HEPATOCARCINOMA CARCINOMA HEPATO CELULAR HCC
Dra. Retamero Orta UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Digestivo HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUIA AGS. Este de Málaga-Axarquía
El hepatocarcinoma es la neoplasia primaria hepática más frecuente. Su etiología está relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC), el alcohol y las toxinas. Se diagnostica mediante programas de cribado para pacientes cirróticos con pruebas de imagen complementadas con la alfafetoproteina. El tratamiento está determinado por la gravedad de la hepatopatía y la estadificación tumoral
El hepatocarcinoma (HCC) es la sexta neoplasia más frecuente y la primera neoplasia primaria del hígado. • Etiopatogénicamente está ligada, sobre todo, al VHB, VHC, al alcohol y las toxinas. • Habitualmente no presenta síntomas y se diagnostica en el seno de los programas de cribaje de pacientes con cirrosis y portadores asintomáticos del VHB, VHC, etc. • El diagnóstico de sospecha se realiza mediante pruebas de imagen ayudado por marcadores serológicos como la alfa-fetoproteína. • El tratamiento está determinado por la gravedad de la hepatopatía de base. La primera opción curativa es la cirugía (hepatectomía parcial o trasplante hepático); sin embargo, sólo pacientes muy seleccionados son candidatos a éste. La radiofrecuencia y la quimioembolización transarterial (TACE) se consideran tratamientos de segunda línea. • La quimioterapia no ha mostrado eficacia y sólo el sorafenib se considera un tratamiento de elección
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia creciente
5ª causa de cáncer, 3ª causa de muerte x cáncer
Tumor primario de hígado más frecuente (90%)
Mortalidad muy elevada, supervivencia a los 5 años < 6% Edad 5ª-6ª década, más en varones Incidencia en aumento, relacionada VHC. Riesgo> 1,2% año
España 70% HCC son VHC +
INCIDENCIA
ELEVADA: Africa subsahariana y sudeste asiático INTERMEDIA.: Japón y Area Mediterránea europea BAJA: Norteamérica, Australia y Norte europeo
ETIOLOGIA
INFECCION CRONICA VHB
INFECCION CRÓNICA VHC
(el tto. Antiviral reduce el riesgo)
TOXINAS AMBIENTALES (AFLATOXINAS de cereales y MYCROCISTINA en algas y agua)
CIRROSIS HEPATICA , cualquier origen más Hemocromatosis ¿Esteatohepatitis no alcohólica, diabetes y alcohol?
SCREENING – Varones asiáticos ≥ 40 años y mujeres asiáticas ≥ 50 años portadores del VHB. – Pacientes cirróticos con VHB. – Historia familiar de HCC. – Africanos > 20 años. – Pacientes cirróticos por alcohol, VHC, hemocromatosis, cirrosis biliar primaria o cualquier hepatopatía inflama-toria como deficiencia de alfa-1antitripsina, esteatohe-patitis no alcohólica y hepatitis autoinmune. – Pacientes en lista de espera para trasplante hepático.
Poblacion de riesgo
Cada 6-12 meses
ECOGRAFIA
AFP
SEGUIMIENTO – Los nódulos < 1 cm deben ser seguidos con ecografía cada 3-6
meses. Si no hay crecimiento en dos años, se debe volver al seguimiento habitual. – Los nódulos entre 1 y 2 cm por ecografía, deben ser estudiados con otras dos pruebas: TC, RM o ecografía con contraste. Si las pruebas son típicas de HCC (hiper-vascular en fase arterial y lavado en las fases portal y venosa) en dos pruebas, el nódulo debe ser considera-do HCC. Si las pruebas no son concluyentes deben ser biopsiados. – Los nódulos > 2 cm con estudio de imagen sugestivo de HCC o una alfa-fetoproteína > 200 ng/ml no necesitan ser biopsiados. En caso contrario o en nódulos que apa-recen sobre hígado sano, sí se requiere biopsia.
DIAGNOSTICO
PRUEBAS DE IMAGEN
MARCADORES SEROLOGICOS
HISTOLOGIA
BIOLOGIA MOLECULAR
PRUEBAS DE IMAGEN
ECOGRAFIA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
RESONANCIA
ANGIOGRAFIA, combinada con TC o RM, GAMMAGRAFIA con tecnecio PET
ECOGRAFIA:lesión hipo, iso o hiperecoica, sensibilidad 60% especificidad 97% TAC (TC):LOE >2 cm Hiperintensidad en fase arterial e hipo en fse portal y venosa, sensibilidad 68% especificidad 93% RESONANCIA (RM): no requiere contraste nefrotóxico, hiperintensidad en T2 e hipo en T1, sensibilidad 81%, especificidad 85%, mejor ANGIORESONANCIA TRIFÁSICA, detecta nódulos de hasta 10 mm PET para metástasis a distancia
MARCADORES SEROLOGICOS
ALFAFETOPROTEINA AFP
Niveles > 500 diagnósticos de HCC
Especificidad 80-94%
VPP 25% VPN 98%
Puede elevarse embarazo, tumor gonadal, hepatopatia, colangiocarcinoma y metástasis de tumor colon HCC FIBROLAMELAR no eleva la AFP
HISTOLOGIA
Bien diferenciados Hepatocitos bien diferenciados, similares a los sanos
BIOLOGIA MOLECULAR (miARN)
Pobremente diferenciados: celulas anaplásicas gigantes y multinucleadas
Se diferencian en el tamaño y evolución del tumor
Según la expresión genetica se clasifican en 3 grupos
ESTADIAJE Y CLASIFICACION
TNM
TEMPRANO A
CLIP
INTERMEDIO B
BCLC
AVANZADO
C
TERMINAL
D
Puntuación
El sistema de estadificación CLIP (The Cancerof the Liver ItalianProgram) La graduación CLIP (The C anc e r o f the Liv e r Italian Pro g ram ) se usa para predecir la supervivencia de pacientes con hepatocarcinoma. La puntuación total se deriva de sumar cada uno de las subpuntuaciones. La supervivencia mediana fue de 36, 22, 9, 7, y 3 meses para puntuaciones CLIP de 0, 1, 2, 3, 4, y 6, respectivamente. La graduación CLIP ha sido validada prospectivamente
Child -Pugh stage A
0
B
1
C
2
Morfología tumoral Uninodular y extensión ≤ 50%
0
Multinodular y extensión ≤ 50%
1
Masivo o extensión > 50%
2
Alfa-fetoproteína < 400 ng/dl
0
≥ 400 ng/dl
1
Trombosis de la vena porta No
0
Sí
1
TRATAMIENTO
CURATIVOS: . RESECCÓN .TRASPLANTE . PERCUTÁNEOS: ETANOL (IIE) RADIOFRECUENCIA
PALIATIVOS: EMBOLIZACION ARTERIAL
SISTEMICOS: SORAFENIB
RESECCIÓN
Tumores únicos hepáticos
Sin invasión vascular
Sin hipertensión portal
Con buena función hepática y BRB normal
TRASPLANTE
NO candidatos a resección
Tumor único < 5 cm
3 tumores < 3 cm
Sin invasión vascular
Sin metástasis ganglionares ni a distancia
Donante cadáver o vivo?
Priorización en sistema MELD
SORAFENIB
Droga inhibidor de la tirosin cinasa
Aparición en 2007
Bien tolerada, efectos 2º diarrea, eritema palmo-plantar Prolonga la superviviencia
CONCLUSIONES
1 Pacientes con alto riesgo de desarrollar HCC deben entrar en un programa de cribado 2 Pacientes en lista de espera de trasplante deben realizarse screening de HCC ya que aumenta la prioridad 3 eel screening debe realizarse mediante ecografia 4 La vigilancia debe ser cada 6 meses. El intervalo no debe acortarse ni en los de alto riesgo
5-Los nódulos detectados por Eco < 1 cm deben seguirse con ecografia / 3 meses. Si no cambios en 2 años continuar seguimiento rutinario 6- Nódulos > 1 cm debe realizarse CTscan multicorte o RM. Si típico de HCC tto.
Si dudoso otro estudio radiológico o biopsia
7- Si biopsia no típica realizar inmunohistoquimica 8- Si biopsia negativa seguimiento en 3-6 meses por imagen. Sí atípica repetir biopsia 9 – La mejor valoración pronóstica se obtiene con el estadiaje basado en tamaño tumoral, función hepática y estado físico. Sistema BCLC
10- Pacientes con lesión única se debe oferta la Cirugia si no son cirróticos o si teniendo CIR tienen función hepática conservada, BRB normal y gradiente presión venosa portal < 10 mmHg 11- No se recomienda tto. Adyuvante pre o postresección 12- El trasplante hepático es una opción en tumor único < 5 cm ó 3 nódulos < 3 cm Puede considerarse donante vivo si la lista de espera es muy larga 13- Puede considerarse un tto. Preoperatorio si la lista de espera > 6 mese
14- La ablación local es segura y efectiva en pacientes no quirúrgicos o como puente al THO 15- La inyección de etanol y la radiofrecuencia son igualmente efectivos en tumores < 2 cm. La ablación por radiofrecuencia es superior en tumores más grandes 16- TACE (Embolización) es la primera linea de terapia no curativa en pacientes no quirurgicos con tumores de gran tamaño o multifocales sin invasión vascular ni diseminación 17- Sorafenib se recomienda en pacientes no subsidiarios de ningún otro tto. y que preservan función hepática
TRATAMIENTO