HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2009
EPIDEMIOLOGÍA, HISTORIA NATURAL Y SUPERVIVENCIA
• Enfermedad con una baja prevalencia (15 casos por millón de habitantes). Se estima en España 600-800 casos • Más frecuente en mujeres (relación 1,7:1) con edad media de presentación entre 30-40 años • Mal pronóstico con una supervivencia a los 3 años del 47% en las formas primarias • Los fármacos específicos disponibles actualmente no son curativos pero consiguen mejorar la calidad de vida y la supervivencia que llega a alcanzar el 70% en la HAP idiopática • Elevado coste: régimen de monoterapia entre 460-23000 euros mensuales
DEFINICIÓN
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Se define como la elevación sostenida de la presión media en la arteria pulmonar > 25 mmHg en reposo o > 30 mmHg con el ejercicio físico La valoración inicial se realiza mediante Ecocardiografía transtorácica (se debe realizar a todo paciente con sospecha de HAP en fase estable) El procedimiento se basa en medir la velocidad de regurgitación tricuspídea (VRT) a partir de la cual se calcula la presión sistólica en la arteria pulmonar (PSAP): un valor de regurgitación > 2.8 m/s equivale a una PSAP > 36 mmHg La ecocardiografía no es diagnóstica: una PSAP normal en un paciente con una sospecha clínica alta obliga a realizar un estudio hemodinámico pulmonar con cateterismo cardiaco derecho para descartarla
FISIOPATOLOGÍA
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La enfermedad afecta a las arterias pulmonares de pequeño calibre y se caracteriza por un aumento de las resistencias de las mismas iniciada por una disfunción endotelial • Los mecanismos fisiopatológicos desencadenados por dicha disfunción son los siguientes: - Vasoconstricción: derivado del desequilibrio entre la síntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclinas y óxido nítrico) y vasoconstrictoras (tromboxano A2 y endotelina) a favor de estas últimas - Remodelación de la pared bronquial con proliferación de células endoteliales y células del músculo liso - Inflamación - Trombosis
CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Simposium de Venecia, 2003)
1- Hipertensión arterial pulmonar (HAP) a) b) c)
Idiopática Familiar Asociada a: - Enfermedades del tejido conectivo (Esclerodermia, lupus y artritis reumatoide) - Cortocircuitos sistémico-pulmonares congénitos - Hipertensión portal - Infección por VIH - Fármacos y tóxicos - Otros: hipertiroidismo, enf. de depósito de glucógeno, enf. mieloproliferativa, esplenectomía d) Asociada a afección venosa o capilar significativa: Enf. venooclusiva pulmonar y hemangiomatosis capilar pulmonar e) Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
2- Hipertensión pulmonar asociadas a enfermedades del corazón izquierdo a) b)
Afectación de cavidades izquierdas Valvulopatía izquierda
3- Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias y/o hipoxia a) b) c) d) e) f)
EPOC Enfermedad intersticial pulmonar difusa (EPID) Sdr de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS) Hipoventilación alveolar Exposición crónica a grandes alturas Anormalidades del desarrollo
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
4- Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad tromboembólica crónica (se establece por la presencia de trombos tras 3 meses de tratamiento anticoagulante correcto)
a) b) c)
Obstrucción de las arterias pulmonares principales Obstrucción de las arterias pulmonares distales Embolia pulmonar no trombótica (tumor, parásitos, cuerpo extraño)
5- Miscelánea (Sarcoidosis, Histiocitosis X, Lingangioleiomatosis, compresión de los vasos pulmonares adenopatía, tumor mediastínico...) De todas ellas las de peor pronóstico son las formas primarias y la HAP asociada a enfermedad tromboembólica crónica (HPTEC)
SINTOMATOLOGÍA
• La “ disnea” es el síntomas inicial y más frecuente (60%) estando presente en todos los pacientes en estadios avanzados de la enfermedad
• Otros síntomas son la menor tolerancia al ejercicio físico, debilidad, dolor anginoso, ortopnea, edemas, distensión abdominal y síncopes
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NYHA/OMS
Clase
Descripción
I
La actividad física normal no causa síntomas
II III
Limitación leve de la actividad física Marcada limitación de la actividad física (no síntomas en reposo) Pacientes incapaces de realizar cualquier actividad física y que pueden presentar signos de insuficiencia cardiaca derecha en reposo
IV
EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON HTP
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Historia clínica detallada (síntomas, factores de riesgo, antecedentes familiares, exploración...) Rx tórax (normal en un 6%): los hallazgos que se relacionan con más consistencia a HAP son un diámetro de la arteria principal pulmonar superior > 2.9, diámetro de la arteria pulmonar inferior derecha > 16 mm y aumento de la distancia entre los márgenes externos de los hilios > 13 cm EKG (sensibilidad 55%): signos de sobrecarga derecha Ecocardiograma: permite además de estimar la PSAP, medir el tamaño de las cavidades derechas, la PSVD, la disfunción sistólica o diastólica VI y las enfermedades valvulares Ecocardiografía con contraste y/o trasnesofágica: sospecha de cardiopatía congénita o shunt
EVALUACIÓN
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Analítica: hemograma y bioquímica completa, autoinmunidad, hormonas tiroideas, serología viral (VIH, VHB, VHC y estudio de trombofilia en el TEP Estudio funcional respiratorio: espirometría forzada , volúmenes estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono y gasometría arterial Poligrafía cardiorrespiratoria nocturna: sólo en casos de sospecha clínica de SAHS Gammagrafía V/Q: se debe realizar a todos los pacientes estudiados aunque no exista sospecha clínica AngioTAC se solicita en caso de gammagrafía V/Q no concluyente o para valorar otras enfermedades pulmonares como las neumopatías intersticiales o la enfermedad venooclusiva venosa ( con cortes de alta resolución) Angiografía pulmonar: se realiza a todos los pacientes con HPTEC para valorar la localización proximal o distal de los trombos previa a la endarterectomía quirúrgica
EVALUACIÓN
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Ecografía abdominal: excluye cirrosis y/o hipertensión portal Marcadores biológicos: la elevación del péptido natriurético cerebral, troponina T y del ácido úrico predicen mal pronóstico Biopsia pulmonar: sospecha de vasculitis pulmonar activa, EPID, enf. venooclusiva y hemangiomatosis capilar pulmonar Test genéticos: si hay antecedentes familiares es conveniente evaluar la presencia de mutaciones del gen BMPR2 en el caso índice y en el caso de haberlas se amplia el estudio al resto de familiares con el fin de detectar precozmente la enfermedad en portadores asintomáticos
VALORACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL Y SEVERIDAD DE LA HAP
1)
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP): permite analizar la respuesta pulmonar, cardiaca y metabólica del organismo durante el ejercicio, cuantificando la tolerancia al mismo, el factor limitante principal y la aparición de hipoxemia
2)
Test de marcha de los 6 minutos (TM6M): prueba de gran utilidad en el seguimiento clínico y en la valoración de la respuesta al tratamiento. Una reducción en la SaO2 > 10% y/o una distancia recorrida < 380 m se asocian a una menor tasa de supervivencia y se correlacionan inversamente con la severidad de la clase funcional de la NYHA
ESTUDIO HEMODINÁMICO DERECHO (CATÉTER SWANZ-GANZ)
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Es la “prueba de referencia” para establecer el diagnóstico de HAP permitiendo cuantificar con mayor exactitud el grado de severidad y debe acompañarse de la realización de un test de vasorreactividad
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Los parámetros más significativos a valorar son: las presiones en las cavidades derechas, PAP (sistólica, diastólica y media), presión capilar pulmonar, SaO2 sistémica y pulmonar, gasto cardíaco e índice cardiaco La elevación de las presiones medias en la arteria pulmonar y en la aurícula derecha junto a la disminución del IC son los principales marcadores de mal pronóstico ( datos reflejados en varias series publicadas)
TEST VASODILATADOR AGUDO
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Permite valorar la “reactividad” del lecho vascular pulmonar Las sustancias utilizadas son: óxido nítrico inhalado, prostaciclina IV o adenosina IV Se considera positiva cuando la PAPm disminuye 10 mmHg alcanzando un valor total inferior a 40 mmHg sin modificación o con incremento del gasto cardiaco La utilidad de esta prueba está bien establecida en la HAP idiopática siendo la respuesta positiva marcador de buen pronóstico Los pacientes respondedores son candidatos al tratamiento con antagonistas del calcio (Nifedipino, Diltiazem )
TRATAMIENTO
1- Recomendaciones generales 2- Fármacos no específicos: oxigenoterapia, diuréticos, digoxina, ACO y antagonistas del calcio 3- Fármacos específicos: a)Prostaglandinas b) Antagonistas de los receptores de la endotelina-1 (no selectivos y selectivos) c) Inhibidores de la fosfodiesterasa V 4- Cirugía
RECOMENDACIONES GENERALES
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Realizar las tareas físicas adecuadas a su grado de limitación debiendo evitarse las que produzcan síntomas graves como el síncope o presíncope
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Debe evitarse el embarazo (mortalidad materna entre 30-50% en el postparto inmediato) con medidas de contracepción seguras siendo de elección los métodos de barrera y los anticonceptivos orales sin estrógenos. En caso de embarazo se recomienda su interrupción en el primer trimestre
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En los vuelos comerciales de duración > 2 horas se aconseja el uso de oxigenoterapia
FÁRMACOS NO ESPECÍFICOS
1- Oxigenoterapia continua domiciliaria: en caso de insuficiencia respiratoria (pO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90%) 2- Diuréticos (espironolactona): disminuyen los signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca derecha 3- Digoxina: en caso de insuficiencia ventricular derecha o fibrilación auricular 4- Anticoagulantes orales: se recomienda en general en todos los casos excepto en la hipertensión portal con varices esofágicas ( mantener el INR 1.5 –2.5 ) 5- Antagonistas del calcio: la administración cronica a dosis altas prolonga la supervivencia de los pacientes que presentan una respuesta significativa a la prueba vasodilatadora aguda. Se utiliza el Nifedipino (120-240 mg diarios) y el Diltiazem (240-720 mg diarios). En caso de ineficacia a los 6 meses está indicado iniciar tratamiento específico
FÁRMACOS ESPECÍFICOS
1- PROSTACICLINAS: Epoprostenol: es el fármaco del que se dispone de mayor experiencia y que ha
demostrado más claramente su eficacia en pacientes con HAP en clase IV. Se administra en perfusión continua mediante una bomba conectada a un catéter central (VM: 3 min). Es de manejo complicado, coste elevado y pueden aparecer complicaciones graves (sepsis y fallo de la bomba con efecto vasoconstrictor potente y de instauración inmediata) Treprostinil: similar al anterior aunque con VM de 2-3 horas lo que permite la administración subcutánea. Las complicaciones derivan del dolor e inflamación en el punto de infusión que en ocasiones obliga a la retirada del fármaco. Actualmente hay ensayos para validar la admnistración inhalada y oral Iloprost: se administra por vía inhalada pero se requieren de 6 a 9 sesiones diarias por presentar una VM de 20-25 minutos. Problemas de incumplimiento. La administración IV carece aun de suficiente experiencia clínica
FÁRMACOS ESPECÍFICOS
2- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ENDOTELINA: Bosentán: es un antagonista dual de los receptores de la endotelina-1 y se administra vía oral. Provoca con frecuencia toxicidad hepática siendo reversible en el 8% de los pacientes (controles de perfil hepático mensuales). Interacciona con los anticonceptivos orales disminuyendo su eficacia y con la glibenclamida incrementándose el riesgo de toxicidad hepática. Sitaxsentán: antagonista selectivo del receptor A de la endotelina-1 del que se dispone de escasa experiencia (recientemente autorizado). También es hepatotóxico. Ambrisentán: similar al anterior aunque potencialmente menos hepatotóxico. Escasa experiencia.
FÁRMACOS ESPECÍFICOS
3- INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA- 5: Sildenafilo: actúa bloqueando esta enzima consiguiendo mejorar la actividad del óxido nítrico. Se administra vía oral con una dosis recomendada de 20 mg/8h. Interacciona con algunos antirretrovirales exigiendo ajuste de dosis. No se puede utilizar con nitratos por riesgo de hipotensión grave. Tadalafilo: es más potente que el anterior. Actualmente se está completando un ensayo clínico. 4- TERAPIA COMBINADA: podría indicarse en pacientes que con monoterapia no se consiguen beneficios. No existen protocolos establecidos y deben llevarse a cabo en unidades especializadas.
Dosificaci贸n y efectos secundarios
Epoprostenol
Inicio: 2 ng/Kg/min M: 20-40 ng/Kg/min
IV
Cefalea, dolor mandibular, diarrea ,exantema
Iloprost
M: 15-45 mg/24h
Inhalada
Treprostinil
Inicio: 2 ng/Kg/min M: 20-80 ng/Kg/min
Subcut谩nea
Bosent谩n
Inicio: 62,5 mg/12h M: 125 mg/12h
Oral
Hepatotoxicidad
Sildenafilo
Inicio: 20mg/8h M: 20-80mg/8h
Oral
Cefalea, disepsia No uso con nitratos
Tos irritativa Dolor e inflamaci贸n local
CIRUGÍA •
Trasplante pulmonar: indicado en pacientes seleccionados en clase funcional IV con fracaso del tratamiento específico excepto en la enfermedad venooclusiva pulmonar y en la hemangiomatosis capilar pulmonar que supone la primera opción terapeútica (tratamiento médico ineficaz). Si es posible se prefiere el bipulmonar con una supervivencia a los 5 años del 50%.
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Trasplante cardiopulmonar: indicado cuando existe afectación cardiaca grave que desaconseja el trasplante pulmonar aislado.
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Septostomía auricular: es un procedimiento de uso paliativo que se utiliza en pacientes en clase funcional IV como paso previo al trasplante.
SITUACIONES ESPECIALES
1- HAP asociada a enfermedad cardíaca izquierda: es la causa más frecuente de HP (3040% de los pacientes con cardiopatía izq). Puede ser reactiva ( reversible con fármacos vasodilatadores) o fija (consecuencia de la remodelación vascular). El tratamiento específico de la HP en estos pacientes no está indicado excepto en la valoración de la reversibilidad de la misma previo a la cirugía o al trasplante cardíacos. 2- HAP asociada a EPOC: el tratamiento específico queda reservado a un subgrupo de pacientes en los que el valor de la PAPm no guarda relación con el grado de severidad de la obstrucción de la vía aérea (sospecha de proceso intercurrente) 3- Neumopatías intersticiales: se tratan los casos de conectivopatías con fibrosis pulmonar 4- Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño: el tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea mejora sustancialmente la HP; en caso contrario, se debe considerar como proceso intercurrente.
SITUACIONES ESPECIALES
5- Hipertensión portopulmonar: son los pacientes con mayor mortalidad. No hay ensayos clínicos controlados. Se dispone de información procedente de series con pocos pacientes y seguimiento corto utilizando Bosentán (función hepática aceptable), Sildenafilo o Epoprostenol.
6- Cardiopatías congénitas: únicamente se ha realizado un ensayo clínico controlado con pocos pacientes (Sdr de Eisenmenger) y periodo de seguimiento corto utilizando Bosentán con buenos resultados. 7- HAP secundaria a enfermedad tromboembólica crónica: incidencia de 3.8% a los dos años. El tratamiento anticoagulante es imprescindible (INR 2.5-3.5). El tratamiento específico es la tromboendarterectomía pulmonar en los pacientes: - Clase funcional III-IV de la NYHA-OMS - Resistencias vasculares pulmonares aumentadas (> 300 din.s.cm5) - Trombos organizados accesibles quirúrgicamente (arterias principales, lobares o segmentarias) - Ausencia de enfermedades graves asociadas Los pacientes no tributarios de cirugía se tratan con fármacos específicos: bosentán, sildenafilo o prostaciclinas
SEGUIMIENTO CLÍNICO
Los objetivos son: a) Valorar la respuesta al tratamiento b) Prevenir complicaciones c) Detectar precozmente el empeoramiento clínico d) Modificar la pauta terapeútica en función de la evolución La primera revisión no debe sobrepasar los 3 meses desde el inicio del tratamiento y debe incluir la valoración de la clase funcional, la realización del TM6M y ecocardiograma (la funcionalidad del VD tiene valor pronóstico). El estudio hemodinámico no está recomendado de forma sistemática La periodicidad de las siguientes visitas depende del tipo de HP, la situación clínica del paciente, el tratamiento pautado y la respuesta a este
ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL: UNIDADES DE REFERENCIA EN HIPERTENSIÓN PULMONAR
• Existen unidades de referencia especializadas en esta enfermedad con personal experimentado y con los recursos necesarios para el manejo global del paciente • Se recomienda tras el diagnóstico de sospecha inicial remitir al paciente a estas unidades en un plazo no superior a un mes • El seguimiento tras el inicio del tratamiento debe ser conjunto y coordinado entre la unidad clínica local y la de referencia especializada • En caso de deterioro clínico significativo o complicaciones graves el paciente debe ser atendido en el centro de referencia en menos de 24h • Existen procedimientos que requieren un alto grado de especialización (cardiopatías congénitas, trasplante y tromboendarterectomía) para los que existen unidades subespecializadas con protocolos de derivación
Conclusiones • A pesar de tratarse de una enfermedad de difícil manejo y mal pronóstico en los últimos años han aparecido importantes avances terapeúticos que consiguen una mejora en la supervivencia y en la calidad de vida de algunos pacientes (especialmente en las formas primarias de la enfermedad) • Actualmente se están llevando a cabo varios ensayos clínicos a mayor escala de los que pronto tendremos resultados