Pacientes ingresados con ordenes de control diario de glucemia
UGC. Medicina Interna y Especialidades MĂŠdicas Hospital Comarcal AxarquĂa 2006
Pacientes ingresados con ordenes de control diario de glucemia: Glucemia capilar promedio Pacientes crĂticos: nivel objetivo de glucemia post prandial
mg/dL. 190 170 150 130 Pacientes crĂticos: nivel objetivo de glucemia 110
American Diabetes Association
90
Diabetes Care, Supplement 1, January 2006
70 50 Desyuno
Almuerzo
Cena
Prevalencia de la “hiperglucemia de stress” en pacientes con IAM
84%
65%
30%
15%
Suleiman Circulation 05 > Zeler Eur Hear J 04 > 110 Muhlestein Am Hear J 03 121 mg/dl mg/dl >110 mg/dl
Kosiborod Circulation 05 > 110 mg/dl
Prevalencia de la “hiperglucemia de stress� (glucemia al ingreso > 120 mg/dL) en pacientes con AVC
74% 70% 63% 53%
Anteriores (n = 194)
Lacunares ( = 69)
Lancet 1999; 353: 376-77
Posteriores (n = 40)
Total (n = 303)
En pacientes con IAM la hiperglucemia 多empeora el pronostico?.
La hiperglucemia al ingreso (“hiperglucemia de stress”) es un factor de mal pronostico en pacientes con IAM y sin diabetes
RR muerte intrahospitalaria: pacientes sin diabetes y con IAM en función de la glucemia al ingreso. > 110 mg/dL Vs < 110 mg/dl.
RR muerte intrahospitalaria: pacientes sin diabetes y con IAM en función de la glucemia al ingreso. > 145 mg/dL Vs < 145 mg/dl.
10,45 4,94
5,99
3,92
3,2
3,16
2,84
O'Sullivan (1)
Sewdarsen (2)
(1): Diabetes Care 1991; 14: 758-60 (2): QJM 1989; 71:461-68 (3): BMJ 1986; 293: 917-27
Oswald (3)
David (1)
Bellodi (2)
(1): JAMA 1975; 233: 807-09 (2): Am J Cardiol 1989; 64: 885-88 (3): JAMA 1981; 246: 1690-93 (4): Cor Vas 1979; 21: 305-16
Elaborado a partir de los datos de: Capes SE et al. Lancet 2000: 355: 773-78
Soler (3)
Lewandowicz (4)
La hiperglucemia al ingreso (“hiperglucemia de stress”) tiene menor influencia en el pronostico de los pacientes diabéticos que ingresan con IAM RR muerte intrahospitalaria: pacientes diabeticos con IAM en función de la glucemia al ingreso. > 180 mg/dL Vs < 180 mg/dl.
2,57 1,85
Lynus (1)
Sewdaren (2)
1,48
Gwitz (3)
(1): Diabetes Care 1991; 14: 758-60; (2): QJM 1989; 71:461-68; (3): BMJ 1986; 293: 917-27
Elaborado a partir de los datos de: Capes SE et al. Lancet 2000: 355: 773-78
Pacientes con IAM: RR muerte intrahospitalaria en funcionde las cifras de glucemia al ingreso. Hiperglucemicos Vs. normoglucemicos
3,93
1,71
No diabeticos
Diabeticos
Capes SE et al. Lancet 2000: 355: 773-78
¿ Tienen valor pronostico los niveles de glucosa al ingreso en pacientes ancianos ingresados por un IAM?
Pacientes
141680
Edad media (SD)
73 años (7,4)
% diabéticos
13%
AVC EPOC ICC
15% 20% 22%
Distribución porcentual en funcion del grado funcional: escala de Killip
IAM previo IV; 2,30%
30%
HTA
III; 35,10%
I; 50,50% II; 12,10%
Circulation 2005; 111: 3078-3086
Diabetes
62% 30%
Tasa de mortalidad a los 30 dĂas en pacientes con > 65 aĂąos e IAM, en funciĂłn de las cifras de glucosa basal al ingreso 27,8%
P < 0.001 para la tendencia
22,4% 17,7%
13,4% 11,0%
> 110
111-140
141-170
171-240
Circulation 2005; 111: 3078-3086
>240
Tasa de mortalidad a los 30 dĂas en pacientes con > 65 aĂąos e IAM, en funciĂłn de las cifras de glucosa basal al ingreso 39,20%
25,90%
16,2%
18,10%
17,6%
14,3% 13,30%
15,7%
P < 0.001
10,50%
> 110
23,8%
111-140 Diabeticos
141-170
171-240 No diabeticos
Circulation 2005; 111: 3078-3086
>240
OR ajustado:mortalidad a los 30 d铆as en funci贸n cifras de glucosa al ingreso. Pacientes sin diabetes
OR ajustado:mortalidad a los 30 d铆as en funci贸n cifras de glucosa al ingreso. Pacientes diabeticos 1,87
1,63 1,37
1,32
1,17 1
1 0,9
< 110 mg/dL
110-140 mg/dl
141-170 mg/dL
171-240 mg/dL
>240 mg/dL
Circulation 2005; 111: 3078-3086
< 110 mg/dL
110-140 mg/dl
0,99
141-170 mg/dL
1,09
171-240 mg/dL
>240 mg/dL
Porcentaje de pacientes tratados con insulina < 110 mg/dL
111-140 mg/dL
141-170 mg/dL
171-240 mg/dL
> 240 mg/dl.
Pacientes sin diabetes conocida
2,0
2,2
2,7
5,6
21,8
Pacientes con diabetes
39,6
31,7
37,5
49,0
73,4
P < 0.001 para la comparaci贸n en cada uno de los grupos
Circulation 2005; 111: 3078-3086
Glucemia basal como factor pronostico en pacientes no diabĂŠticos con IAM Pacientes
735
Edad media (SD)
63 aĂąos (7,4)
90 80 70 60
83
81
75
70 59
61
62
64
1,2
1,5
1,4
2
< 100 mg/dl
100-121 mg/dl
122-138 mg/dl
> 138 mg/dl
50 40 30 20 10 0
edad
Circulation 2005; 111: 754-760
Killip
% IAM-Q
Mortalidad a los 30 dias de los pacientes no diabeticos con IAM. Tasas brutas en función de la glucemia en ayunas
Mortalidad a los 30 dias, pacientes no diabeticos con IAM. OR ajustado1 en función de las glucemias basales
P < 0.0001
28,7% P < 0.0001 P = 0.003
11,5
12,8% 10,0%
6,4 4,6
2,2% 1
< 110 mg/dl
110-121 mg/dl
122-138 mg/dl
> 138 mg/dl.
< 110 mg/dl
110-121 mg/dl
122-138 mg/dl
> 138 mg/dl
1: ajustados por edad, genero, historia de HTA, presencia de IAM anterior, presencia de IAM-Q, clase funcional de Killip, frecuencia cardiaca, TA al ingreso y utilización de tratamiento reperfusor. Las barras representan los intervalos de confianza
Circulation 2005; 111: 754-760
En pacientes con AVC la hiperglucemia 多empeora el pronostico?.
Pacientes con AVC: Tasa bruta de mortalidad a los 30 días en función de las cifras de glucosa al ingreso.
Pacientes no diabéticos
Pacientes diabéticos 33% 35%
OR: 1,30; 95% IC:0,40-3,43
OR: 3,07; 95% IC:2,50-3,79
20%
12%
Sin
Con
Con hiperglucemia: glucemia al ingreso igual o mayor que el intervalo 120-144 mg/dL
Sin
Con
Con hiperglucemia: glucemia al ingreso > 144 mg/dL
Capes SE et al. Stroke 2001; 32: 2426-2432
En pacientes con AVC en los ue se ha conseguido una reperfusión con tPA la hiperglucemia ( > 140 mg/dL) se asocia a una peor recuparación a las 24 horas.
R: -0.43; p = 0.019
R: -0.20; p = 0.21
Glucemia al ingreso > 140 mg/dl: predictor independiente de mala recuperación funcional (odds ratio, 8.4; 95% CI, 1.76 to 40.02; P = 0.005) en paciente con éxito en la reperfusión.
Alvarez-Sabín J. et al. Stroke. 2003; 34:1235-1241.
El impacto de la hiperglucemia (> 140 mg/dL) sobre el deterioro neurologico es mayor en los pacientes con reperfusión precoz (< 3 horas)
OR de empeoramiento neurologico a las 24 horas en función del tiempo de reperfusión
3,1
< 3 hh
2,1
3-6 hh
1,1
6-12 hh
0,7
No recanalización
Alvarez-Sabín J. et al. Stroke. 2004;35:2393-2499.
Pacientes con AVC y tromboliidid con tPA en las primeras 3 horas: Tasas brutas de hemorragias craneales en relaci贸n con los niveles de glucemia al ingreso
OR ajustado de hemorragia por cada 50 mg/dl de incremento: 1.36 (95%IC: 1.11-1.67)
Circulation. 2002;105:1679-1685.
En pacientes quirurgicos graves la hiperglucemia 多empeora el pronostico?.
¿ El control intensivo de la glucemia reduce la morbi-mortalidad a corto plazo de los pacientes quirúrgicos graves?
C. no cardiaca; 37%
Pacientes
1548
Edad media
63 años
% diabéticos
13%
C: cardiaca; 63%
Estrategia: Perfusión continua de insulina (1 UI/cc) para controlar las glucemias Tratamiento Standard
Tratamiento intensivo
Inicio de la perfusión
Glucemia > 215 mg/dL
Glucemia >110 mg/dL.
Objetivo terapéutico
Glucemia 180 – 200 mg/dL.
Glucemia 80 – 110 mg/dL.
Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
El tratamiento insulinico intensivo con el objetivo de mantener la glucemia < 110 mg/dL reduce la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes quir煤rgicos que han necesitado tratamiento en UCI.
Mortalidad en UCI de pacientes intervenidos quirurgicamente en funci贸n del tratamiento insulinico asignado 8,00%
Mortalidad intrahospitalaria de pacientes quirurgicos que han necesitado cuidados intensivos en funci贸n del tratamiento insulinico asignado 10,90%
P < 0.04
P = 0.01 7,20%
4,60%
Tto. Intensivo
Tto. Standard
Tto. Intensivo
Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
Tto. Standard
El beneficio del tratamiento insulinico intensivo es incluso mayor en el subgrupo de pacientes mĂĄs graves o con estancias en UCI mayores Tasa bruta de mortalidad en la UCI en funciĂłn del tiempo de estancia P = 0.005 20,2%
10,6%
P < 0.04 8,0% 4,6%
Mortalidad en UCI todos los pacientes Tratamiento intensivo
Mortalidad en UCI pacientes con > 5 dĂas estancia Tratamiento standard
Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
Porcentaje de muertes en el grupo de tratamiento insulinico intensivo vs. Standard en funci贸n de la causa 4,21%
2,30% 1,83% 1,31%
1,05% 0,39%
shock sin foco septico
shock con foco septico Tto. Intensivo
0,88%
0,64%
muerte neurologica
shock cardiogenico
Tto standard
Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
El tratamiento insulinico intensivo en los pacientes quirĂşrgicos graves supone una menor morbilidad 31%
% transfundidos
28,60% 17,10%
% con antibioticos > 10 dĂas
% hemodialisis/hemofiltraciĂłn
11,20% 8,20%
P < 0.001
P = 0.007
4,80%
74,80% % con Tto. Vasopresor 75% % Soporte ventilatorio > 14 dias
% con estancia UCI > 14 dĂas
11,90% 7,50% 15,70% 11,40%
Tto intensivo
P = 0.003
P = 0.01
Tto standard
Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
¿ El control intensivo de la glucemia reduce la morbi-mortalidad a corto plazo de los pacientes médicos ingresados en la UCI?
Patologia que motiva ingreso en la UCI (%)
Pacientes
1200
con estancia en UCI > 3 días
767
Edad media
63 años
% diabéticos
16%
Otros
2%
Endocrinos
2%
Renales Neurologicos Cardiologicos Septicos Oncologicos Digestivo
3% 5% 4% 7% 8% 25%
Respiratorio
43%
Estrategia: Perfusión continua de insulina (1 UI/cc) para controlar las glucemias Tratamiento Standard
Tratamiento intensivo
Inicio de la perfusión
Glucemia > 215 mg/dL
Glucemia >110 mg/dL.
Objetivo terapéutico
Glucemia 180 – 200 mg/dL.
Glucemia 80 – 110 mg/dL.
Van den Berghe. N Engl J Med 2006;354:449-61.
El tratamiento insulinico intensivo mejora la mortalidad intra UCI de los pacientes mĂŠdicos que han tenido estancias de > 3 dĂas
P = 0.05 38,1%
P = 0.31
31,3%
26,8% 24,2%
Total de pacientes Tto intensivo
Pacientes con estancias > 3 dĂas Tto standard
Van den Berghe. N Engl J Med 2006;354:449-61.
El tratamiento insulinico intensivo mejora la mortalidad hospitalaria de los pacientes mĂŠdicos que han tenido estancias en UCI de > 3 dĂas P = 0.009 52,5%
P = 0.33 37,3%
40,0%
Total de pacientes Tto intensivo
43,0%
Pacientes con estancias > 3 dĂas Tto standard
Van den Berghe. N Engl J Med 2006;354:449-61.
El tratamiento insulinico intensivo reduce la morbilidad de los pacientes ingresados en UCI
Van den Berghe. N Engl J Med 2006;354:449-61.
Conclusiones: â&#x2013;ş
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Niveles elevados de glucosa (> 120 mg/dL) son frecuentes en pacientes ingresados con patologia CV y en pacientes ingresados graves, aunque no sean diabeticos. La presencia de hiperglucemia es un factor ominoso para los pacientes con IAM, AVC y patologias graves. El tratamiento insulinico de la hiperglucemia mejora el pronostico