CASO CLÍNICO
Paciente sexo femenino 74 años derivada por médico de cabecera por presentar insuficiencia renal aguda y exantema eritemato-máculo-papular generalizado. Dra. Marina Martín Gallardo UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
22 Marzo 2013
ENFERMEDAD ACTUAL La paciente estuvo internada 10 días antes por infección dedo pie (Streptococus Agalactiae), con mala evolución y mala respuesta al tratamiento ATB que requirió amputación posterior. Durante esa internación recibió los siguientes esquemas ATB: ciprofloxacino-clindamicina. Vancomicina-piperacilinatazobactam. Metronidazol-ciprofloxacino. Función renal normal en ese ingreso. Se fue de alta y siguió con curaciones en consultorio externo de cirugía La paciente se reingresa porque el médico de cabecera constata mal estado general, rash cutáneo generalizado e insuficiencia renal.
ANTECEDENTES PERSONALES • DBT TIPO II de reciente diagnóstico mal controlada NPH 3 dosis / día. Retinopatía diabética. • Obesidad • Anemia • HTA • Colecistectomía con posterior eventración abdominal • Quiste de ovario operado
EXAMEN FÍSICO • • • • • • • • • • •
Alteración del sensorio. TA 95 /60 FC 94 T° 37.5 SAT 91%. Leve hipotensión y taquicardia ortostática. Signo del pliegue positivo. Piel pálida. Exantema eritemato-máculo-papular, pruriginoso generalizado de predominio miembros y dorso. MVC sin ruidos agregados. No disnea. R1 R2 en 4 focos, soplo sistólico 1/6 foco Ao. Abdomen blando, depresible, indoloro, RHA(+). Eventración centroabdominal. Leve edema en miembros inferiores.
LABORATORIO DE INGRESO • Hematíes 3.040000. VCM 83. HCM 23. Hb 7.6 Hto 25. Leuco 14000. Plaq 228.000. • Urea 159 Creatinina 5.8 • Glucemia 86 Ac úrico 7.1 • Na 140 K 4.15 Cl 107 • Hepatograma normal • Albúmina 3.2 Proteinas totales 6.4 • Sedimento de orina: proteinas ++. Aumento de la celularidad. Se observan algunos cilindros hialinos.
IMAGEN • Rx de Tórax: Cardiomegalia. Sin alteraciones parenquimatosas. • ECOGRAFÍA RENAL. Ambos riñones de forma y tamaño normal, relación senoparenquimatosa y corticomedular conservada. Moderada dilatación pielocalicial. Globo vesical. Se coloca sonda vesical (se extraen 1600 ml totales de orina).
EVOLUCIÓN Se interna, comienza con plan de hidratación teniendo en cuenta que la paciente presentaba leves signos clínicos de contracción del líquido extracelular en un intento de revertir el supuesto componente prerrenal de su cuadro urémico, con mejoría parcial de sus valores nitrogenados.
EVOLUCIÓN • Resolución lenta de lesiones dérmicas con descamación progresiva. • Desorientación con tendencia marcada al sueño, nauseosa e inapetente. • SIGNOS VITALES : TA 130 /70 mmHg FC 75x min FR 20 x min. • Crepitantes bibasales -- Saturación de O2 85%. • Edemas en miembros inferiores.
EVOLUCIÓN • Nueva RX TORAX : Redistribución de flujo, cardiomegalia, hilios congestivos. Se indica furosemida. • ECOCARDIOGRAMA: Hipertrofia concéntrica del VI con función sistólica conservada, dilatación leve AI, calcificación valvular Aórtica. Evoluciona con fiebre e hipoglucemia • CULTIVOS: Hemocultivos x 2: negativos. Urocultivo + Klebsiella pneumoniae multirresistente (sensible a imipenem y meropenem) se opta por este último con buena respuesta. Se diminuye la dosis de insulina NPH al 50% manteniendo glucemias estables al alta.
LABORATORIO CONTROL • Leucocitos 8000 granulocitos 63% linfocitos 26% monocitos 10% • Hematíes 2.900.000 VCM 89 Hb 8,7 HCM 27 Hto 26.4 PLAQ 264000 • Urea 82 Creatinina 2.19 Glucemia 172 • Na 139 K 4.6 Cl 109 Ca 8.8 • Hepatograma normal
EVOLUCIÓN IC NEFROLOGÍA Se indica alta y seguimiento por consultorio externo de nefrología. ALTA HOSPITALARIA: Dieta con un aporte de proteínas de 50 gr /día. Sonda vesical momentáneamente hasta considerar cateterismo intermitente si estuviera indicado. Plan de corticoterapia en descenso, y control de su diabetes con insulinoterapia. Seguimiento por nefrología, urología y medicina interna.
El fracaso renal agudo de esta mujer de 75 a単os fue interpretado como multicausal
CONCLUSIONES DEL CASO • Nefropatía diabética previa: la misma se presume a pesar de tener una función renal normal diez días antes (desconocemos si presentaba proteinuria en ese momento), dado que la paciente tiene una DBT2 con muy mal control, insulino-dependencia actual por fracaso secundario, asociado a la presencia de retinopatía proliferativa, y pie diabético complicado con infección. En ese contexto se asumió que la paciente era portadora de algún grado de nefropatía diabética. • IRA prerrenal: Indudablemente la paciente presentó al ingreso, una leve contracción del espacio extracelular, que respondió a la expansión con mejoría de los parámetros hemodinámicos, y la aparición de un globo vesical, posiblemente no manifestado hasta ese momento por falta de volumen.
CONCLUSIONES DEL CASO • Insuficiencia renal aguda obstructiva: La presencia de un globo vesical, con repercusión urodinámica a nivel de riñones, y dilatación pielocalicial moderada, fundamentan la hipótesis de un componente obstructivo significativo en la etiopatogenia del fracaso renal agudo. La misma se atribuyó a vejiga neurogénica por neuropatía autonómica diabética, para lo que se indicó un estudio urodinámico y eventual autocateterización intermitente. • NTA: Inicialmente se consideró la posibilidad de necrosis tubular aguda por toxicidad de alguno de los antibacterianos utilizados y el cuadro infeccioso agregado. Posteriormente, la méjoría relativamente rápida de la función renal en el término de pocos días, fue descartada esta posibilidad.
CONCLUSIONES DEL CASO • Nefritis Intersticial Aguda: Finalmente se consideró que la paciente podría haber presentado una nefritis intersticial como consecuencia de alguna de las drogas antibacterianas utilizadas. Este diagnóstico es atractivo para explicar un rash cutáneo generalizado e insuficiencia renal de instalación rápida en un contexto apropiado como presentaba esta paciente. Lamentablemente no se pudo establecer si existía o no eosinofilia periférica así como eosinofiluria que de haber estado presentes podrían haber sostenido con más elementos esta hipótesis diagnóstica.