no detecta sangrado dejar cateter 24-48h

TTO. ENDOSCOPICO 

INYECCION DE ADRENALINA



COAGULACION CON ARGON PLASMA



MECANICAS: CLIPS, BANDAS, ENDOLOOPS

TTO. QUIRURGICO 

ORIGEN CONOCIDO



ORIGEN DESCONOCIDO

COLECTOMIA SUBTOTAL

BIBLIOGRAFIA J Guardiola et al Managemente of acute lower gastrontestial hemorrhage : position statement of the atalan Society of Gastroenterology Gastroenterol Hepatol. 2013 ; 36(8): 534-545