HIPERPROLACTINEMIA
Caso 1
Varón de 38 años de edad, sin antecedentes de interés. Cuatro meses antes comienza con cefalea hemicraneal derecha, pulsatil, intensa, sin nauseas, vómitos ni fotofonofobia. Impotencia y disminución de la libido. No síntomas visuales. Exploración neurológica y sistémica: Normal. Analítica:
FSH 1,3 UI PRL: 470 ng
LH: 0,1 UI Testosterona: 0,02 ng
Caso 1
Caso 1
Caso 2
Mujer de 32 años de edad a la que remiten porque tras dejar de fumar comienza a ganar peso, motivo por el que le realizan analítica detectando: PRL: 55,9 ng. No alteraciones en ciclo menstrual. Exploración: Normal
Caso3
Paciente de 34 años de edad, con galactorrea desde 5 meses antes
Utiliza Anovulatorios orales desde hace años.
TSH: 1091 U PRL: 149 ng
T4: 0,25 ng
Hiperprolactinemia. Etiologia.
Hiperprolactinemia.
Adenomas lactotrofos (Prolactinomas).
Disminución de la inhibición dopaminérgica de la secreción de PRL
Otras.
Adenomas lactotrofos
El 90% secretan solo PRL un 10% también GH.
Representan el 30-40% de todos los adenomas pituitarios. Se diagnostica antes en mujeres entre los 20 y 40 años.
La mayoría son esporádicos, pero pueden formar parte del MEN-1.
La secreción de PRL se caracteriza por:
Eficiencia. Incluso los microadenomas (< 1 cm) producen hiperprolactinemia. Proporcionalidad: < 1 cm PRL< 200 ng > 1 cm y < 2 cm PRL: entre 200 y 1000 ng > 2cm PRL> 1000 ng
Disminución de inhibición dopaminérgica.
Patología hipotalámica/hipofisaria:
Tumores
Enfermedades hipotalámicas infiltrativas Sección del tallo hipofisario Otros adenomas hipofisarios.
Craniofaringioma Metástasis Sarcoidosis
Drogas
Antipsicóticos:
Phenothiazine drugs (eg, chlorpromazine [Thorazine], clomipramine [Anafranil], fluphenazine [Prolixin], prochlorperazine [Compazine], thioridazine [Mellaril]) Haloperidol (Haldol) Pimozide (Orap) Risperidone (Risperdal) Molindone (Moban) Olanzapine (Zyprexa)
Antidepresivos:
Clomipramine (Anafranil) Desipramine (Norpramin)
Drogas II
Antihipertensivos:
Gastrointestinales:
Methyldopa (Aldomet) Reserpine (Hydromox, Serpasil, others) Verapamil (Calan, Isoptin)
Cimetidine (Tagamet) Metoclopramide
Opiaceos:
Codeine Morphine
Otras causas.
Estrógenos.
Hipotiroidismo.
Traumatismo torácico.
Insuficiencia renal crónica.
Hiperprolactinemia idiopática.
Macroprolactinemia.
Hiperprolactinemia. ClĂnica.
Clínica. Mujeres premenopáusicas:
Hipogonadismo:
Amenorrea: responsable del 10-20 % de los casos GnRH LH y FSH.
1.
PRL> 100 Amenorrea, sofocos, sequedad vaginal …
2.
PRL < 100 y > 50 Amenorrea/oligomenorrea.
3.
PRL<50 y >20
Progesterona ciclos cortos.
Infertilidad sin otros síntomas (20% de las consultas por infertilidad) Disminución de la densidad ósea. Galactorrea.
Clínica.
Mujeres postmenopáusicas: Síntomas de LOE cerebral.
Hombres:
Hipogonadismo hipogonadotrópico: disminución de la libido, masa muscular, vello corporal, densidad ósea …
Disfunción eréctil: Mecanismo no relacionado con el hipogonadismo.
Infertilidad: Infrecuente.
Galactorrea:Menos frecuente que en mujeres.
Evaluación. Evaluación:
Determinación de PRL:
Valores entre 20-40 Confirmación Valores> 200 Adenoma lactotrofo.
Historia y exploración:
Preguntar sobre drogas, cefalea, síntomas visuales, hipotiroidismo, insuficiencia renal. Exploración: datos de hipotiroidismo, hipogonadismo, pared torácica, campo visual.
Evaluación.
TSH y Creatinina.
RNM: aún con niveles bajos y siempre que no haya drogas que expliquen el de PRL.
Si se demuestra patología en la silla turca habrá que determinar el resto de hormonas.
Hiperprolactinemia. Tratamiento
Tratamiento
Indicaciones:
Tamaño
Hipogonadismo
Tratamiento TAMAÑO:
Macroadenoma (> 1 cm) Síntomas neurológicos: cefalea, alteraciones visuales Sobresale silla turca Eleva quiasma óptico. Invade seno cavernoso.
Microadenoma (< 1 cm): 5% aumenta de tamaño.
HIPOGONADISMO : infertilidad, oligomenorrea/amenorrea, Hipoestrogenemia
Osteoporosis. :Disminución de la libido, falta de energía, impotencia, perdida de vello sexual Galactorrea: No es motivo de tratamiento
Tratamiento
Agonistas de la Dopamina:
Tratamiento de primera línea. Cabergolina: agonista ergotamínico. 0,25 mg 2 veces/ semana- 0,5 mg/semana
Bromocriptina: agonista ergotamínico 1,25 mg/12 h Pergolide: agonista ergotamínico 0,05-1 mg/24 h Quinagolide: no-ergotamínico
Tratamiento
EFICACIA: 90 %: disminución de la secreción de PRL y del tamaño del adenoma. Cabergolina es superior en disminuir la PRL, el tamaño del adenoma y resolver los defectos visuales. Ha sido eficaz en pacientes “resistentes a Bromocriptina” Quinagolide: parece tener eficacia similar a Cabergolina. La disminución de PRL ocurre en 2 a 3 semanas. Precede a la disminución de tamaño que ocurre entre 6 semanas y 6 meses
Tratamiento
Efectos secundarios:
Nauseas, hipotensión postural, embotamiento, taponamiento nasal, Raynaud, intolerancia al alcohol, estreñimiento...
Rinorrea de LCR
Valvulopatia
Tratamiento.Microadenoma.
Cabergolina. Bromocriptina en embarazadas. Monitorizacion:PRL en 1 mes
Si PRL en descenso y no efectos secundarios: seguir igual. La función gonadal se recuperara en unos meses. Si PRL elevada y no efectos secundarios: Aumentar dosis hasta:
cabergolina: 1,5 mg 3 veces/semana bromocriptina: 5 mg/12 h
Si PRL elevada y tratamiento con Bromocriptina: cambiar a Cabergolina. Si efectos secundarios con uno, cambiar al otro. En mujeres se pueden evitar las nauseas con administración intravaginal
Tratamiento. Microadenoma.
Si la medicación no es eficaz:
Cirugía. Inducción de la ovulación:
Reanudar menstruaciones:
Clomifeno/ Gonadotropinas Estrógenos/progesterona.
Si PRL normal en 1 año disminuir dosis. Si la PRL se mantiene normal en 2 años y desaparece el microadenoma se considerara retirar el tratamiento Tras la menopausia se retira el tratamiento. Si PRL> 200 Imagen Si hay aumento significativo de tamaño se reintroduce la medicación.
Tratamiento Macroadenoma Idem PRL/ mes con aumento de dosis mensual si permanece elevada. Alteraciones visuales: revisión 1 mes. Imagen en 6 a 12 meses
Tratamiento
Monitorización:
PRL normal 1 año + marcada disminución de tamaño disminuir dosis controlando niveles de PRL. En adenomas de 1 a 1,5 cm., que ya no se ven en RNM, con PRL normal > 2 años considerar retirada. En caso contrario no retirar el tratamiento ni después de la menopausia
Retirada del Tratamiento Long-term follow-up of prolactinomas: normoprolactinemia after bromocriptine withdrawal. Passos VQ; Souza JJ; Musolino NR; Bronstein MD Clin Endocrinol Metab 2002 Aug;87(8):3578-82.
131 pacientes tratados con Bromocriptina. 62 Microadenomas/ 69 Macroadenomas. Seguimiento: 44 meses No recurrencia: 25,8% de Microadenomas 15,9% de Macroadenomas
Retirada del Tratamiento Withdrawal of long-term cabergoline therapy for tumoral and nontumoral hyperprolactinemia. Colao A; Di Sarno A; Cappabianca P; Di Somma C;
.
Pivonello R; Lombardi G. N Engl J Med 2003 Nov 20;349(21):2023-33
200 pacientes:
25 Hiperprolactinemia idiopática 105 Microadenomas 70 Macroadenomas
PRL normal + RNM: No tumoración ó 50% + 5 mm de distancia del quiasma óptico
Seguimiento 2-5 años.
Retirada del Tratamiento
Recurrencia de Hiperprolactinemia: 24 % en Hiperprolactinemia idiopática 31 % en Microadenomas 36 % en Macroadenomas
Ningún aumento de tamaño del adenoma.
Hubo más recurrencias si se observaba adenoma en RNM
78% vs 33% en Macroadenomas. 42% vs 26% en Microadenomas.
Retirada del Tratamiento
Criterios de retirada:
Nadir de PRL sérica < 5,4 ng Nadir de diámetro tumoral < 3,1 mm Ambos con Cabergolina 0,5/semana
Recurrencias:
PRL y diámetro 20% PRL 50 % Diámetro tumoral 56% Ningún criterio 90%
Tratamiento
Cirugía transesfenoidal:
Fracaso del tratamiento médico Mujer con macroadenoma que desea quedarse embarazada aunque responda al tratamiento médico.
Limitaciones:
En la mayoría de los pacientes no puede extirparse completamente. Recurrencia del 50% a los 4 años.
Tratamiento
Radioterapia:
La disminución de la secreción es muy lenta No indicado en microadenomas No tratamiento primario en macroadenomas.
Complicaciones:
Pérdida del olfato y el gusto Pérdida de cuero cabelludo Afectación de nervio óptico Pérdida de secreción hormonal pituitaria anterior.
Tratamiento
En mujeres que no toleran/no responden a tratamiento médico y no desean embarazo puede usarse Estrógenos + Progesterona como en hipogonadismos de otra etiología.
Como los estrógenos pueden aumentar el tamaño del adenoma debe seguirse periódicamente a estas pacientes.
Tratamiento