I SESIÓN CLÍNICA GENERAL 2013 ÁGS Este de Málaga-Axarquía “Varon de 78 años que presenta dolor abdominal” Dra. Maria del Mar Muñoz Ruiz UGC Diagnóstico de Área Dra. Sonsoles Fernández Sepúlveda UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquia Área de Géstión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
Caso clínico
Varón de 78 años, remitido a CE de M. Interna a finales de 2010 por debilidad muscular. A. PERSONALES:
Exfumador. No bebedor HTA Hiperuricemia Hipercolesterolemia En tratamiento con ameride, doxazosina, alopurinol y simvastatina. IQ: angiomixoma lumbar en 1998.
Caso clínico
Remitido a final de 2010, por su médico de familia, por cuadro de 3 semanas de evolución consistente en:
Debilidad en cintura escapular y pelviana , astenia y edema de carpos, no anorexia, discreta pérdida ponderal, no fiebre ni sudoración.
Aporta analítica: Hemograma normal Bioquímica normal PCR: 47,7. VSG: 58 mm. ASLO, FR, ANA : negativos Rx de tórax: sin alteraciones, salvo artrosis.
Caso clínico
Exploración: CyC:
normal, salvo lesiones cutáneas hiperpigmentadas e hiperqueratósicas No adenopatias ACP: normal Abdomen: normal SNC: debilidad en cintura escapular y pélvica, sin clara perdida de fuerza, ROT normales, RCP flexor bilateral, resto normal. Edemas en ambos carpos sin calor local.
Caso clínico
Había iniciado 15 días antes prednisona 30mg/d Se completo estudio analítico, Rx tórax y Eco abdominal normales Juicio clínico:
Polimialgia reumática
Al mes se redujo a 20mg/día por mejoría clínica y analítica Dosis decrecientes de corticoides con controles cada 2m, hasta suspender al año
Caso clínico
En Enero de 2012, tumoración axilar derecha con calor local Su médico solicita:
Mamografía y Eco axilar
Se remitió a Urgencias donde se diagnosticó de hidradenitis complicada, inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico mejorando sin desaparecer. Se remitió a CE Cirugía y se realizó PAAF: Cultivo: negativo Citología: compatible con hidradenitis aguda supurativa
MamografĂa y Ecografia axilar 25.01.2012
Caso clĂnico
Caso clínico
Marzo 2012 ingreso en cirugía por cuadro de abdomen agudo
Aún estaba en tratamiento con 5mg/día de prednisona Dolor abdominal de un mes de evolución con pérdida de unos 10kg, que en las horas previas se ha hecho más intenso. No fiebre. Analítica al ingreso:
Leucocitos 10190 (N 8.850, L 730), Hb 12,8, plaquetas 483.000 Coagulación normal Cr 1,22, amilasa 55, Br 0.60, Na 129, K 5,2 Orina: leucocitos 500, Nitritos -, eritrocitos 25.
Caso clínico TC
abdomen y angioTC Se descartó isquemia o perforación Mejoró con tratamiento conservador Se remitió a CE de Digestivo para completar estudio
Evento17.03.2012. Abdomen agudo. TAC Abdominal sc
Evento17.03.2012. Abdomen agudo. TAC Abdominal sc
TAC Abdominal sin contraste Se descarta neumoperitoneo. Líquido ascítico en raíz del meso, entre asas y en Douglas. Distensión moderada de asas de delgado. Aumento de atenuación del meso y engrosamiento irregular del omento. Dudoso defecto de repleción en AMS.
AngioTAC Abdominal No se evidencian defectos de repleci贸n en vasos mesent茅ricos
Isquemia mesentĂŠrica
Perforaci贸n duodenal
Caso clínico
Abril 2012, revisión en CE M. Interna: Refiere
ingreso de cirugía Sigue con molestias y distensión abdominal Presenta lesión axilar derecha fistulizada y adenopatía cervical derecha de 2,5 cm dura
Se toma muestra axilar para micobacterias (muestra inadecuada) • Flora epitelial
Se solicita TC tórax y abdomen para descartar TBC o linfoma
Evento19.04.12 A nivel cervical: ď Ź
Adenopatia laterocervical derecha con centro hipodenso.
A nivel axilar: PequeĂąas colecciones, algunas fistulizadas, y mĂşltiples adenopatias en axila derecha.
A nivel abdominal
Líquido ascítico loculado (> 25 HU)
A nivel abdominal
Infiltración de partes blandas del meso y el engrosamiento irregular del omento (apariencia “sucia”)
A nivel abdominal ď Ź
AfectaciĂłn peritoneal con realce y engrosamiento, predominantemente lineal.
Caso clínico
Se realiza punción de adenopatía cervical derecha: Auramina
negativa Lowestein positivo Micobacterium tuberculosis
Diagnóstico TBC
peritoneal y ganglionar
Evolución Mayo 2012: Se inició tratamiento con R+H+Z+E hasta la llegada del antibiograma y se continuo con R+H+Z hasta completar 2 meses Actualmente en tratamiento con R+H
Evolución Inicialmente ligera elevación de FA y GGT que no preciso supresión de tratamiento Buenos controles clínicos y analíticos, pendiente de completar tratamiento Al mes y medio de tratamiento se solicitó TC de control
02.07.12. Control después del tratamiento
Significativa mejora axilar derecha. A nivel abdominal: Desaparición del liquido ascítico, marcada mejoría de las alteraciones del meso, peritoneales y omentales.
TBC PERITONEAL
La TBC produce 3 millones de muertes al año en el mundo En los últimas décadas, incremento de casos de TBC extrapulmonar por:
Aumento de pacientes con inmunodeficiencias Movimientos migratorios
TBC abdominal: 6ª causa de forma extrapulmonar tras:
Linfática, genitourinaria, osteoarticular, miliar y meníngea
TBC PERITONEAL
TBC abdominal incluye afectación: Gastrointestinal Peritoneo Nódulos
linfáticos Órganos sólidos
TBC peritoneal Enfermedad
infradiagnosticada En España supone un 1,2% del total de los diagnósticos de TBC
TBC PERITONEAL
Factores de riesgo de TBC peritoneal:
VIH Cirrosis hepática Diálisis peritoneal Alcoholismo Diabetes Insuficiencia renal terminal Cirugía abdominal complicada Anti-NF y otras terapias biológicas Corticoides
TBC PERITONEAL
Origen Por
reactivación de foco latente tuberculoso peritoneal, establecido por diseminación hematógena desde un foco 1º Diseminación hematógena desde TBC pulmonar o miliar activa Vía trasmural desde el intestino delgado infectado Por contigüidad desde órganos abdominales o pélvicos
TBC PERITONEAL El peritoneo visceral y parietal se engrosa por tubérculos Se desarrolla una ascitis 2ª a exudación de un líquido rico en proteínas desde los tubérculos > 90% de pacientes tienen ascitis en el momento de presentación
TBC PERITONEAL
Clínica Inespecífica 70%
clínica insidiosa >4m antes del diagnóstico, por: Presentación lenta e inespecífica Falta de sospecha clínica
Síntomas
más frecuentes:
93% ascitis 73% dolor abdominal 58% fiebre
TBC PERITONEAL
Sospechar en paciente con dolor abdominal de larga evolución, fiebre y pérdida de peso Laboratorio
Anemia normocítica normocrómica en la mayoría Leucocitos normales Elevación de la VSG y PCR
Rx Tórax
33% evidencia de TBC previa
TBC PERITONEAL
Diagnóstico
Gold standard: cultivo positivo para micobacterias de liquido ascítico o de biopsia peritoneal Liquido peritoneal
Exudado linfocitico (150-4000 leucocios/mm3) Proteinas >3g/dl Gradiente Alb S/Alb P ≤1,1 gr/dl Tinción de auramina , baja sensibilidad Cultivo positivo <20% ADA: elevada S y E en valores >39 UI/ml • La sensibilidad disminuye en pacientes con cirrosis
TBC PERITONEAL
Líquido peritoneal PCR
, su utilidad no ha sido establecida Interferón gamma: uso no establecido
Diagnostico de elección laparoscopia con biopsia Sospecha
por visualización directa Confirmación microbiológia e histológica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Carcinomatosis peritoneal Carcinoma de ovario Procesos que cursen con adenopatias y/o ascitis
Linfomas,
Enfermedad hepáticas Cirrosis,
sarcomas, carcinoma de páncreas
EPI
hepatopatia crónica, hepatocarcinoma
TRATAMIENTO
Esta indicado el tratamiento empírico ante una clara sospecha, en espera de resultados No hay evidencia de que las distintas formas de TBC abdominal requieran tratamiento más prolongado SEPAR recomienda: 2 meses con 4 fármacos de primera línea (RHZE), en nuestro medio se pueden usar 3, conociendo el antibiograma Continuar 4 meses más RH Duración 6m
MORTALIDAD
Entre 8-50%, asociada a: Edad
avanzada Demora en el inicio del tratamiento Presencia de cirrosis hepática
Tasa de curación con tratamiento clásico >75%
RADIOLOGIA: TBC PERITONEAL El peritoneo junto con la región ileocecal son la localización más habitual de la TBC abdominal. Clínica insidiosa: Dolor abdominal de semanas de evolución, fiebre, ascistis y pérdida de peso. Patrones radiológicos de afectación peritoneal: Tipo húmedo,Tipo fibrótico,Tipo seco
PATRONES RADIOLÓGICOS DE AFECTACIÓN PERITONEAL Tipo húmedo (90%) con abundante líquido ascítico. Tipo fibrótico (7%) poco volumen de ascitis, asas y meso engrosados, masas omentales. Tipo seco (3%) densas adherencias y reacción fibrótica peritoneal (aspecto estrellado con engrosamiento y rigidez) y nódulos caseosos.
Identificar el espectro de hallazgos sospechosos de TBC peritoneal
Ascitis exudativa en el 97% de casos Por aumento de las proteinas y células la atenuación del líquido intraperitoneal puede oscilar entre 25 y 45 HU. Ascitis quilosa (rara) + gánglios con centro necrótico, considerado patognomónico de TBC.
Engrosamiento liso y realce con contraste del peritoneo parietal es típico de TBC Engrosamiento nodular del peritoneo parietal es más sugestivo de carcinomatosis y linfomatosis
Infiltración de partes blandas del mesenterio con pequeños nódulos, con igual frecuencia en TBC y carcinomatosis
Infiltración regular/irregular del omento con apariencia “sucia” es más frecuente en TBC Nódulos y “torta/masa omental” son más frecuentes en la carcinomatosis
Reconocer el espectro de hallazgos de la TBC peritoneal es m谩s importante que clasificarlos dentro de los patrones descritos, que no tienen valor diagn贸stico ni pron贸stico.
Diagnóstico diferencial ante estos hallazgos radiológicos en paciente con clínica insidiosa Carcinomatosis peritoneal Linfoma Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal Peritonitis no tuberculosa
Carcinomatosis peritoneal papilar en el contexto de pancreatitis aguda
Carcinomatosis peritoneal en cรกncer de colon
Pseudomixoma peritoneal
Linfoma
CONCLUSION
La TBC peritoneal es una forma infrecuente de TBC
Puede desarrollarse sin evidencia de foco TBC concomitante
Ocurre en la mayoría de casos por reactivación de TBC latente Clínica muy inespecífica, debe sospecharse por los factores de riesgo El diagnostico suele demorarse >4m en >70% de casos Debe de sospecharse en pacientes con ascitis linfocitaria con proteinas >3g/dl y Gradiente Alb s/alb p ≤1,1g/dl El gold standard de tratamiento es el cultivo de micobacterias de liquido ascitico o biopsia peritoneal El pronóstico es variable dependiendo de
Situación basal Comorbilidades Rapidez en el diagnóstico
MUCHAS GRACIAS
BIBLIOGRAFIA
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