Dr. Julio Osuna Sánchez Dra. María Dolores Retamero Orta UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Digestivo. Hospital Comarcal de la Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
MC: paciente de 58 a帽os que ingresa por ictericia. AP: - NAMC. - diabetes mellitus, HTA, no DL. - No h谩bitos t贸xicos. - Pr贸tesis de rodilla derecha hace un mes, por lo cual estaba tomando diclofenaco 50 mg cada 12 horas alternando con metamizol 575 mg cada 12 horas y omeperazol de 20 mg cada 24 horas. - TTO habitual: metformina, furosemida, enalapril, betahistamina, BYETTA (exenatida).
EA: la paciente ingresa en nuestro servicio procedente de urgencias por venir presentando en los últimos días malestar en el hipocondrio derecho, pesadez postprandial, estreñimiento, coluria así como color amarillento de la piel. En el ingreso la paciente evolucionó bien con una buena tolerancia oral, en las pruebas analíticas tenia una hipertransaminasemia de predominio colestásico con marcadores para autoinmunidad y serología negativos. Analítica: AST 430, ALT 333, FA 211, GGT 380, bilirrubina 9 (conjugada 8.13). ANA, ASMA, AMA negativos.
Después de 13 días ingresada se procede al alta con el diagnóstico de hepatitis aguda colestásica en probable relación con diclofenaco. Seguimiento por el servicio de digestivo en consulta externa. Fue revisada en consulta externa de digestivo en octubre de 2012 donde se encontraba asintomática y con una analítica completamente normal.
A los 9 meses la paciente reingresa por el mismo motivo, teniendo la misma clínica que en su anterior ingreso. En las pruebas complementarias todos los marcadores seguían siendo normales. (Analítica: AST 699, ALT 640, FA 112, GGT 205, bilirrubina 6.23, bilirrubina conjugada 5.94, ANA, ASMA, AMA y Anti-LKM negativos) Pruebas de imagen: normales (eco-abdominal, colangio RM).
Tras 8 días ingresada y debido a su buena evolución se le da el alta con el diagnóstico de ictericia parenquimatosa y probable hepatitis tóxica/autoinmune. Se cito a la paciente para una biopsia hepática , demostrándose en el análisis anatomopatológico una CIRROSIS MACRONODULAR ASOCIADA A HEPATITIS CRÓNICA ACTIVA SEVERA.
La toxicidad hepática debido a fármacos en un problema de salud creciente y un desafío de primer orden para la hepatología moderna. La incidencia de la hepatotoxicidad es desconocida. Los agentes antibacterianos, AINES y los anticonvulsivantes ocupan los primeros puestos en la lista de grupos terapéuticos incriminados.
Pueden evocar cualquier enfermedad hepática Expresión clínica y gravedad son variables Habitualmente hepatitis aguda. Menos frecuente: colestasis, cirrosis, enfermedad veno-oclusiva, neoplasias Evolución a hepatitis crónica: Rara Similar a hepatitis autoinmunes Metildopa, metotrexato, nitrofurantoína
Podría decirse que hay hepatotoxicidad cuando en presencia de un fármaco sospechoso y sin otra explicación aparente se detectan alguna de las siguientes anomalías: a)aumento de la alaninoaminotransferasa (ALT) más de veces el límite superior normal (LSN),
cinco
b)aumento de la fosfatasa alcalina (FA) más de dos veces el LSN c) aumento de la ALT más de tres veces el LSN conjuntamente con un aumento de la bilirrubina sérica total más de dos veces el LSN
La lesión hepatocelular (citolítica, citotóxica) aguda se define, siguiendo estos criterios, como una ALT superior a 5 LSN o R superior o igual a 5. La lesión colestásica aguda se define como un incremento en los niveles séricos de FA superior a 2N o R inferior o igual a 2, y se clasifica en 2 subtipos: colestasis pura, blanda o canalicular y hepatitis aguda colestásica o hepatocanalicular.
Formas asintomáticas FHF (10-13 %) , TOH Elevación marcada de TRANSAMINASAS Escasa elevación fosfatasa alcalina Lesión predominante: necrosis hepatocelular (zona 3) Habitualmente resolución completa Formas crónicas (4 %) Si ictericia: mortalidad 10 % Valor predictivo independiente de mortalidad o Bilirrubina total o Patrón hepatocelular PARACETAMOL o Niveles AST ISONIACIDA o Género femenino o Edad >50 años TROGLITAZONA
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Elevación predominante de FOSFATASA ALCALINA Clínica: ictericia, dolor, prurito, acolia, fiebre Mayor evolución a lesiones crónicas (9-23 %) Más frecuente en ancianos Resolución clínica más lenta Tipos: * Colestasis pura: ACO * Colangiopatía por medicamentos * Colangitis esclerosante (isquémica) AMOXICILINA-CLAVULÁNICO ANTICONCEPTIVOS ORALES CLORPROMACINA
Manifestaciones clínicas intermedias Predominio de cualquiera de ellas Frecuentes reacciones inmunoalérgicas Histología con granulomas Asociado a fármacos que inducen patrón colestásico Tipos: Hepatitis Colestásicas
Fenotiacinas Carbamacepina
* No es necesaria su realización sistemática * Ausencia de datos histológicos específicos * INDICACIONES: * Si no disponemos de diagnóstico etiológico de la enf. Hepática * Duda diagnóstica después de suprimir fármaco sospechoso * Establecer pronóstico
* Detección precoz y supresión del agente responsable * Si hepatitis fulminante: derivar a centros de referencia de TOH * Tratamiento específico: * Paracetamol: N-acetilcisteína * Ácido valproico: carnitina * Hongos: Silimarina Penicilina
* Hepatitis colestásicas: ácido ursodesoxicólico (15 mg/kg/día) * Mecanismo inmunoalérgico: ¿corticoides?
* Evitar polimedicaciรณn * Adhesiรณn adecuada a los tratamientos y monitorizaciรณn en tratamientos prolongados * Notificar a Servicios de Farmacovigilancia los casos de hepatitis tรณxicas de fรกrmacos recientemente introducidos en el mercado