Documento de Consenso “Hipertensión Portal”
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2005
Documento de Consenso “Hipertensión Portal” Coordinador: Jaume Bosch • • • • • •
Agustín Albillos Juan G. Abraldes Rafael Bañares José Luis Calleja Angels Escorsell Juan C García-Pagán
• • • • • •
Joan Genescà Alberto Monescillo Joaquín de la Peña Ramon Planas Luis Ruiz del Árbol Càndid Villanueva
* Auspiciado por la AEEH y por la RNIHG
Evaluación clínica: Cómo y cuándo Definiciones Se define hipertensión portal clínicamente significativa, con potencial para producir complicaciones.
• • • •
(GPVH) es al menos de 10 mmHg. La presencia de varices. Hemorragia por varices. Ascitis (GR: A).
Evaluación clínica: Cómo y cuándo Endoscopia de cribado. Recomendaciones •
Ante la sospecha clínica de cirrosis es recomendable realizar endoscopia de cribado para la detección de varices, especialmente en presencia de cualquiera de los siguientes signos: plaquetopenia (GR: B), esplenomegalia (GR: C) o signos de hipertensión portal en las pruebas de imagen (GR: C).
•
En pacientes con cirrosis descompensada siempre debe realizarse una endoscopia en el momento del diagnóstico (GR: C).
•
Las pruebas de imagen permiten valorar la existencia de signos de hipertensión portal y su topografía, pero no deben sustituir la realización de endoscopia cuando ésta está indicada según los criterios anteriores (GR: D).
Evaluación clínica: Cómo y cuándo Endoscopia Inicial • En la endoscopia deberá registrarse la presencia o ausencia de varices, el tamaño de las mismas y la presencia de signos rojos (GR: D). • Se definen como pequeñas las varices que se aplanan o colapsan cuando se examinan con el esófago distendido a plena insuflación. Se consideran varices grandes el resto (GR: D).
Evaluación clínica: Cómo y cuándo Endoscopia de cribado. Recomendaciones •
En pacientes sin varices esofágicas se recomienda repetir la endoscopia de cribado cada 2-3 años o ante la aparición de cualquier descompensación clínica o la aparición de signos de hipertensión portal si previamente no existían (plaquetopenia, esplenomegalia, signos sugestivos de hipertensión portal en las pruebas de imagen )
(GR: D). •
En pacientes con varices pequeñas se recomienda repetir la endoscopia de cribado en 1-2 años (GR: D), puesto que el riesgo de hemorragia en varices pequeñas entre dos endoscopias de cribado es bajo (<4%) (GR: A).
Historia natural y factores pronósticos Datos básicos • Alrededor de un cuarto de los pacientes cirróticos con varices presentarán una hemorragia durante el seguimiento (GR: A). • La mortalidad del episodio de hemorragia por varices es de alrededor del 20% en las 6 semanas del inicio del episodio. El 60% de los supervivientes presentará una recidiva hemorrágica en el primer año si no se aplican tratamientos preventivos. El 30- 40% de las recidivas ocurre en las primeras 6 semanas (GR: A). • La probabilidad de supervivencia al año se reduce aproximadamente al 50% tras el primer episodio hemorrágico (GR: B).
Historia natural y factores pronósticos Riesgo de hemorragia por varices • Los principales factores de riesgo de presentar la primera hemorragia por varices son: el tamaño de las varices, la presencia de signos rojos y el grado de insuficiencia hepática (GR: A).
• El tamaño de las varices es el mejor parámetro pronóstico, con un riesgo de hemorragia de alrededor del 10% a los 2 años en los pacientes con varices de pequeño tamaño y superior al 30% en los pacientes con varices de gran tamaño (GR: B).
Historia natural y factores pronósticos Varices gástricas • Las varices gástricas se dividen en esofagogástricas y gástricas aisladas (fundamentalmente fúndicas) según la clasificación de Sarin (GR: D). • La prevalencia de varices gástricas aisladas es muy baja en la cirrosis, pero aumenta considerablemente en la hipertensión portal prehepática (GR: B). • Aunque sangran menos frecuentemente que las esofágicas, la hemorragia por varices fúndicas suele ser más grave y asociarse a una mayor frecuencia de recidiva (GR: C).
Historia natural y factores pronósticos Gastropatía de la Hipertensión Portal • La gastropatía de la hipertensión portal se clasifica en leve (patrón en mosaico) y grave (manchas rojas). Estas lesiones no son totalmente específicas (Gr: C). • La gastropatía de la HP puede dar lugar a anemia crónica y menos frecuentemente a hemorragia aguda. La gravedad de estos episodios hemorrágicos es menor que el de la hemorragia por varices (GR: C).
Prevención de la primera hemorragia (Profilaxis primaria) Selección de pacientes • Varices grandes (GR: A). • Varices pequeñas con signos rojos (GR:D).
Prevención de la primera hemorragia Tratamiento farmacológico • El tratamiento farmacológico con betabloqueantes reduce en un 45% la incidencia de la 1ª hemorragia por varices (GR: A). • En la actualidad no existen datos suficientes para el uso de otras alternativas farmacológicas, incluyendo espironolactona y mononitrato de isosorbida (Gr:B).
Prevención de la primera hemorragia Ajuste de dosis de los β -bloqueantes (Gr D) • Las dosis de beta-bloqueantes deben ser cuidadosamente individualizadas. • Los beta-bloqueantes se administrarán a dosis suficiente para reducir a 55 pulsaciones por minuto la frecuencia cardiaca o hasta la aparición de efectos secundarios. • La dosis máxima aconsejada es de 320 mg/día de propranolol y 240 mg/día de nadolol.
Prevención de la primera hemorragia. Tratamiento con ligadura endoscópica • La ligadura endoscópica reduce la incidencia de 1ª hemorragia por varices grandes, sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes el tratamiento se asocia a hemorragias por ulceraciones (Gr: A). • El objetivo del tratamiento endoscópico es erradicar las varices y evitar su reaparición. No está definido ni el número ni la periodicidad de las sesiones del tratamiento endoscópico.
Prevención de la primera hemorragia Tratamiento endoscópico: Recomendaciones • Los datos actuales indican que la ligadura endocópica ofrece un beneficio marginal con respecto a los beta-bloqueantes en la profilaxis primaria. Sin embargo, dados el mayor número y gravedad de los efecto secundarios y al coste más elevado, se recomienda reservar la ligadura para aquellos pacientes con varices grandes y contraindicaciones o intolerancia a los betabloqueantes (GR: D).
Prevención de la recidiva hemorrágica Recomendaciones • Todos los pacientes que sobreviven a una hemorragia por varices deben recibir tratamiento preventivo, que debe iniciarse inmediatamente tras el control del episodio hemorrágico (GR: A). • Tanto el tratamiento farmacológico como la terapia endoscópica son eficaces. La eficacia de los beta-bloqueantes puede mejorar al combinarlos con mononitrato de isosorbida (GR: B). • La mayor eficacia y seguridad de la ligadura endoscópica ha desplazado a la escleroterapia como tratamiento endoscópico de elección.
Prevención de la recidiva hemorrágica Recomendaciones • La combinación de β-bloqueantes y mononitrato de isosorbide es al menos tan eficaz como la ligadura endoscópica (GR: A). • La eficacia de la ligadura endoscópica mejora al asociar β-bloqueantes (GR: A). • Tanto la combinación de β-bloqueantes y mononitrato de isosorbida como la de βbloqueantes y ligadura, son actualmente los tratamientos recomendados (GR: A).
Prevención de la recidiva hemorrágica Recomendaciones • En caso de fracaso del tratamiento de la profilaxis primaria con beta-bloqueantes o ligadura, es recomendable la asociación de ligadura y tratamiento farmacológico (GR: D). • Tanto en la profilaxis primaria como en la secundaria la terapia endoscópica y farmacológica deben mantenerse de por vida (Gr: B).
Prevención de la recidiva hemorrágica Recomendaciones • La Derivación Portosistémica Percutánea Intrahepática (TIPS) es el tratamiento de rescate de elección cuando fracasan las anteriores opciones (GR: C). En pacientes con buena función hepática el shunt espleno-renal distal tiene una eficacia similar al TIPS y puede considerarse si se dispone de un equipo quirúrgico con experiencia en esta intervención (GR: A). • La monitorización hemodinámica del tratamiento farmacológico permite identificar un subgrupo de pacientes con una respuesta óptima al tratamiento. El tratamiento óptimo para los no respondedores no está bien establecido (GR: A).
Tratamiento de la hemorragia aguda Diagnรณstico
โ ข La endoscopia estรก indicada en todo paciente con sospecha de hemorragia aguda por varices y debe realizarse dentro de las primeras 12 horas. En pacientes con hemorragia activa e inestabilidad hemodinรกmica debe realizarse lo antes posible (menos de 6 horas) (GR: B).
Tratamiento de la hemorragia aguda Manejo general • La reposición de la volemia debe ser cuidadosa, utilizando expansores plasmáticos para mantener la estabilidad hemodinámica. • La transfusión de concentrados de hematíes debe utilizarse para mantener el hematocrito alrededor del 24% o la hemoglobina de 8 g/dl (GR: B).
Tratamiento de la hemorragia aguda Manejo general • Todo paciente cirrótico con hemorragia digestiva debe recibir antibióticos de amplio espectro (GR: A), preferentemente por vía parenteral, especialmente en pacientes con insuficiencia hepática avanzada (GR: A), durante un mínimo de 5 días (GR: D).
Tratamiento de la hemorragia aguda Recomendaciones • El tratamiento estándar recomendado incluye la administración precoz de fármacos vasoactivos, incluso antes de realizar la endoscopia, (GR: A) y la aplicación de terapia endoscópica durante la endoscopia diagnóstica (GR: B). • En pacientes estables sin hemorragia activa en la endoscopia diagnóstica, el tratamiento endoscópico puede demorarse hasta que pueda llevarse a cabo en horario laboral normal por endoescopistas expertos (GR: D).
Tratamiento de la hemorragia aguda Fármacos vasoactivos • Los fármacos vasoactivos de primera elección son: 1) terlipresina (GR: A), y 2) somatostatina (GR: B). Ambos deben administrarse durante un periodo mínimo de 48 horas (GR: A), que puede extenderse hasta los 5 días para prevenir la recidiva hemorrágica precoz (GR: C). • Los análogos de somatostatina, como el octreótido, se han utilizado, si bien la evidencia sobre sus efectos hemodinámicos y clínicos es menos consistente.
Tratamiento de la hemorragia aguda Terapéutica endoscópica • La terapia endoscópica de elección es la ligadura con bandas (GR: A). La inyección de esclerosantes puede utilizarse si la ligadura con bandas no está disponible o no es técnicamente posible (GR: D).
Tratamiento de la hemorragia aguda TIPS en la hemorragia refractaria y/o recidiva precoz • En caso de fracaso del tratamiento endoscópico y farmacológico debe planificarse una terapia de rescate, que se individualizará según la gravedad de la recidiva y el grado de insuficiencia hepática . • El TIPS urgente es el tratamiento de rescate de elección en pacientes con recidiva grave (GR: C). • En los casos de recidiva leve o en los que el TIPS está contraindicado, puede intensificarse el tratamiento endoscópico y el farmacológico (GR: D). • El TIPS puede representar una buena alternativa como tratamiento inicial en pacientes con alto riesgo de fracaso (GR: B).
Tratamiento de la hemorragia aguda Taponamiento esofágico • El taponamiento esofágico con balón está indicado sólo en caso de hemorragia masiva, para estabilizar hemodinámicamente al paciente hasta aplicar un tratamiento definitivo (GR: B).
Tratamiento de la hemorragia aguda Hemorragia por varices fúndicas • En pacientes con varices fúndicas el tratamiento inicial consiste en la administración de fármacos vasoactivos (GR: D). • Si la endoscopia demuestra hemorragia activa, el tratamiento endoscópico de elección es la inyección con adhesivos tisulares y, en menor medida, la ligadura con bandas (GR: B). • En caso de fracaso no se debe demorar la indicación de TIPS (GR: C).