Hepatitis Viral B
UGC. Medicina Interna y Especialidades MĂŠdicas Hospital Comarcal AxarquĂa 2007
Impacto global de la infección por VHB • La mitad de la población mundial reside en áreas con elevada prevalencia
2000 millones con infección por VHB
Población mundial 6000 millones
470.000 muertes anuales por Cirrosis o CHC 50.000 por hepatitis aguda
300–400 millones con infección crónica
WHO y CDC, disponible www.who.int y www.cdc.gov
Distribución histórica de la HCB •
•
• •
Prevalencia de Infeccion crónica
Distribución afectada por la migración desde áreas de elevada prevalencia.
Momento de la infección
≥ 8% – Alta
40– 90%
Neonatal o infancia
2–7% – Moderada
16– 55%
Infancia
< 2% – baja CDC, 1991
Prevalencia de Infeccion pasada
Datos referentes a distribución mundial: tienen más de 10 años. Estudios recientes indican que el análisis no es tan sencillo. Hay una tendencia mayor a formas HBeAg -.
4– 15%
Adulto
Prevalencia HBsAg en Europa - 762 casos en 2004 (139 Madrid; 121 Andalucía; 96 en Cataluña)
España: •1-2% portadores •20-30 casos por 100.000 •20-30% marcadores VHB
- Incidencia acumulada de 1’8 casos/100.000/año - En Cataluña la prevalencia de antHBc a los 15 a. ha pasado del 9’5% en 1986 a 0’9% en 2001.
≤ 0,2% Muy baja 0,3-1.0% Baja 1,1 - 5,0% Intermedia > 5,0% Alta No disponible Alter M, et al. Epidemiology and the disease burden of hepatitis B and C. Antiviral Ther. 1996;1(supp3):18-20. Margolis HS, alter JH, Hadler SC. Hepatitis B: evolving epidemiology and implications for control. Sem Liver Dis 1991; 11:84-92
Virus de la hepatitis B en niños adoptados o inmigrantes en Cataluña
T. Juncosa, et. al Med Clin (Barc) 2005; 124:196-7. Unidad de Medicina Importada. H. Sant Joan de Déu. Julio 98 – Diciembre 03
Niños atendidos
1.710
Niños Infectados
44 (2.5%)
Edad media
3 años (1 mes – 11 años)
Procedencia de áreas hiperendémicas: India Ucrania África Subsahariana Magreb Rumanía / China Rusia / Vietnam
14 10 10 4 2/2 1/1
HEPATITIS VIRAL B estructura del viri贸n
hepadnavirus
HEPATITIS VIRAL B ciclo vital
hepadnavirus
Genotipos VHB • • • • • • •
Hay 8 genotipos diferentes que se nombran de la A a la H. Tienen una distribución geográfica peculiar. La evolución natural varía en función del genotipo. La respuesta al tratamiento también se ve influenciada. Mutaciones puntuales provocan cambios en la patogenicidad y en la respuesta biológica del paciente (VHB e negativo) El B seroconvierte a anti-HBe y el C y D muy agresivo.(ci y Hepato-ca). Peor respuesta a INF. El A y B mayores tasas de remisión sostenida espontánea y con INF,menor lesión hepática.
•VHB-Mutación precore VHB-e minus o defectivo o mutante. Cuenca mediterránea y Asia (75%)(B,Cy D) • VHB salvaje
Genotipos
Distribución
A
Norte de Europa, EEUU, Africa subsahariana
ByC
China y Japón
D
Oriente próximo, mediterráneo,India y Asia central
E
Africa
FyH
América central y del sur
G
Francia, Alemania, Méjico, EEUU
Transmisión de la Infección VHB Transfusión (Sangre y derivados) Hemodialísis, Tatuaje, piercing, acupuntura, ADVP, pinchazo p.s.
•T. Percutánea -Transf. sangre -Aguj. contaminadas (tatuajes,piercing,etc) -Proced. Médicos invasores -Hemodiálisis
-HEPATITIS T. Permucosa -Perinatal -Contacto sexual -Contacto físico íntimo
Fluidos corporales (Sangre, semen, Orina, saliva…)
Transmisión vertical (5-10%)
El VHB puede sobrevivir fuera del cuerpo durante varios días, y los portadores pueden liberar grandes cantidades del virus sobre las superficies del entorno a través de cortes o heridas
B
Transmisión por Contacto íntimo
Concentraci贸n de VHB in varios fluidos corporales
Alta Sangre total suero exudados
Moderada semen Fluido vaginal saliva
Bajo/No Detectable orina heces sudor l谩grimas Leche materna
Hepatitis Crónica Viral B
grupos de riesgo de infección por VHB Recién nacidos de madres portadoras de HBsAg o con hepatitis aguda durante el embarazo. Homosexuales masculinos. Individuos con conductas sexuales de riesgo (prostitutas o hetero con múltiples parejas. Compañeros sexuales o personas que conviven con portadores de HBsAg. ADVP. Profesionales sanitarios. Otras profesiones: Policía, Bomberos; personal de casa de acogidas de inmigrantes, personal de prisiones, basureros, etc. Internos de prisiones o instituciones privadas Pacientes politransfundidos, en hemodiálisis o inmunosuprimidos.
Hepatitis B aguda evolución La infección por VHB puede tener tres consecuencias: • Aproximadamente entre un 90% y 95% de los adultos desarrollará una infección aguda autolimitada (enfermedad de resolución espontánea) con recuperación completa y desarrollo de inmunidad frente a la reinfección. • Entre un 5% y 10% de los adultos con hepatitis B aguda desarrollará hepatitis B crónica. • Alrededor del 1% de los adultos desarrollará una forma grave de hepatitis B, la hepatitis aguda fulminante, fulminante que lleva aparejada insuficiencia hepática y un elevado riesgo de muerte.
Hepatitis Viral B
riesgo de evolución a la cronicidad según la edad de la infección
Edad de la infección
Forma de transmisión mas frecuente
Riesgo de cronificación (%)
Nacimiento
Vertical
90
0-5 años
Horizontal: persona a persona; interfamiliar por cortes o heridas. Inyecciones no desechables
30
>5 años
Horizontal: persona a persona; sexual. drogas parenterales. Interfamiliar
5-10
HEPATITIS CRONICA VIRAL B
fases de la infección crónica por VHB HbsAg
HBeAg DNA-VHB Copias/ml
ALT
Histología
Inmunotolerancia
positivo
positivo
>105
normal
Normal o mínimos cambios
Inmunoactividad
positivo
positivo
>105
elevadas
Hepatitis crónica
Portador crónico
positivo
negativo
<105
normal
Normal o lesiones residuales
Reactivación HC HBeAg-
positivo
negativo
> o< 105
elevadas
Hepatitis crónica
Términos clínicos, definiciones y criterios diagnósticos actuales en la infección por virus B • HCB HBeAg+ .
1.
SeroconversiónCRÓNICA de HBeAg a B: antiHBeAg: (ALT elevadas, descenso de replicación,) HEPATITIS
2.
PORTADOR INACTIVO DEL VHB
70% en 10 años(5-10% anual). Ausencia de progresión en el 65-85%. Hasta 33% Enfermedad necroinflamatoria hepática causada por la infección mantienen actividad inflamatoria pese al HBeAgpersistente del VHB. • HCB HBeAgCriterios diagnósticos: Evolución intermitente conde episodios que parecen hepatitis aguda – HBsAg + más 6 meses – ADN – VHB sérico > 105 copias/ml Formas quiescentes – ALTespontánea elevadascon (persistentes o intermitentes) La remsión pérdida del HBsAg es del 0’5% anual. Genotipo A
Infección persistentes por el VHB sin enfermedad necroinflamatoria -20-30% HCBHBeAgfluctuaciones en ALT hepática significativa. -20-30%HCBHBeAg+ reactivaciones de ALT y DNA>105. Ojo tto con Criterios diagnósticos: inmunosupresores – anual HBsAg + más de 6 meses - 1-2% resolución con desarrollo de antiHBs. Geotipo A – HbeAg-, anti-HBe + – ADN – VHB sérico < 105 copias/ml 1a – ALT persistentemente normales
Términos clínicos, definiciones y criterios diagnósticos actuales en la infección por virus B 3.
HEPATITIS B CURADA: Infección previa por VHB sin posterior evidencia virológica, bioquímica o histológica de actividad o enfermedad. Criterios diagnósticos: – Antecedentes de Hepatitis B aguda o crónica con anti-HBs y/o anti-HBc + y HBsAg – ADN – VHB sérico indetectable – ALT persistentemente normales FACTORES PRONOSTICOS DE PROGRESIÓN -Replicación viral. >105-6 mas cirrosis, descompensación y CHC -Edad y sexo: >50 años y varones -Alcohol >60g/dia (x9 CHC)
Historia Natural de la Hepatitis B CHC 0.4-0.6% / año
Infección aguda
HBeAg – HCB
2-3% / año
Infección Crónica >90% niños < 5-10% adultos Up to 24%
2-5.5% /año
5-15%/ año
HBeAg seroconversion
Cirrosis 3.3% / año
Fallo Hepático
Portador crónico inactivo EASL Jury J Hepatol 2003;38:533-40 Hsu YS et al. Hepatology 2002;35:1522-7
Infección aguda por VHB (Curso Serológico) Síntomas anti-HBe
HBeAg
Título
Total anti-HBc
anti-HBs
IgM anti-HBc
HBsAg
ventana
0
4
8
12
16
20
24
28
32
Semanas de Exposición
36
52
100
HEPATITIS CRONICA VIRAL B
diagn贸stico diferencial serol贸gico en las distintas fases de la infecci贸n
Hepatitis Crónica Viral B
evaluación de los pacientes • Historia clínica y exploración • Pruebas de función hepática – AST/ALT; Bilirrubina total y conjugada; GGT; Albúmina;
• Hemograma con coagulación • Serología Viral B, C y VIH • Ecografía abdominal
(DNA-VHB especialista)
HEPATITIS CRONICA VIRAL B algoritmo de derivaci贸n
Conclusiones • El elemento clave para identificar pacientes con hepatitis crónica por VHB: presencia de HBsAg en suero. En su ausencia, no puede sospecharse hepatitis crónica por VHB. • La presencia continuada de HBsAg en el suero no asegura el diagnóstico de hepatitis crónica; en este caso se realizará diagnóstico diferencial con otras situaciones del estado de portador crónico. • Para el diagnóstico de hepatitis crónica: comprobar la actividad replicativa viral (mediante la constatación de la presencia de ADN-VHB en el suero) y, la actividad necroinflamatoria en el hígado (elevación de transaminasas). • El conocimiento de los antecedents y hábito del paciente permite disponer de información importante para descartar otras causas de elevación de las transaminasas. • La clasificación de las hepatitis crónicas por VHB se realiza a partir de los marcadores séricos del virus, el nivel de ADN-VHB y la tasa de transaminasas. La biopsia hepática descarta otros diagnósticos y valora la intensidad de la necroinflamación y de la fibrosis.
Conclusiones •
La presencia o ausencia del antígeno “e” del virus de la hepatitis B (HBeAg) en el suero de los pacientes con hepatitis crónica permite saber si la infección se debe a virus salvaje o mutante, lo que supone pronóstico diferente y distintas posibilidades de respuesta al tratamiento.
• Las hepatitis crónicas por VHB presentan un curso oscilante en lo que se refiere al nivel de transaminasas, tasa de viremia y lesiones necroinflamatorias del hígado. Las fases con notable incremento de transaminasas, que en algunas ocasiones se acompañan de ictericia, pueden conducir a la inactivación de la infección y las lesiones hepáticas que produce, o bien, nuevamente, al estado anterior al episodio. • El seguimiento del curso evolutivo permite mantener o reclasificar la situación de cada paciente, lo que puede modificar el pronóstico, la indicación de tratamiento y las características del seguimiento mismo. •
La atención primaria puede tener actuaciones decisivas en la identificación, diagnóstico, clasificación y seguimiento de los pacientes con hepatitis crónica por VHB, así como sobre el impacto social y sanitario de la enfermedad.