HEPATOPATIAS COLESTASICAS
Dr. José Manuel Mínguez Cortés UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía. Junio 2006
CLASIFICACION • CIRROSIS BILIAR PRIMARIA • COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA • COLANGIOPATIA AUTOINMUNE • SINDROMES DE SOLAPAMIENTO
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA DEFINICION Enfermedad de base autoinmune y patogenia desconocida caracterizada por el desarrollo de fenomenos inflamatorios sobre el epitelio biliar con desaparicion de los ductos biliares de pequeño y mediano tamaño y se acompaña de una fibrosis progresiva. CURSO PROGRESIVO..................FIBROSIS.......................CIRROSIS BILIAR Incidencia de 3-15 casos/ 1.000.000 de habitantes. Edad media de supervivencia sin tto: Asintomaticos................................... 16 años. sintomaticos..................................... 7,5 años.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA • En los ultimos años mayor numero de dx por: – Mayor conocimiento de la enfermedad. – Determinacion rutinaria de Ac (altamente especificos)
• Mayoria de los paciente carece de remision pero la tasa de progresion varia de unos pacientes a otros. • El unico procedimiento curativo es el transplante hepatico. • Es la indicacion de TOH mas frecuente dentro de las enfermedades colestasicas.
DIAGNOSTICO Se basa en una serie de criterios.La presencia de colestasis cronica y AMA en suero permiten el dx con seguridad.
CRITERIOS • • • •
BIOQUIMICOS. SEROLOGICOS. CLINICOS HISTOLOGICOS
BIOQUIMICOS • Elevacion de la FA (x3 x4) aunque podria ser normal. • Aumento de la GGT. • Leve movilizacion de las transaminasas. • La Bb no suele elevarse hasta estadios finales.................Mal Pronostico. • Aumento de las cifras de colesterol vs a disminucion de Albumina y cifras de Protrombina.
SEROLOGICOS. • Presencia de AMA + en el 90-95% de los casos aunque se podrian presentar en otras patologias: Hepatitis autoinmune Hepatitis toxicas / viricas Colangitis Esclerosante 1ª Sifilis o TBC. • Posibilidad de que en un primer momento sean negativos por IF y que despues sean positivos por : Elisa o Inmunoblot. • El titulo de AMA no se relaciona con la gravedad de la enfermedad. • Sp 100,Gp 210 y Np-62 tienen una espècificidad del 99% en ausencia de AMA.
CLINICOS • • • • •
Frecuentemente diagnosticada en pacientes asintomaticos. Clinica propia de la HTP. Disminucion de masa osea. Malaabsorcion intestinal de vitaminas liposolubles. Prurito.
CIRROSIS HISTOLOGICA----------------- HTP--------------------CLINICA COLESTASIS------MALAABSORCION---------DISIMUNUCION------------OSTEOPENIA CRONICA VITS LIPOSOLUBLES MASA OSEA OSTEOPOROSIS PRURITO
HISTOLOGICOS • La biopsia hepatica permite descartar otras causas de hepatopatia y valorar el ptco mediante estadificacion. • • • • • •
Ausencia de conductos biliares de pequeño y mediano tamaño. Rotura de la Mb basal Lesion ductal florida. Infiltrado inflamatorio rico en CD4,CD8 y Linf B. Granulomas epiteloides portales. Clasificacion de Ludwig y Sheruer ( 4 estadios)
TRATAMIENTO PRURITO
OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS
DEFICIT DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES
EVOLUCION PROPIA DE LA ENFERMEDAD
TTO ESPECIFICO.ACIDO URSODESOXICOLICO • Dosis: 15 mgrs/kgrs/dia ¿ 20? ¿25-30? • Efectos beneficiosos sobre la bioquimica hepatica. • Impide la progresion histologica y retrasa la progresion de la fibrosis. • Mejora de la anomalias colangiograficas • Alarga la supervivencia. • Algunos estudios indican que dosis superiores podrian tener mayor beneficio dado que son bien toleradas aunque faltan datos sobre la supervivencia. • Se recomienda no administrar durante los primeros 3 meses del embarazo ante un riesgo de teratogenicidad desconocido.
AUDC.Efectos del tratamiento • Disminucion constante de: Bb FA GGT Colesterol IgM • Menos eficaz sobre el prurito y manifestaciones de la HTP. • Mejoria histologica: – Necrosis parcelar periferica. – Inflamacion portal. – Necrosis lobulillar.
• Menos eficaz si enfermedad hepatica avanzada..... > Bb.
TRATAMIENTO DEL PRURITO • Colestiramina o colestipol,se recomienda 4 horas de diferencia con la toma de otro farmaco. • Dosis de incio.........4 grs/dia y aumentar hasta 16 grs/dia según eficacia. • La dosis de colestipol es de 15-30 grs dia con la misma pauta de administracion. • Fenobarbital en una sola dosis antes de dormir tiene una eficacia limitada. • La Rifampicina es mas eficaz pero es Hepatotoxico. • Si no existe respuesta............Naltrexona 50 mgrs/dia es eficaz y tambien mejora los sintomas de depresion que son frecuentes. • En casos de prurito reflactario..............Dialisis con Albumina.
PROFILAXIS Y TTO DE LA OSTEOPENIA • Se pueden administrar suplementos orales de calcio---------- 1-2 comp/dia y Vitamina D-----------------------1 amp (via oral)cada 3-4 semanas. • Bifosfonatos que impiden la perdida de masa osea incluso la aumentan. • Posibilidad de tratamiento hormonal sustitutivo en forma de parches si no contraindicacion ginecologica.
TRATAMIENTO PRURITO
1ª linea Resinas
2ª linea 3ª linea Rifampicina Naltrexona -- Si no respuesta dialisis con albumina
Osteoporosis
Ca Vit D T.H.S
Alendronato
Malaabsorcion
Ca Vit D
Vitaminas A D E dependiendo de la intesidad de la colestasis
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA CARACTERISTICAS Enfermedad colestasica cronica de etiologia no filiada. Fenomenos inflamatorios y fibroticos del sistema biliar tanto intra como extrahepatico que dan como resultado final: 1. Estenosis irregulares 2. Obliteracion biliar 3. HTP e Insuficiencia hepatica Mas frecuente en varones y la edad media del dx se produce a los 40 aĂąos. Frecuentemente asociado a una enfermedad inflamatoria intestinal ( 40-80%).El 2-4 % de los pacientes con CU padecen o desarrollaran una CE1ÂŞ. Curso clinico variable.
DIAGNOSTICO •
BASADO EN CRITERIOS( descartar factores involucrados en CE2ª infeccion,isquemico,posquirurgicos) – CLINICOS – ANALITICOS CONJUNCION DE CRITERIOS – COLANGIOGRAFICOS – HISTOLOGICOS
CLINICOS •Astenia progresiva. •Prurito. •Ictericia
ANALITICOS •Aumento de la FA. •Colestasis cronica. •Frec ANCA +
COLANGIOGRAFICOS(+) •Estenosis multifocales. •Irregularidad del sist biliar. •Estenosis cortas. •Evaginaciones de aspecto diverticular. •¿ CPRE?
HISTOLOGICOS •Fibrosis concentrica periductal de los conductos interlobulillares. •Fibrosis concentrica en “cascara de cebolla” •Estadios IV
¿CUÁNDO REALIZAR UNA CPRE? •
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Los criterios colangiograficos constituyen el dato aislado de mayor valor diagnostico se ha indicado la CRMN como primera prueba dx por su alta S y E. Valoran excelentemente tanto la via biliar intra como extrahepatica. CPRE 1. 2.
Imágenes dudosas en la Colangioresonancia. Actuacion terapeutica sobre la via biliar
TRATAMIENTO • Ningun tto ha demostrado de forma inequivoca su eficacia. • Medico...............................AUDC. • No medico...............endoscopico y radiologico • TOH...............unica medida terapeutica en las fases finales de la enfermedad
TRATAMIENTO ESPECIFICO.AUDC • Ningun farnaco ha demostrado de forma clara modificacion de la historia natural de la enfermedad. • Se puede recomendar la administracion de AUDC que podria actuar: • > Aclaramiento hepatico de ac biliares toxicos y < de la captacion ileal de los mismos. • Ef Citoprotector( estabilizacion de Mb) • Accion inmunosupresora ( < de produccion de moleculas HLA de clase II)
• Pendiente de resultados de estudios con mayor dosis. EFECTOS – Aceptable disminucion de la astenia y del prurito a corto plazo. FA GGT Bb. – Menos llamativo sobre la mejoria hiatologica y colangiograficas y serian necesarios ttos mas a largo plazo. – No demostrado que disminuyan la mortalidad y la necesidad de TOH. – Ef Secundarios............diarrea,nauseas vomitos.Generalmente no es necesario la suspension del tto.
CEP.Regimen de vida. Tto de la colestasis cronica y sus complicaciones REGIMEN DE VIDA •Vida normal y ejercicio fisico moderado. •Baños de sol. •No Ci el embarazo en las fases iniciales. •Evitar ACO y hepatotoxicos.
PRURITO •Emolientes topicos-agua caliente-antiH2 con pocos efectos centrales. •Colestitamina •Fenobarbital-Rifampicina •Naltrexona.......................TOH. •Si estenosis dominante posibilidad de CPRE o Rx vascular.
MALAABSORCION •Disminuir la ingesta de grasas neutras •Aumentar la ingesta de Tg de cadena media. •Aporte vitaminico A K E
SEPSIS DE ORIGEN BILIAR •Tto ab adecuado. •Si colangitis de repeticion.............profilaxis ab. •Si fracaso.............. TOH.
TOH •
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Las enfermedades colestasicas en estado avanzado resultan excelentes indicaciones de transplante con supervivencias superiores al 90 % en el primer año. La existencia de modelos predictivos de supervivencia ayudan a establecer el momento optimo para el mismo. La Bb es la variable analitica comun a todos los< modelos que mejor predice el ptco de supervivencia. Unico procedimiento curativo de ambas enfermedades Posibilidad de recidiva en un 20-30 %,no obstante la gravedad es poco importante El rastreo de colangiocarcinima debera ser exhaustivo en la CE1ª su presencia incidental o antes de TOH reduce considerablemente la supervivencia.
INDICACION DE TOH
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Bb serica mayor de 8-10 mgrs/dl. HDA 2ª a varices esofagicas. Prurito intratable. Astenia invalidante. Enfermedad osea grave. Estadio B / C de Child. Colangitis de repeticion
COLANGIOPATIA AUTOINMUNE •
•
Hepatopatia cronica con expresion clinica,bioquimica e histologica tipica de la CBP pero con unas caracteristicas serologicas diferentes: AMA– pero con titulos altos de ANA y frecuentemente SMA. Se admite que la CAI es una variante de la CBP pero con AMA negativos basado en: 1.
Similitud clinica,bioquimica e histologica de ambas enfermedades. 2. Respuesta favorable al tto con AUDC en pacientes con ambas patologias. 3. Deteccion de expresion anormal de la Subunidad E2 de la piruvato deshidrogenasa en las cel del epitelio biliar identica a la observada en la CBP No se considera un Sd de solapamiento al no tener lesiones caracteristicas de HAI y ser los AMA – criterio dx de CBP.
Caracteristicas diferenciales de las hepatopatias autoinmunes CBP
CAI
HAI
LESION DUCTAL
+
+
-
COLESTASIS
+
+
-
CITOLISIS
-
-
+
0
20%
30%
100%
80%
8%
85%
0%
+/-
+/-
> 85%
AMA POSITIVOS ANA/SMA POSITIVOS ANTIANHIDRASA CARBONICA RESPUESTA A CORTICOIDES
100 %
CAI.Clinica y Tratamiento CLINICA Similares a las descritas en los pacientes con CBP. Prevalencia igualmente mayor en mujeres de mediana edad aunque puede presentarse a cualquier edad. Cursa con sintomas inespecificos y astenia apareciendo el prurito y la ictericia en fases avanzadas de la enfermedad. Frecuentemente asociado a enfermedades autoinmunes extrahepaticas. TRATAMIENTO Mismo tto que CBP(AUDC). Dudosa indicacion de tto corticoideo. Resultados Post-TOH similares a la CBP.
SINDROMES DE SOLAPAMIENTO Hepatopatias que presentan simultaneamente caracteristicas de 2 enfermedades hepaticas autoinmunes como HAI y CBP o HAI y CEP. TRATAMIENTO
HAI/CBP Se recomienda la indicacion de un tratamiento combinado con inmunosupresores y AUDC.
HAI/CEP Los enfermos podrian beneficiarse con pautas terapeuticas inmunosupresoras